Содержание
Вертикальная бандажная гастропластика представляет собой рестриктивное хирургическое вмешательство, разработанное в начале 1980-х годов для лечения морбидного ожирения. Методику впервые описал американский хирург Эдвард Мейсон из Университета Айовы в 1982 году как более безопасную альтернативу желудочному шунтированию и еюноилеальному шунтированию. В течение 1980-х и 1990-х годов операция стала наиболее популярной бариатрической процедурой, чему способствовали относительная техническая простота выполнения и отсутствие нарушений всасывания питательных веществ. Суть метода заключается в формировании малого желудочного резервуара путём прошивания органа по малой кривизне с последующим наложением ограничительной манжеты из полипропиленовой сетки или силиконового кольца. Пища, поступая в созданный резервуар малого объёма, задерживается над манжетой и длительно воздействует на рецепторы насыщения слизистой оболочки. Однако операция утратила популярность из-за высокой частоты поздних осложнений, включающих эрозию манжеты и стеноз выходного отверстия, что привело к массовому переходу на другие бариатрические методики.
Техника операции
Хирургическое вмешательство предусматривает создание малого желудочного резервуара объёмом от 14 до 50 миллилитров в верхней части желудка вдоль малой кривизны вблизи пищевода. Процедура начинается с формирования циркулярного отверстия в стенке желудка на расстоянии приблизительно 8 сантиметров от гастроэзофагеального соединения.
От этого отверстия желудок прошивают вертикально линейным сшивающим аппаратом по направлению к углу Гиса вдоль малой кривизны. На дистальный конец скрепочного шва накладывается манжета из полипропиленовой сетки или силиконового кольца, которая формирует узкое выходное отверстие диаметром около 10-12 миллиметров. Манжета сшивается сама с собой, но не фиксируется к стенке желудка, что должно обеспечивать постоянный диаметр выходного отверстия без его расширения со временем.
Операция может выполняться как открытым способом через лапаротомный доступ, так и лапароскопически через несколько проколов размером от 5 до 20 миллиметров. Лапароскопический подход обеспечивает меньшую травматичность, лучший косметический эффект и более быстрое восстановление пациента.
Механизм снижения веса
Рестриктивный принцип операции основан на значительном уменьшении функционального объёма желудка. Манжета замедляет опорожнение малого резервуара, вызывая продолжительное ощущение сытости. Пациент физически не способен принять большой объём пищи за один приём.
Пища задерживается в малом желудочке над манжетой и длительно воздействует на рецепторы давления в слизистой оболочке, что способствует раннему насыщению. Небольшие порции пищи медленно проходят через узкое отверстие в основную часть желудка, откуда продолжают нормальный путь по пищеварительному тракту. В отличие от шунтирующих операций, при вертикальной бандажной гастропластике сохраняется целостность желудочно-кишечного тракта и не нарушается всасывание питательных веществ.
Эффективность и результаты
Краткосрочные результаты операции демонстрировали снижение избыточной массы тела на 50-70 процентов. Качественно выполненная гастропластика при соблюдении рекомендаций врача позволяла за год снизить вес на 40 и более килограммов. В 10-летнем наблюдении средняя потеря избыточного веса составила 52,3 процента у пациентов с суперожирением и 64,3 процента у пациентов с морбидным ожирением через год после операции.
Длительное наблюдение за 392 пациентами показало среднюю потерю избыточного веса 53 процента и улучшение сопутствующих заболеваний в 54 процентах случаев. Однако долгосрочная эффективность оказалась существенно ниже начальных ожиданий.
Исследования продемонстрировали, что спустя 10 лет после операции только 10 процентов пациентов сохраняли потерю как минимум 50 процентов избыточной массы тела. По другим данным, лишь 26-40 процентов оперированных поддерживали приемлемое снижение веса на протяжении десятилетия. Многие пациенты демонстрировали дезадаптивное пищевое поведение, переходя на потребление мягкой высококалорийной пищи, и не достигали или не удерживали адекватное снижение массы тела в долгосрочной перспективе.
Осложнения
Ранние послеоперационные осложнения встречались относительно редко, при этом смертность оставалась низкой. Основные проблемы возникали в отдалённом периоде после вмешательства. Из 392 прооперированных пациентов 227 человек (58 процентов) предъявляли жалобы на длительные проблемы, причём 152 из них (39 процентов) потребовалась ревизионная операция.
Операция вышла из употребления из-за появления регулируемого желудочного бандажа и поздних осложнений, включающих эрозию манжеты и стеноз выходного отверстия. Типичными осложнениями являлись выраженный рефлюкс и регургитация, стеноз или стриктура выходного отверстия желудка, желудочно-желудочная фистула и разрыв скрепочной линии.
Разрыв скрепочной линии становился наиболее важной причиной возврата веса, встречаясь в 74,3 процента случаев повторного набора массы тела. У каждого третьего пациента отмечались проблемы с хирургическими скобками, а каждому седьмому требовалась повторная операция по поводу стеноза выходного отверстия между малым и большим желудочными карманами. Избыточная потеря веса, вызванная стенозом выходного отверстия, наблюдалась в 78,6 процента случаев у пациентов с чрезмерным похудением.
Трёхлетнее наблюдение показало, что 48 процентов пациентов испытывали рвоту более одного раза в неделю. Пятилетнее исследование 100 пациентов установило, что ни один из них не мог принимать обычную пищу без ограничений, а 25 процентов потребовалась повторная операция из-за несостоятельности процедуры. Десятилетнее наблюдение выявило частую рвоту у 21 процента пациентов минимум раз в неделю, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развилась у 38 процентов через три года после вмешательства.
Опасным осложнением является эрозирование стенки желудка в области манжеты, потенциально угрожающее жизни пациента. Эрозия слизистой оболочки в области бандажа возникала у 23 процентов больных, причём эти осложнения развивались довольно поздно — в среднем через четыре года после операции.
Ревизионные операции
В одном из исследований 486 пациентов с медианным сроком наблюдения три года почти 25 процентов потребовалась ревизионная процедура. Из них 44 процента ревизий выполнялись по причине рвоты или дисфагии, 19 процентов — из-за недостаточного снижения веса, 18 процентов — вследствие разрыва скрепочной линии и 16 процентов — из-за проникновения и эрозии манжеты. Возврат веса стал показанием к конверсии в 73,3 процента случаев.
Анализ национальной базы данных за 2020-2022 годы выявил 716 конверсионных операций после вертикальной бандажной гастропластики. Из них 660 процедур (92,1 процента) составило желудочное шунтирование по Ру и 56 (7,9 процента) — рукавная гастрэктомия. Основным показанием к конверсии являлся возврат веса — для желудочного шунтирования в 31 проценте случаев и для рукавной гастрэктомии в 41 проценте.
Конверсия в желудочное шунтирование по Ру ассоциировалась со снижением веса и разрешением морбидного ожирения у большинства пациентов. После конверсии наблюдалась дополнительная потеря избыточного веса на 23 процента и дальнейшее улучшение сопутствующих заболеваний на 33 процента. Средний возраст пациентов на момент ревизии составлял 56,3 года, а сама вертикальная бандажная гастропластика была выполнена в среднем за 23 года до этого.
Некоторые пациенты предпочитали полное удаление гастропластики без конверсии в другую операцию для снижения веса. Реверсия вертикальной бандажной гастропластики приводила к облегчению симптомов у большинства пациентов, все из них могли переносить твёрдую пищу в раннем послеоперационном периоде. Однако после реверсии большинство пациентов снова набирало вес и многие возвращались к морбидному ожирению.
Текущий статус операции
Несмотря на большую популярность в 1980-е и 1990-е годы, к вертикальной бандажной гастропластике обращаются всё реже. Эффект операции со временем угасает из-за восстановления проходимости через швы между малым и большим желудком, а также миграции манжеты, после чего следует возврат веса. В настоящее время процедура выполняется менее чем в 5 процентах бариатрических операций в США.
Такие процедуры, как вертикальная бандажная гастропластика или регулируемое бандажирование желудка, используются редко. Вертикальная бандажная гастропластика стала наиболее частым претендентом на конверсию в другие операции и постепенно уходит в историю. В связи с развитием множества тяжёлых осложнений многие центры бариатрической хирургии отказались от данного метода.
Операция была разработана для минимизации осложнений путём сохранения анатомии желудочно-кишечного тракта. Процедура предполагала уменьшение объёма желудка для ограничения потребления пищи, при этом манжета должна была замедлять транзит пищи в кишечник, способствуя ощущению насыщения. Однако обещание простой и эффективной операции по снижению веса с низкой частотой осложнений не выдержало проверки временем. Современная бариатрическая хирургия отдаёт предпочтение рукавной гастрэктомии, желудочному шунтированию по Ру и другим более надёжным методикам с лучшими долгосрочными результатами.
Автор статьи: профессор, бариатрический хирург, Хитарьян А.Г. — о враче.
