Содержание
Фаллопротезирование представляет собой высокоспециализированное хирургическое вмешательство в урологии, требующее точной хирургической техники, комплексной предоперационной подготовки и тщательно подобранных протоколов анестезии. Данная операция подразумевает имплантацию протезного устройства в кавернозные тела полового члена для восстановления эректильной функции. Современные хирургические подходы акцентируют внимание на профилактике инфекций через «бесконтактные» техники, точное измерение кавернозных тел и деликатное обращение с тканями. В российской медицинской практике преимущественно используется спинальная анестезия, в то время как международные протоколы признают общую анестезию наиболее распространённым подходом, при этом техники местной анестезии набирают популярность для отдельных категорий пациентов.
Ход операции и хирургическая техника
Хирургические доступы при фаллопротезировании
Имплантация пенильного протеза выполняется через три основных хирургических доступа, каждый из которых имеет специфические анатомические преимущества.
Пеноскротальный доступ является наиболее распространённой техникой, применяемой примерно в 80% случаев. Метод предполагает продольный разрез через пенильный/скротальный шов длиной примерно 1,5-2 см в области пеноскротального соединения. В российских источниках указывается длина разреза 4-5 см, впервые описанная G.L. Scarzella. Данный доступ обеспечивает максимальную экспозицию кавернозных тел и уретры, что делает его оптимальным для трёхкомпонентных надувных протезов и особенно подходящим для пациентов с ожирением и надлобковым отложением жировой ткани.
Инфрапубикальный (надлобковый) доступ размещает разрез на ширину пальца выше пенильно-лобкового соединения при оттягивании полового члена книзу. Эта техника предоставляет прямую визуализацию при размещении резервуара в ретропубикальном пространстве (пространство Ретциуса) и уменьшает образование гематом мошонки, поскольку не требует диссекции мошонки. Однако дилатация кавернозных тел становится более сложной у пациентов с ожирением, и метод несёт повышенный риск повреждения дорсального нерва. В российских протоколах это описывается как разрез над половым членом под передним расположением костей таза, расположенный примерно в 10 см от пеноскротального соединения.
Субкоронарный доступ использует циркулярный разрез непосредственно под головкой полового члена, позволяя полное обнажение пениса. Российские источники отмечают, что эта техника используется исключительно для полужёстких (маллеабельных) протезов. Подход позволяет проводить сопутствующие реконструктивные процедуры через один разрез и обеспечивает отличный доступ при болезни Пейрони, требующей иссечения бляшек или пластики. Хорошо скрытый рубец даёт превосходные косметические результаты, и техника совместима с местной анестезией.
Для случаев выраженного фиброза кавернозных тел некоторые хирурги применяют комбинированные доступы — Brusky и коллеги рекомендуют сочетание пеноскротального и перинеального доступа при обширном фиброзе, осложняющем стандартную дилатацию.
Позиционирование пациента и подготовка операционного поля
Хирургическое позиционирование следует точным протоколам для оптимизации экспозиции при сохранении безопасности пациента.
Пациенты располагаются на спине на операционном столе с модифицированной позицией «лягушачьих ног» для пеноскротального доступа. Пенопластовая прокладка помещается под стопы пациента с дополнительным свёрнутым поролоном под коленями для комфорта, и фиксирующие ремни накладываются ниже колен. Небольшое положение Тренделенбурга (наклон головой вниз) выравнивает половой член и мошонку, что особенно полезно для пациентов с надлобковым жиром или абдоминальным ожирением.
Для инфрапубикального доступа операционный стол гиперэкстензируется для создания плоской поверхности лобка, что критически важно для размещения инструмента Фурлоу — самого длинного хирургического инструмента, используемого в операции.
Подготовка операционной подчёркивает строгую асептическую технику. Удаление волос выполняется на операционном столе непосредственно перед подготовкой кожи — пациентам категорически запрещается бриться дома, поскольку исследования не демонстрируют различий между бритвами и триммерами для частоты инфекций в области хирургического вмешательства при выполнении в больничных условиях. Антисептика кожи использует препараты хлоргексидина с алкоголем (2% хлоргексидина глюконат с 70% изопропиловым спиртом), которые демонстрируют превосходство над повидон-йодом в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Поле подготовки простирается от пупка до середины бедра с минимальной 3-минутной обработкой, за которой следует 3-минутное время высыхания, со строгим соблюдением времени, проверяемым хирургическим персоналом. Российские протоколы подчёркивают, что операции проводятся в «чистых» операционных со строжайшими асептическими протоколами для минимизации риска инфекции протеза.
Корпоротомия и подготовка кавернозных тел
После разреза и диссекции через подкожную ткань, фасцию Дартоса и фасцию Бака хирурги обнажают белочную оболочку кавернозных тел.
Самоудерживающиеся ретракторы (системы Wilson-Scott или SKW) с тупыми тканевыми крючками поддерживают визуализацию. Российские источники специально упоминают систему ретракторов AMS SKW и ретрактор Скотта для комфортной визуализации во время корпоротомии.
Накладываются фиксирующие швы с использованием рассасывающегося монофиламента 2-0 в пещеристое тело с обеих сторон от планируемого места корпоротомии. Эти швы обеспечивают контроль и облегчают последующее закрытие. Продольная корпоротомия примерно 1,5 см создаётся между фиксирующими швами с использованием скальпеля с лезвием номер 15 или электрокоагулятора, обнажая интракавернозную гладкую мускулатуру.
Расположение корпоротомии варьируется в зависимости от доступа: проксимальные кавернозные тела при пеноскротальном соединении для пеноскротального доступа или вентральные корпоротомии для субкоронарных подходов.
Техники дилатации кавернозных тел и инструментарий
Дилатация кавернозных тел представляет критический и технически сложный этап, требующий как проксимального, так и дистального расширения кавернозных тел.
Проксимальная дилатация выполняется с натяжением ствола полового члена и углом в контралатеральную сторону для минимизации перекрёста в противоположное кавернозное тело. Хирурги используют наконечники аспираторов Yankauer или серийные металлические дилататоры (Hegar или Brooks). Российские протоколы специально ссылаются на дилататоры AMS, дилататоры Brooks и специализированные кавернотомы (или дилататоры Rossello) для случаев со значительным фиброзом. Проксимальная дилатация продолжается до ощущения твёрдой остановки у нижней ветви лобковой кости.
Дистальная дилатация начинается закрытыми ножницами Метценбаума с использованием плавного, контролируемого давления, с кончиками инструмента, направленными к дорсолатеральному аспекту кавернозных тел. Эта дорсолатеральная траектория очень важна — никогда не используется вентромедиальная , так как возникает высокий риск повреждения уретры. Последовательная дилатация дилататорами Hegar или Brooks расширяет тракт до уровня середины головки.
Российские источники подчёркивают использование дилататоров Брукса для рутинных случаев. При фиброзе кавернозных тел специализированные инструменты с режущими поверхностями (кавернотомы Uramix или Mooreville/Carrion-Rossello) используют вращательные движения для расширения фиброзной ткани, хотя они несут более высокий риск перфорации. Стандартные цели дилатации включают минимальный диаметр 9 мм для стандартных цилиндров, 10 мм для устройств с узким основанием и рекомендуемые 12 мм для оптимальной установки цилиндра AMS 700 CXR.
Протоколы измерения и подбора размера
Точное измерение кавернозных тел определяет выбор протеза и успех операции.
Измерительный инструмент Фурлоу является промышленным стандартом, пальпируемым на дорсолатеральном аспекте головки для достижения максимального измерения длины. Российские источники называют это инструментом Furlow или AMS Sizer. Измерения проводятся от фиксированной точки отсчёта (предпочтительно от фиксирующего шва корпоротомии) до проксимального и дистального концов каждого кавернозного тела.
Расхождение менее 1 см между сторонами приемлемо; расхождение, превышающее 1,5 см, предполагает перфорацию, требующую немедленного вмешательства. Выбор цилиндра направлен на максимальный размер цилиндра с минимальными задними удлинителями, в идеале ограничивая общую длину удлинителя менее чем 3 см. Российские протоколы подчёркивают, что точное измерение является критическим этапом операции.
Неправильно подобранные цилиндры вызывают значительные осложнения: слишком большие цилиндры вызывают хроническую боль, ишемию и риск эрозии, в то время как слишком маленькие цилиндры приводят к деформации «Конкорд» с дряблым внешним видом головки. Устное подтверждение выбранного размера цилиндра происходит между хирургом, операционной медсестрой и представителем устройства перед имплантацией.
Техники размещения резервуара
Для трёхкомпонентных надувных протезов размещение резервуара требует тщательной техники, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря, кишечника или сосудов.
Мочевой пузырь должен быть полностью опорожнён перед размещением резервуара. Стандартное ретропубикальное расположение (пространство Ретциуса) достигается слепой техникой через пеноскротальный доступ: хирурги прослеживают семенной канатик вверх через наружное паховое кольцо, пальпируют лобковую ветвь и создают пространство с использованием ножниц с тупыми кончиками. Дальнейшая дилатация использует баллон катетера Фолея, раздутый до 60-100 мл.
Пустой резервуар направляется в тракт с использованием носового зеркала или наконечника аспиратора Yankauer, затем проводится тестовое наполнение для подтверждения правильного позиционирования. Отсутствие обратного давления во время наполнения указывает на соответствующее размещение.
Российские протоколы указывают объёмы резервуаров 65 мл или 100 мл в зависимости от размера цилиндра, при этом резервуар Coloplast Titan разработан в форме «листка клевера», облегчающей имплантацию. Инфрапубикальные подходы позволяют прямую визуализацию размещения резервуара.
Для пациентов с предшествующей тазовой хирургией, радиацией или облитерированным ретропубикальным пространством эктопическое размещение между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией или между прямой мышцей живота и поперечной фасцией (подмышечные расположения) обеспечивает надёжные альтернативы.
Имплантация цилиндров и сборка устройства
После подготовки кавернозных тел и измерения цилиндры фаллопротеза имплантируются с использованием специализированного инструментария.
Швы иглой Кита прикрепляются к дистальному концу каждого цилиндра, затем загружаются через устройство для введения Фурлоу и проходят через головку. Российские источники описывают, что дистальные концы гидравлических протезов размещаются с использованием инструмента для введения цилиндров Фурлоу. После позиционирования обоих цилиндров тестовая инфляция 60 мл физиологического раствора оценивает размер и позиционирование, проверяя наличие перегибов или неправильного положения.
Удлинители или колпачки увеличивают проксимальную длину импланта при необходимости, хотя хирурги минимизируют их использование для снижения механических осложнений. Подготовка устройства следует строгим протоколам. Техника «без прикосновений» требует минимального контакта с кожей, со сменой перчаток перед обращением с имплантатами. Устройства надуваются и сдуваются на отдельном операционном стерильном столе для оценки функции и удаления пузырьков воздуха.
Трёхкомпонентные протезы устанавливаются в «спущенном» состоянии. Размещение помпы происходит в срединной мошоночно-губчатой перегородке в субдартосовом пространстве между наружной и внутренней семенной фасцией. Карман создаётся путём тупой и острой диссекции с использованием носового зеркала, расположенного не слишком поверхностно (риск эрозии) и не слишком глубоко к промежности (риск случайной инфляции). Стандартно помпа помещается в мошонку между яичками.
Техники закрытия раны
Закрытие корпоротомии начинается с завязывания начальных фиксирующих швов вместе, за которыми следуют дополнительные прерывистые или непрерывные рассасывающиеся швы.
Непрерывное закрытие предпочтительно для минимизации образования гематом от кровотечения из кавернозных тел. Российские источники отмечают использование AMS Closing Tool для защиты цилиндров при ушивании. Тщательная техника избегает прокола цилиндров иглой — осложнение, требующее немедленной ревизии.
Реапроксимация слоя Дартоса над помпой происходит с непрерывным рассасывающимся швом, сохраняя толстые лоскуты Дартоса, сохранённые во время начальной диссекции. Закрытие кожи использует двухслойную технику, обычно с использованием 4-0 Монокрила подкожным способом с применением Dermabond.
Опциональные закрытые дренажные системы 10-French Blake размещаются между корпоротомиями и областью помпы, выходя контралатерально к помпе/резервуару, фиксируются 3-0 нейлоном и удаляются после операции через 12-24 часа или на 1-3 день. Российские протоколы ссылаются на использование системы активного дренирования для профилактики сером и гематом в течение 12-24 часов.
Окончательная повязка включает частичную инфляцию цилиндра с «мумифицирующей обёрткой» с использованием конформной марли и самоклеящейся повязки Coban. Половой член располагается вверх на нижней части живота для предотвращения искривления вниз, фиксируется пушистыми прокладками и поддерживающим суспензорием.
Предоперационная подготовка и оценка пациента
Комплексная медицинская оценка
Предоперационная оценка начинается с детального медицинского анамнеза, охватывающего этиологические аспекты эректильной дисфункции, оценку эффективности предыдущего лечения и скрининг системных заболеваний.
Сердечно-сосудистая оценка является обязательной, поскольку эректильная дисфункция часто служит сигнальным маркером ишемической болезни сердца. Пациенты должны получить медицинское разрешение на сексуальную активность — если половой акт представляет значимый риск для развития сердечно-сосудистых осложнений, то операция противопоказана. Обязательная кардиологическая консультация необходима для пациентов с недавним инфарктом миокарда, застойной сердечной недостаточностью, клапанными заболеваниями, недавним размещением коронарного стента, механическими клапанами сердца или фибрилляцией предсердий, требующих проведения антикоагуляционной терапии.
Выбор лекарственных препаратов предусматривает их возможность выполнять антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию, с обязательным лабораторным контролем. Американская урологическая ассоциация классифицирует операцию по протезированию полового члена как вмешательство с высоким риском кровотечения. Двойная антитромбоцитарная терапия должна продолжаться минимум 30 дней после установки голометаллического стента или 12 месяцев после установки стента с лекарственным покрытием, часто требуя отсрочки операции.
Варфарин прекращается за 5 дней до операции с кардиологической консультацией для протоколов перехода. Многие хирурги оперируют пациентов, продолжающих приём аспирина 125 мг, в то время как клопидогрел требует 10-дневного прекращения использования препарата.
Оценка сахарного диабета и оценка гликемического контроля обязательны перед операцией. Целевые уровни гликированного гемоглобина должны быть ниже 9%, предпочтительно ниже 8,5%, поскольку повышенный HbA1c выше 8,5% коррелирует с увеличенной частотой послеоперационных инфекций. Российские протоколы подчёркивают это как часть комплексной оценки осложнений диабета.
Дозы инсулина снижаются утром в день операции, в то время как метформин может быть отменён за 24-48 часов до операции. Ингибиторы SGLT2 требуют прекращения по предпочтению хирурга. Хроническое использование стероидов существенно увеличивает риск инфекции — по возможности операция откладывается до прекращения приёма стероидов.
Физическое обследование включает измерение растянутой длины полового члена (показатель длины в состоянии эрекции), оценку искривления полового члена, пальпацию бляшек Пейрони, осмотр мошонки на предмет патологии яичек, абдоминальный осмотр с документированием предыдущих хирургических рубцов и татуировок, а также оценку активной инфекции, включая целлюлит или кожные поражения на гениталиях, в паху или нижней части живота. Оценка индекса массы тела определяет выбор хирургического подхода.
Лабораторная диагностика
Российские протоколы указывают комплексную лабораторную оценку с результатами, действительными только в течение 7 дней.
Стандартные анализы крови включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму. В России оценивается результат биохимического анализ крови, коагулограммы, группы крови и резус-фактора, а также обязательный скрининг инфекционных заболеваний на ВИЧ, сифилис (RW) и гепатиты B и C.
Для пациентов с диабетом оценка гликированного гемоглобина является значимым, несмотря на недавние исследования, ставящие под сомнение корреляцию между непосредственными предоперационными уровнями глюкозы и риском инфекции. Предоперационный посев мочи назначают 50-60% имплантологов для выявления потенциальных источников бактериемии, хотя большинство инфицированных протезов являются результатом кожной флоры (Staphylococcus epidermidis), а бактерий мочевой системы.
Операция никогда не должна проводиться при активной инфекции мочевыводящих путей —повышенные титры бактериурии требуют лечения и отсрочки операции до тех пор, пока титр бактериурии не станет клинически значимым. Российские протоколы включают общий анализ мочи как стандарт.
Визуализационные исследования остаются минимальными для первичных случаев. Дуплексная ультрасонография полового члена выполняется при подозрении на болезнь Пейрони. Российские протоколы включают УЗИ полового члена, УЗИ мошонки, УЗИ органов малого таза и допплерографию сосудов пениса для оценки кровоснабжения.
Ревизионные случаи или пациенты с предшествующей тазовой хирургией могут потребовать КТ или МРТ для оценки анатомии и возможности размещения резервуара. Рентгенография грудной клетки (флюорография в российских протоколах) получается только при наличии показаний из-за сердечной или лёгочной истории. Электрокардиограмма (ЭКГ) является стандартом для всех пациентов, особенно для тех, кто старше 60 лет, требующих консультации терапевта в российской практике.
Консультации специалистов
Мультидисциплинарная консультация оптимизирует периоперационные результаты.
Российские протоколы предписывают следующие консультации: уролог-андролог как основной специалист, анестезиолог-реаниматолог для оптимального выбора анестезии и терапевт, обязательный для пациентов старше 60 лет. Дополнительные специалисты включают психолога при необходимости и смежных специалистов на основе сопутствующих заболеваний, таких как кардиолог и эндокринолог.
Консультация анестезиолога обязательна для определения оптимального анестезиологического подхода на основе сопутствующих заболеваний пациента, предыдущего опыта анестезии и хирургической сложности. Эта консультация происходит за несколько дней до операции, чтобы обеспечить адекватную подготовку и решить проблемы пациента относительно рисков, связанных с анестезией.
Протоколы антибиотикопрофилактики
Антибиотикопрофилактика представляет критическую профилактику инфекций, хотя недавние доказательства ставят под сомнение традиционные протоколы.
Недавний мультицентровой анализ (2023 год) продемонстрировал, что стандартная рекомендованная AUA профилактика ванкомицином, плюс гентамицином парадоксально ассоциируется с более высокими показателями инфекции по сравнению с нестандартными режимами. Текущая лучшая практика всё больше подчёркивает добавление противогрибкового покрытия, особенно для пациентов высокого риска.
Пероральная антибиотикопрофилактика начинается за 2 дня до операции. Стандартные рекомендации включают триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим), ципрофлоксацин 500 мг два раза в день, цефалексин или доксициклин. Пациенты с диабетом получают дополнительный флуконазол, начиная за 2 дня до операции, основываясь на доказательствах, предполагающих повышенную восприимчивость к грибковым инфекциям после имплантации полового члена.
Российские протоколы включают антибиотикопрофилактику как стандартную практику с особым вниманием к имплантатам с гидрофильными покрытиями, требующими погружения в раствор антибиотика.
Периоперационные внутривенные антибиотики вводятся в течение 60 минут от хирургического разреза (120 минут для ванкомицина и фторхинолонов из-за более длительных требований к инфузии). Предпочтительные режимы включают ванкомицин 1 грамм в/в, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в (скорректированная масса тела), плюс флуконазол 400 мг в/в.
Альтернативные режимы используют цефалоспорин первого или второго поколения, плюс аминогликозид, плюс противогрибковое средство, фторхинолон, плюс противогрибковое средство или ампициллин/сульбактам. Цефазолин 1-2 грамма в/в представляет распространённую альтернативу ванкомицину. Продолжительность антибиотикотерапии не должна превышать 24 часа после операции согласно рекомендациям AUA, хотя некоторые экспертные группы выступают за 5-14 дней, несмотря на ограниченные подтверждающие доказательства.
Протоколы предоперационной подготовки кожи
Подготовка пациента начинается за 2 дня до операции с двукратной ежедневной обработки Хибикленсом (4% хлоргексидина глюконат) гениталий, нижней части живота и внутренней поверхности бёдер.
Этот протокол происходит из ортопедической протезной литературы, демонстрирующей снижение инфекций в области хирургического вмешательства, хотя прямые доказательства для хирургии протезирования полового члена остаются ограниченными. Пациенты получают чёткие инструкции НЕ брить и НЕ стричь волосы дома — всё удаление волос происходит в больнице непосредственно перед операцией.
Исследования не демонстрируют разницы между бритвами и триммерами для генитальной хирургии при выполнении в контролируемых условиях. Российские протоколы включают предварительную антисептическую обработку.
Предоперационный душ с антибактериальным мылом происходит накануне вечером и утром в день операции согласно Руководству ВОЗ по безопасной хирургии. Требования к голоданию придерживаются доказательных современных руководств: прозрачные жидкости разрешены до 2 часов перед операцией, включая воду, чёрный кофе, чай и прозрачные фруктовые соки в объёмах до 150-450 мл.
Традиционный протокол «ничего через рот после полуночи» устарел — исследования демонстрируют, что 2-3-часовое голодание на прозрачных жидкостях не увеличивает объём желудка по сравнению с полуночным NPO, при этом уменьшая дискомфорт пациента и обезвоживание. Твёрдая пища требует 6-часового предоперационного воздержания, ограниченного легко усваиваемыми лёгкими блюдами. Российские источники указывают, что за несколько часов до операции запрещается пить и есть.
Оценка противопоказаний и стратификация риска
Абсолютные противопоказания включают активную системную, кожную или мочеполовую инфекцию; активный целлюлит вокруг гениталий или нижней части живота; положительный посев мочи (операция откладывается до лечения); кожные поражения или дерматит на половом члене, мошонке, паху или нижней части живота; неразрешённые проблемы с мочеиспусканием с повышенным остаточным объёмом после мочеиспускания; нежелание пациента пройти ревизию устройства при необходимости; и серьёзные сопутствующие заболевания, делающие сексуальную активность опасной для развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Российские протоколы регламентируют выполнить отсрочку операции при наличии соматических заболеваний в стадии декомпенсации и при наличии не санированных очагов инфекции
Относительные противопоказания, требующие оптимизации, включают неконтролируемый сахарный диабет (HbA1c >9%), неконтролируемое ожирение и недавнее использование кортикостероидов. Пациенты с ослабленным иммунитетом, включая реципиентов трансплантатов органов, пациентов с ВИЧ (с учётом количества CD4), онкологических пациентов, получающих химиотерапию, и пациентов с ревматологическими состояниями на иммуносупрессии, требуют тщательного обсуждения соотношения риска и пользы, учитывая существенно повышенный риск инфекции.
Пациенты с ревизионной хирургией сталкиваются с частотой инфекций до 10% против менее чем 1% для первичной имплантации, что требует более агрессивных профилактических стратегических решений.
Консультирование пациентов и информированное согласие
Комплексное предоперационное консультирование позволяет достичь реалистичных ожиданий после имплантации, которые очень важны для послеоперационного качества жизни.
Процедура фаллопротезирования не удлиняет половой член и часто приводит к небольшому восприятию укорочения полового члена ; длина полового члена в растянутом состоянии представляет оптимальную реалистичную модель длины полового члена после имплантации. Естественные эрекции больше не будут возможны после операции, хотя ощущения, оргазм и эякуляция сохраняются. Однако, возможно сохранение комплиментарной эрекции при достаточном сохранении кавернозной ткани при бужировании кавернозных тел. Пациенты должны понимать необратимый характер хирургического вмешательства и потенциальную необходимость будущей ревизионной хирургии при развитии послеоперационных и интраоперационных осложнений.
Обсуждение осложнений включает риск инфекции (1-3% для первичной имплантации, выше для ревизий), неисправность устройства (редко с современными устройствами), риск эрозии, повреждение уретры или мочевого пузыря (редко) и проблемы с отеком головки. Участие партнёра настоятельно рекомендуется — ожидания партнёра существенно влияют на результаты последующей удовлетворённости имплантацией.
Несмотря на значительные изменения в эректильной физиологии, показатели удовлетворённости пациентов превышают 80-90% с трёхкомпонентными надувными протезами, и удовлетворённость партнёра аналогично остаётся высокой, когда ожидания управляются надлежащим образом через комплексное консультирование. Российские протоколы подчёркивают роль психолога при решении этих сложных психологических аспектов протезной хирургии.
Методы анестезии и протоколы
Подход с общей анестезией
Общая анестезия представляет наиболее распространённый анестезиологический метод на международном уровне, используемый примерно в 60-70% имплантаций пенильных протезов, когда не используются только местные техники.
Этот подход обеспечивает полную потерю сознания без движения или болевых ощущений, позволяет полный контроль дыхательных путей и стабильность пациента, и даёт хирургам полный оперативный контроль на протяжении процедур, длящихся 1-2 часа. Техника использует стандартные индукционные агенты с эндотрахеальной интубацией и вентиляцией с положительным давлением, с постоянным мониторингом, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение кислородом, концентрацию CO2 в конце выдоха и ЭКГ на протяжении всей процедуры.
Интраоперационное управление включает поддерживающую анестезию летучими агентами или тотальную внутривенную анестезию. Даже при общей анестезии местные нервные блокады часто добавляются для уменьшения послеоперационной боли и потребности в опиоидах. Пациенты восстанавливают сознание в течение нескольких минут после прекращения действия летучих агентов, но остаются вялыми в течение 1-2 часов после операции.
Антибиотикопрофилактика
Внутривенная антибиотикопрофилактика перед фаллопротезированием вводится за 1 час до разреза, при этом руководства AUA рекомендуют аминогликозид, плюс цефалоспорин или ванкомицин, хотя недавние данные ставят под сомнение эффективность этого протокола. Общие режимы включают гентамицин 5 мг/кг, плюс ванкомицин 20 мг/кг или линезолид 600 мг, с растущим рассмотрением добавления противогрибковой профилактики, особенно для пациентов с диабетом, ожирением или ревизионной хирургией.
После индукции анестезии пациенты позиционируются на спине, затем переходят в положение «лягушачьих ног». Хирургическая подготовка простирается от пупка до середины бедра с введением катетера Фолея для декомпрессии мочевого пузыря. Местные блоки вводятся даже при общей или спинальной анестезии для усиления послеоперационной анальгезии.
Подготовка кожи хлоргексидином-алкоголем демонстрирует превосходство над повидон-йодом с доказательствами уровня 1 из исследований New England Journal of Medicine (Darouiche et al., 2010), показывающими улучшенные культуры кожи после подготовки. Стандартный протокол использует две палочки ChloraPrep по 26 мл (2% хлоргексидина, плюс 70% изопропиловый спирт) с минимальным временем высыхания 3 минуты, проверяемым таймером для соблюдения протокола.
Техника искусственной эрекции включает инъекцию смеси физиологического раствора, папаверина и ропивакаина в проксимальные кавернозные тела билатерально, индуцируя эрекцию для предварительной дилатации кавернозных тел, идентификации бляшек болезни Пейрони, оценки искривления полового члена и помощи в правильном определении размера. Это представляет стандартную интраоперационную манипуляцию, улучшающую хирургическую точность и безопасность.
Часто задаваемые вопросы
Сколько длится сама операция по установке протеза и как долго нужно находиться в больнице после неё?
Ответ уролога-хирурга: Продолжительность операции фаллопротезирования обычно составляет от 1,5 до 2,5 часов, в зависимости от сложности случая и типа устанавливаемого протеза. При установке трёхкомпонентного протеза операция может занять до 3 часов. После операции пациент находится в стационаре от 1 до 3 суток под наблюдением медицинского персонала. В российских клиниках стандартное пребывание составляет 2-3 дня, хотя некоторые протоколы предусматривают нахождение в стационаре до 5-6 дней. В первые сутки после операции проводится активное наблюдение, на следующий день обычно снимаются катетер и дренажи, после чего пациент может быть выписан домой при отсутствии осложнений.
Больно ли во время операции и в первые дни после неё? Какая анестезия используется?
Ответ уролога-хирурга: Сама операция проходит абсолютно безболезненно, так как проводится под анестезией. В российских клиниках чаще всего используется спинальная анестезия — укол в позвоночник, при котором вы не чувствуете нижнюю часть тела, но остаётесь в сознании. Многие клиники дополняют её медикаментозным сном, поэтому операция проходит для пациента «во сне без боли». Также применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия. После операции в первые 2-3 дня ощущается умеренная болезненность, которая хорошо контролируется обезболивающими препаратами. Пациенты отмечают, что боли терпимые, а через 3-4 дня дискомфорт значительно уменьшается. К концу первой недели большинство пациентов уже не нуждаются в обезболивающих.
Что нужно взять с собой в больницу на операцию фаллопротезирования?
Ответ уролога-хирурга: С собой необходимо взять: документы (паспорт, направление на госпитализацию, результаты всех анализов), средства личной гигиены (зубная щётка, паста, мыло, полотенце), удобную одежду — халат или свободную пижаму, спортивный костюм для ходьбы по отделению, несколько комплектов нижнего белья (лучше взять два комплекта, так как возможны выделения из раны). Обязательно возьмите удобные тапочки с нескользящей подошвой. Если вы постоянно принимаете какие-то лекарства от хронических заболеваний, обязательно возьмите их с собой и предупредите об этом врача. Также пригодятся зарядное устройство для телефона. Некоторым пациентам врач может порекомендовать приобрести компрессионные чулки или специальный бандаж — это обсуждается заранее на консультации.
Можно ли употреблять алкоголь перед операцией? За сколько дней нужно прекратить?
Ответ уролога-хирурга: Алкоголь категорически запрещён минимум за 3 дня до операции, а лучше воздержаться от спиртного за неделю до вмешательства. Это критически важно по нескольким причинам. Во-первых, алкоголь несовместим с препаратами для анестезии — может либо усилить их действие до опасного уровня, либо, наоборот, снизить эффективность обезболивания. Во-вторых, алкоголь изменяет свёртываемость крови, что повышает риск кровотечений во время операции и образования гематом после. В-третьих, печень, занятая переработкой алкоголя, хуже справляется с выведением анестетиков из организма. Если пациент выпил накануне операции, врач может отказать в проведении вмешательства и перенести его на другую дату. После операции также необходимо воздержаться от алкоголя минимум на 3 недели.
Сколько специалистов в России действительно умеют делать эту операцию и как выбрать хирурга?
Ответ уролога-хирурга: К сожалению, в России действительно не так много специалистов, владеющих техникой фаллопротезирования на высоком уровне. Основная часть опытных хирургов сконцентрирована в Москве и Санкт-Петербурге, в регионах таких специалистов единицы. При выборе хирурга обращайте внимание на его опыт — желательно, чтобы врач выполнил не менее 30-50 операций фаллопротезирования. После 30 операций хирург обычно чувствует себя уверенно в данном виде вмешательства. Спрашивайте, сколько операций в год выполняет специалист — опытный хирург должен делать их регулярно, а не от случая к случаю. Важно, чтобы клиника имела специальное оборудование и операционную с системой фильтрации воздуха. Обязательно уточните, какие протезы устанавливает хирург — хороший специалист работает с продукцией ведущих мировых производителей (AMS/Boston Scientific, Coloplast, Rigicon). Не стесняйтесь попросить контакты пациентов для отзывов или поищите информацию на специализированных форумах.
Автор статьи: андролог, хирург, фаллопротезист, Спицын Игорь Михайлович — о враче.
