Содержание
В эпоху, когда треть населения планеты страдает от избыточного веса, а медицинские прогнозы рисуют апокалиптические картины «эпидемии ожирения», человечество ищет радикальные решения. Одним из них стала бариатрическая хирургия — область медицины, балансирующая на грани между спасением жизней и этическими дилеммами современного общества потребления.
Сущность бариатрической хирургии и её физиологические основы
Бариатрическая хирургия объединяет хирургические методики, направленные на радикальное изменение анатомии пищеварительного тракта для достижения стойкого снижения массы тела у пациентов с морбидным ожирением. Термин происходит от греческих корней βάρος (тяжесть) и ἰατρεία (лечение), что дословно означает «лечение тяжести». В современной медицинской практике всё чаще используется термин «метаболическая хирургия», подчёркивающий влияние операций не только на массу тела, но и на обменные процессы организма.
Механизмы действия бариатрических вмешательств базируются на двух фундаментальных принципах. Первый — рестрикция — заключается в механическом ограничении объёма потребляемой пищи путём уменьшения размеров желудка. Пациенты испытывают чувство насыщения после употребления минимальных порций еды, что кардинально меняет их пищевое поведение. Второй принцип — мальабсорбция — предполагает снижение всасывания питательных веществ за счёт выключения из пищеварения определённых участков тонкого кишечника.
Однако современные исследования демонстрируют, что эффективность бариатрических операций не ограничивается простым механическим воздействием. Хирургическое вмешательство запускает сложный каскад гормональных изменений. Резекция фундального отдела желудка приводит к драматическому снижению продукции грелина — «гормона голода», что существенно уменьшает аппетит. Одновременно изменяется секреция инкретинов — глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и пептида YY, усиливающих чувство насыщения и улучшающих гликемический контроль. Эти эффекты проявляются задолго до значимого снижения веса, что позволяет рассматривать бариатрические операции как метаболические вмешательства.
Дополнительным механизмом является изменение микробиоты кишечника. После операции происходит перестройка бактериального состава, способствующая нормализации метаболизма и снижению хронического воспаления, характерного для ожирения.
Исторический экскурс
История бариатрической хирургии — это путь от эмпирических наблюдений к научно обоснованным методикам.
Предпосылки возникновения направления относятся к середине XX века. В 1950-х годах хирурги заметили парадоксальный эффект: пациенты, перенёсшие обширные резекции кишечника по поводу опухолей или травм, демонстрировали значительное снижение веса. Эти наблюдения натолкнули на мысль о возможности целенаправленного создания подобных состояний для лечения ожирения.
Пионером направления стал шведский хирург Виктор Хенриксон, который в 1952 году впервые описал концепцию преднамеренного формирования синдрома короткой кишки. Его идеи были революционными для того времени, когда ожирение ещё не рассматривалось как серьёзная медицинская проблема. Первые операции тонкокишечного шунтирования выполнялись в 1950-х годах и представляли собой достаточно грубые вмешательства с высокой частотой осложнений.
Настоящий прорыв произошёл в 1966 году, когда американские хирурги Эдвард Мейсон и Чикко Итто разработали методику желудочного шунтирования. Их операция стала прототипом современного гастрошунтирования по Ру — золотого стандарта бариатрической хирургии на протяжении нескольких десятилетий. В отличие от кишечных операций, желудочное шунтирование демонстрировало лучший профиль безопасности при сохранении высокой эффективности.
1970-е и 1980-е годы ознаменовались поиском новых подходов. В 1970 году была предложена концепция продольной резекции желудка — предшественница современной рукавной гастропластики. В 1978 году появилась методика бандажирования желудка, предполагавшая обратимое вмешательство без резекции органов. Эти годы характеризовались высокой частотой экспериментов, многие из которых оказались тупиковыми, но каждая неудача приближала хирургов к пониманию оптимальных принципов воздействия на пищеварительную систему.
Революция в бариатрической хирургии произошла в 1990-х годах с внедрением лапароскопических технологий. Первая лапароскопическая операция регулируемого бандажирования желудка была выполнена в 1993 году бельгийским хирургом Гаем-Бернаром Кадьером. Годом позже Алан Виттгров и Уэсли Кларк провели первое лапароскопическое гастрошунтирование. Минимально инвазивный доступ кардинально изменил восприятие бариатрической хирургии как пациентами, так и медицинским сообществом. Снижение травматичности операций привело к уменьшению осложнений, сокращению сроков госпитализации и быстрому восстановлению пациентов.
Современный этап развития начался в 2000-х годах. В 1997 году Мишель Гагнер предложил выполнять продольную резекцию желудка как первый этап билиопанкреатического шунтирования у пациентов со сверхожирением. Неожиданно оказалось, что многие пациенты достигают удовлетворительного снижения веса уже после первого этапа, что привело к признанию рукавной гастропластики как самостоятельной операции. В 2000 году была выполнена первая лапароскопическая рукавная гастропластика, которая к настоящему времени стала самой распространённой бариатрической операцией в мире.
Современный арсенал бариатрических вмешательств
Современная бариатрическая хирургия располагает широким спектром операций, каждая из которых имеет свои показания, преимущества и ограничения. Выбор методики определяется индивидуальными особенностями пациента, степенью ожирения, наличием сопутствующих заболеваний и опытом хирургической команды.
Рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy) занимает лидирующие позиции в мировой практике, составляя около 60% всех бариатрических вмешательств. Операция предполагает удаление 75-80% желудка по большой кривизне с формированием узкой трубки объёмом 80-120 мл. Преимуществами методики являются относительная техническая простота, сохранение естественного пассажа пищи, отсутствие необходимости в имплантации инородных тел и низкий риск дефицита питательных веществ. Пациенты теряют 60-70% избыточной массы тела в течение первых двух лет. Однако операция необратима, и у части пациентов возможно расширение желудочной трубки с повторным набором веса.
Гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass) считается «золотым стандартом» метаболической хирургии. Операция включает создание малого желудочного резервуара объёмом 15-30 мл и формирование обходного анастомоза с тощей кишкой. Методика сочетает рестриктивный и умеренный мальабсорбтивный компоненты, обеспечивая потерю 70-80% избыточного веса. Особенно эффективна операция при сахарном диабете 2 типа — ремиссия достигается в 80-85% случаев. К недостаткам относятся техническая сложность, риск развития демпинг-синдрома и необходимость пожизненного приёма витаминов.
Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением (BPD/DS) представляет собой наиболее сложное и эффективное вмешательство. Операция включает рукавную резекцию желудка и реконструкцию тонкой кишки с созданием короткой общей петли для всасывания питательных веществ. Методика обеспечивает максимальную потерю веса — до 85-90% избыточной массы — и наиболее эффективна при сверхожирении (ИМТ >50 кг/м²). Однако высокий риск нутритивных дефицитов требует тщательного пожизненного мониторинга и заместительной терапии.
Мини-гастрошунтирование (OAGB — one anastomosis gastric bypass) — относительно новая методика, набирающая популярность благодаря технической простоте при сохранении высокой эффективности. Операция предполагает создание длинного желудочного резервуара и единственного анастомоза с петлёй тонкой кишки на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца. Потеря избыточного веса сопоставима с классическим гастрошунтированием, но операция занимает меньше времени и сопровождается меньшим числом осложнений.
SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy) представляет модификацию классического дуоденального переключения. Ключевым отличием является формирование единственного дуодено-илеального анастомоза вместо двух, что упрощает технику операции. Сохранение привратника снижает риск демпинг-синдрома. Методика демонстрирует отличные результаты при диабете и дислипидемии.
Регулируемое желудочное бандажирование, некогда популярная операция, в настоящее время выполняется редко из-за высокой частоты повторных вмешательств и умеренной эффективности. Методика предполагает наложение силиконового кольца на верхнюю часть желудка с возможностью регулировки степени сужения. Несмотря на обратимость и минимальную травматичность, долгосрочные результаты уступают другим операциям.
Эндоскопические методики представляют новое направление в бариатрии. Внутрижелудочные баллоны, эндоскопическая рукавная гастропластика, различные сшивающие устройства позволяют достичь умеренного снижения веса без хирургического вмешательства. Эти методы рассматриваются как промежуточный этап между консервативной терапией и хирургией.
Эпидемиология и современное состояние проблемы
Анализ эпидемиологических данных демонстрирует экспоненциальный рост числа бариатрических операций во всём мире. По данным Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), в 2021 году было выполнено более 311 тысяч операций, что на 30% больше, чем в 2016 году. Лидерами по абсолютному числу вмешательств остаются США (более 250 тысяч операций ежегодно), Бразилия и Мексика. В Европе наибольшее число операций выполняется во Франции, Германии и Италии.
Российская статистика демонстрирует противоречивые тенденции.
С одной стороны, отмечается значительный рост числа операций — с 3289 в 2013 году до 8955 в 2023 году, что составляет увеличение на 172%. С другой стороны, эти цифры катастрофически малы относительно потребности. При распространённости морбидного ожирения около 3% населения (более 4 миллионов человек) и показаниях к операции примерно у 10% из них, ежегодная потребность составляет не менее 400 тысяч вмешательств. Таким образом, реальная доступность бариатрической помощи в России не превышает 2-3% от необходимого уровня.
Структура выполняемых операций в России отличается от мировых трендов. Если глобально доминирует рукавная гастропластика (57%), то в России на первом месте различные виды резекций желудка (57%), на втором — мини-гастрошунтирование (34%). Классическое гастрошунтирование по Ру выполняется лишь в 5% случаев, что связано с технической сложностью операции и недостаточной подготовкой хирургов. Практически не выполняются сложные мальабсорбтивные операции типа билиопанкреатического шунтирования.
Анализ безопасности демонстрирует впечатляющие результаты. Согласно данным крупных регистров, 30-дневная летальность после бариатрических операций составляет 0,02-0,08%, что ниже, чем при плановой холецистэктомии (0,1-0,2%) или аппендэктомии (0,05-0,1%). Частота серьёзных осложнений не превышает 4%, при этом большинство из них успешно разрешается консервативно или минимально инвазивными методами. Для сравнения, годовая летальность при морбидном ожирении без лечения достигает 1-2%, что делает риск операции оправданным.
Интересны данные о влиянии пандемии COVID-19 на бариатрическую хирургию. В 2020 году отмечалось снижение числа операций на 30-40% из-за перепрофилирования стационаров и ограничения плановой помощи. Однако уже в 2021 году произошёл компенсаторный рост, превысивший допандемийные показатели. Более того, появились данные о протективном эффекте бариатрических операций — пациенты, перенёсшие вмешательство, имели меньший риск тяжёлого течения COVID-19 и летальных исходов.
Клиническая эффективность: между мифами и реальностью
Оценка эффективности бариатрических операций требует комплексного подхода, учитывающего не только динамику веса, но и влияние на сопутствующие заболевания, качество жизни и отдалённые исходы.
Наиболее убедительные данные получены в рамках Шведского исследования хирургического лечения ожирения (Swedish Obese Subjects Study, SOS) — проспективного контролируемого исследования, включившего более 4000 пациентов с периодом наблюдения свыше 20 лет. Результаты демонстрируют устойчивое снижение веса на 20-30% от исходного через 20 лет после операции, в то время как в контрольной группе отмечался дальнейший набор веса. Более важным открытием стало снижение общей смертности на 30% и сердечно-сосудистой смертности на 50% в группе хирургического лечения.
Метаболические эффекты бариатрических операций превосходят все ожидания. Систематический обзор 136 исследований с участием 22 094 пациентов показал полную ремиссию сахарного диабета 2 типа у 77% больных и улучшение у 86%. При этом нормализация гликемии часто происходит в первые дни после операции, задолго до значимого снижения веса, что подтверждает инкретиновую теорию действия. Артериальная гипертензия разрешается у 61% пациентов, дислипидемия — у 70%, синдром обструктивного апноэ сна — у 85%.
Влияние на онкологическую заболеваемость оказалось неожиданным бонусом. Крупное когортное исследование, включившее более 22 000 пациентов после бариатрических операций, выявило снижение общей онкологической заболеваемости на 33%. Наиболее выраженный эффект отмечен для гормонозависимых опухолей — рака эндометрия (снижение риска на 50%), молочной железы (на 40%) и колоректального рака (на 30%). Механизмы противоопухолевого эффекта связывают со снижением хронического воспаления, нормализацией уровня половых гормонов и инсулина.
Качество жизни пациентов улучшается по всем доменам — физическому, психологическому, социальному. Исследования с использованием валидированных опросников (SF-36, BAROS) демонстрируют значимое улучшение показателей уже через 6 месяцев после операции с дальнейшим нарастанием эффекта. Пациенты отмечают повышение работоспособности, улучшение сексуальной функции, снижение социальной стигматизации. Частота депрессивных расстройств снижается с 50% до операции до 15% через 2 года.
Однако картина не столь радужна, как может показаться. Проблема повторного набора веса актуальна для 20-30% пациентов. Через 5-10 лет после операции часть больных набирает 15-25% от максимально потерянного веса. Предикторами неудачи являются исходный суперморбидный вес (ИМТ >50 кг/м²), наличие психических расстройств, низкая приверженность рекомендациям. Разработаны критерии неэффективности операции — потеря менее 50% избыточного веса или ИМТ >35 кг/м² через 2 года.
Нутритивные дефициты представляют отдельную проблему. После мальабсорбтивных операций практически у всех пациентов развивается дефицит жирорастворимых витаминов, железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Без адекватной заместительной терапии возможны серьёзные осложнения — анемия, остеопороз, периферическая нейропатия, энцефалопатия Вернике. Даже после рестриктивных операций у 30% пациентов выявляется дефицит витаминов группы В и железа из-за снижения потребления пищи и изменения пищевых предпочтений.
Показания и противопоказания
Критерии отбора пациентов для бариатрической хирургии постоянно эволюционируют, отражая накопление научных данных и изменение парадигмы лечения ожирения.
Классические показания, сформулированные NIH в 1991 году и до сих пор являющиеся основой большинства рекомендаций, включают: ИМТ ≥40 кг/м² независимо от наличия сопутствующих заболеваний или ИМТ ≥35 кг/м² при наличии серьёзных осложнений ожирения (диабет, гипертония, апноэ сна, артропатии). Обязательным условием является документированная неэффективность консервативной терапии в течение не менее 6-12 месяцев.
Современные тенденции направлены на расширение показаний. Накопленные данные о метаболических эффектах операций привели к появлению концепции «метаболической хирургии» для пациентов с ИМТ 30-35 кг/м² и плохо контролируемым диабетом. В 2016 году 45 международных диабетологических организаций официально включили бариатрическую хирургию в алгоритм лечения диабета 2 типа. Азиатские рекомендации, учитывающие особенности конституции и более высокий метаболический риск при меньшем ИМТ, снижают пороговые значения на 2,5 кг/м².
Педиатрическая бариатрия — новое и противоречивое направление. С 2019 года Американская академия педиатрии рекомендует рассматривать возможность операции у подростков с ИМТ ≥40 кг/м² или ≥35 кг/м² с серьёзными осложнениями. Обязательными условиями являются завершение полового созревания (костный возраст ≥13 лет у девочек и ≥15 лет у мальчиков), психологическая зрелость, поддержка семьи. Результаты первых исследований обнадёживают — подростки демонстрируют лучшие результаты снижения веса и более высокую частоту ремиссии диабета по сравнению со взрослыми.
Противопоказания разделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: текущие психические заболевания (психозы, тяжёлая депрессия с суицидальными намерениями), злоупотребление психоактивными веществами, неспособность понимать суть операции и следовать рекомендациям, декомпенсированные заболевания жизненно важных органов. Онкологические заболевания более не считаются абсолютным противопоказанием — при достижении ремиссии и благоприятном прогнозе операция возможна.
Относительные противопоказания включают тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы (требуется предоперационная оптимизация), цирроз печени класса В по Чайлд-Пью (возможна операция после улучшения функции печени), активную инфекцию H. pylori (необходима эрадикация), планируемую беременность в ближайший год. Возраст старше 65 лет рассматривается индивидуально — при хорошем функциональном статусе и ожидаемой продолжительности жизни более 5 лет операция оправдана.
Этические аспекты и социальные вызовы
Экспоненциальный рост числа бариатрических операций порождает серьёзные этические и социальные вопросы, выходящие далеко за рамки чисто медицинских аспектов.
Коммерциализация бариатрической хирургии вызывает обоснованную тревогу профессионального сообщества. В условиях недостаточного государственного финансирования (квоты получают менее 3% нуждающихся) формируется обширный коммерческий сектор. Стоимость операций в частных клиниках достигает 400-500 тысяч рублей, что делает их недоступными для большинства пациентов. Парадоксально, но наиболее социально уязвимые группы населения с низким доходом имеют максимальную распространённость ожирения и минимальный доступ к хирургическому лечению.
Агрессивный маркетинг некоторых клиник, позиционирующих бариатрическую хирургию как «лёгкое решение проблемы веса», противоречит основным принципам медицинской этики. Пациентам обещают быстрое похудение без изменения образа жизни, умалчивая о необходимости пожизненного наблюдения, риске осложнений и возможности повторного набора веса. Социальные сети изобилуют историями «чудесного преображения», создавая нереалистичные ожидания. При этом случаи неудач, осложнений и психологических проблем остаются за кадром.
Проблема «бариатрического туризма» приобретает глобальный масштаб. Пациенты из развитых стран едут на операции в Турцию, Мексику, Индию, где стоимость вмешательства в 5-10 раз ниже. Однако экономия часто оборачивается трагедией — отсутствие предоперационного обследования, языковой барьер, невозможность получить помощь при осложнениях после возвращения домой. По данным Британской ассоциации бариатрических хирургов, до 30% пациентов после операций за рубежом нуждаются в повторных вмешательствах.
Стигматизация ожирения парадоксальным образом усиливается с ростом доступности хирургического лечения. Формируется опасный стереотип: «Если человек остаётся толстым, значит, он просто не хочет сделать операцию». Это игнорирует медицинские противопоказания, финансовые ограничения, обоснованные страхи пациентов. Дискриминация по весу (weight bias) проникает даже в медицинское сообщество — исследования показывают, что врачи хуже относятся к пациентам с ожирением, считая их ленивыми и безвольными.
Психологические последствия быстрой потери веса недооцениваются как пациентами, так и врачами. Синдром «фантомного жира» — ощущение себя толстым при нормальном весе — встречается у 70% прооперированных. Избыток кожи после похудения становится новым источником комплексов, требуя дорогостоящих пластических операций. Изменение социального статуса, распад привычных отношений, необходимость формирования новой идентичности — всё это создаёт благоприятную почву для психологических расстройств. Частота разводов в первые 2 года после операции увеличивается на 40%.
Мультидисциплинарный подход как золотой стандарт
Современная концепция лечения морбидного ожирения базируется на понимании его как хронического, мультифакторного заболевания, требующего комплексного подхода и пожизненного наблюдения.
Идеальная модель бариатрического центра предполагает тесное взаимодействие специалистов различного профиля. Ядром команды являются бариатрический хирург, эндокринолог, диетолог, психолог/психиатр, координатор программы. В расширенный состав входят анестезиолог с опытом работы с пациентами с морбидным ожирением, гастроэнтеролог, кардиолог, пульмонолог, специалист по лечебной физкультуре, пластический хирург.
Предоперационная подготовка занимает от 3 до 12 месяцев и включает несколько ключевых компонентов. Медицинская оценка предполагает выявление и компенсацию сопутствующих заболеваний, оптимизацию нутритивного статуса, эрадикацию H. pylori. Психологическая подготовка направлена на выявление противопоказаний (активные психические расстройства, расстройства пищевого поведения), формирование реалистичных ожиданий, обучение копинг-стратегиям. Образовательная программа включает подробное информирование о типах операций, возможных осложнениях, необходимости изменения образа жизни.
Диетологическое сопровождение начинается задолго до операции. Пациенты обучаются принципам рационального питания, ведению пищевого дневника, распознаванию сигналов голода и насыщения. Предоперационное снижение веса на 5-10% уменьшает размеры печени, облегчая техническое выполнение операции и снижая риск осложнений. После операции диетолог разрабатывает индивидуальный протокол питания с постепенным расширением рациона, подбирает схему витаминно-минеральной поддержки.
Послеоперационное наблюдение — критически важный компонент успеха. Стандартный протокол включает визиты через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев в первый год, затем каждые 6 месяцев. При каждом визите оценивается динамика веса, нутритивный статус (включая лабораторные показатели), психологическое состояние, приверженность рекомендациям. По показаниям проводится коррекция сопутствующей терапии, дополнительные консультации специалистов.
Группы поддержки играют недооценённую роль в долгосрочном успехе. Регулярные встречи пациентов до и после операции позволяют обмениваться опытом, получать эмоциональную поддержку, поддерживать мотивацию. Онлайн-сообщества дополняют, но не заменяют очные встречи. Модерация групп профессионалами предотвращает распространение дезинформации и деструктивных практик.
Телемедицина открывает новые возможности для наблюдения пациентов из отдалённых регионов. Видеоконсультации, мобильные приложения для мониторинга веса и питания, носимые устройства для отслеживания физической активности повышают доступность специализированной помощи. Однако технологии не могут полностью заменить личный контакт, особенно при возникновении осложнений.
Перспективы развития и нерешённые вопросы
Бариатрическая хирургия находится на пороге новой эры, характеризующейся персонализацией подходов, технологическими инновациями и расширением показаний.
Фармакохирургия представляет многообещающее направление, комбинирующее хирургические вмешательства с современными препаратами. Агонисты GLP-1 (семаглутид, тирзепатид) демонстрируют синергичный эффект с бариатрическими операциями, потенцируя снижение веса и метаболические эффекты. Исследуются возможности предоперационной подготовки с помощью фармакотерапии для улучшения результатов и снижения рисков.
Робот-ассистированная хирургия постепенно входит в практику ведущих центров. Системы da Vinci и Versius обеспечивают трёхмерную визуализацию, устранение тремора, улучшенную эргономику для хирурга. Первые исследования показывают снижение частоты осложнений и сокращение кривой обучения для сложных операций. Однако высокая стоимость оборудования (2-3 миллиона долларов) и расходных материалов ограничивает широкое внедрение технологии.
Эндоскопическая бариатрия стремится занять нишу между консервативным лечением и хирургией. Новые устройства для эндоскопической рукавной гастропластики, дуоденальные барьеры, системы желудочной аспирации демонстрируют умеренную эффективность при минимальной инвазивности. Разрабатываются методики эндоскопической ревизии после неудачных операций. Главным преимуществом является обратимость и возможность выполнения в амбулаторных условиях.
Регенеративная медицина открывает фантастические перспективы. Исследуются возможности использования стволовых клеток для регенерации бета-клеток поджелудочной железы, модуляции жировой ткани, заживления анастомозов. Тканевая инженерия может решить проблему избытка кожи после массивной потери веса. Генная терапия направлена на коррекцию генетических дефектов, предрасполагающих к ожирению.
Искусственный интеллект трансформирует подходы к отбору пациентов и прогнозированию результатов. Машинное обучение на больших данных позволяет создавать модели, предсказывающие успех операции, риск осложнений, вероятность повторного набора веса с точностью до 85-90%. Чат-боты и виртуальные ассистенты берут на себя рутинную работу по мониторингу и поддержке пациентов.
Нерешённые вопросы остаются вызовом для научного сообщества. Оптимальная длина билиопанкреатической и алиментарной петель при различных операциях остаётся предметом дискуссий. Не разработаны чёткие критерии выбора операции для конкретного пациента. Механизмы действия бариатрических операций на молекулярном уровне изучены недостаточно. Отсутствуют эффективные методы профилактики и лечения повторного набора веса.
На перекрёстке надежд и реальности
Бариатрическая хирургия прошла удивительный путь от экспериментальных операций энтузиастов-одиночек до признанного метода лечения одной из главных пандемий XXI века. Сегодня мы стоим на пороге новой эры, когда хирургический скальпель становится не просто инструментом механического уменьшения желудка, но ключом к перепрограммированию метаболизма, средством борьбы с диабетом, гипертонией и даже онкологическими заболеваниями.
Однако за впечатляющими цифрами статистики и историями удивительных трансформаций скрывается сложная реальность. Каждая операция — это не финал, а начало долгого пути, требующего ежедневных усилий, дисциплины и поддержки. Бариатрическая хирургия не панацея, способная решить все проблемы одним движением скальпеля, а мощный инструмент, эффективность которого целиком зависит от того, в чьих руках он находится и как используется.
Будущее бариатрической хирургии видится не в противопоставлении хирургических и консервативных методов, а в их разумной интеграции, персонализации подходов и честном диалоге с обществом о возможностях и ограничениях метода. Только так можно превратить техническое мастерство хирургов в реальную помощь миллионам людей, страдающих от ожирения и его последствий.
