Содержание
Представьте себе небольшой мешочек размером с грушу, спрятанный под печенью. Этот орган – желчный пузырь – ежедневно накапливает и концентрирует желчь, необходимую для переваривания жиров. Но иногда в этой отлаженной системе происходит сбой, и в пузыре начинают формироваться камни. Когда обнаруживается камень в желчном пузыре, первый вопрос, который возникает у пациента – что делать в такой ситуации? Желчнокаменная болезнь – одно из самых распространённых заболеваний пищеварительной системы, которое встречается у 10-15% взрослого населения развитых стран. Парадокс современной медицины заключается в том, что при всей изученности этой патологии, алгоритм действий при обнаружении камней продолжает эволюционировать, а споры о тактике ведения пациентов не утихают в профессиональном сообществе.
Диагностика
Ультразвуковое исследование остаётся золотым стандартом выявления конкрементов в желчном пузыре, демонстрируя чувствительность до 98% и специфичность около 95%. При типичной картине камни визуализируются как гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Именно УЗИ чаще всего первым выявляет камень в желчном пузыре и помогает определить, что делать дальше.
Однако УЗИ имеет свои ограничения. При атипичной локализации камней, выраженном метеоризме или ожирении информативность метода снижается. В таких случаях прибегают к дополнительным методам визуализации. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяет детально оценить состояние желчевыводящих путей без инвазивного вмешательства. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ) особенно ценна при подозрении на микролитиаз или билиарный сладж, когда трансабдоминальное УЗИ не даёт однозначного ответа.
Лабораторная диагностика играет вспомогательную роль, но крайне важна для оценки функционального состояния гепатобилиарной системы и выявления осложнений. Биохимический анализ крови с определением уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, АЛТ и АСТ помогает дифференцировать неосложнённую желчнокаменную болезнь от холедохолитиаза и холангита. При повышении билирубина более 4 мг/дл вероятность наличия камней в общем желчном протоке превышает 50%.
Классификация клинических ситуаций и тактика ведения
Бессимптомное камненосительство
Случайное обнаружение конкрементов при обследовании по другому поводу ставит перед врачом непростую дилемму. Когда выявлен камень в желчном пузыре при отсутствии симптомов, алгоритм действий зависит от многих факторов. Статистика показывает, что риск развития симптомов составляет всего 1-4% в год, а серьёзные осложнения возникают ещё реже.
Международные рекомендации предлагают выжидательную тактику для большинства пациентов с бессимптомными камнями. Исключение составляют особые группы риска: пациенты с фарфоровым желчным пузырём, полипами размером более 1 см, серповидноклеточной анемией, порфирией, а также те, кому предстоит трансплантация органов или бариатрическая операция. В этих случаях показана профилактическая холецистэктомия. Крупные камни более 3 см также рассматриваются как показание к операции из-за повышенного риска развития карциномы желчного пузыря.
Симптоматическая желчнокаменная болезнь без осложнений
Билиарная колика – классическое проявление неосложнённой желчнокаменной болезни – характеризуется приступообразной болью в правом подреберье или эпигастрии, часто с иррадиацией в правую лопатку или плечо. Боль обычно возникает после погрешности в диете и длится от 30 минут до нескольких часов. При появлении таких симптомов важно чётко понимать, что делать при камне в желчном пузыре.
После первого эпизода билиарной колики риск повторных приступов в течение года составляет 70%, а вероятность развития осложнений – около 2% ежегодно. Поэтому современные рекомендации предписывают выполнение плановой лапароскопической холецистэктомии после первого же документированного эпизода. Откладывание операции приводит к увеличению частоты экстренных вмешательств и худшим результатам лечения.
Острый холецистит
Диагностика острого холецистита базируется на сочетании клинических признаков (боль более 6 часов, лихорадка, положительный симптом Мерфи) и ультразвуковых находок (утолщение стенки пузыря более 4 мм, перивезикальная жидкость, положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Токийские рекомендации 2018 года (TG-18) предлагают стратификацию пациентов по тяжести состояния на три степени, что определяет алгоритм действий при воспалённом желчном пузыре с камнем.
При лёгкой и средней степени тяжести у пациентов с приемлемым операционным риском (ASA I-II) показана экстренная лапароскопическая холецистэктомия в первые 72 часа от начала заболевания. Многочисленные исследования продемонстрировали, что ранняя операция сопровождается меньшей частотой конверсий, более короткой длительностью госпитализации и лучшими отдалёнными результатами по сравнению с отсроченным вмешательством.
Пациентам с тяжёлым холециститом или высоким анестезиологическим риском (ASA III-IV) показана консервативная терапия с возможным выполнением чрескожной холецистостомии. После стабилизации состояния выполняется отсроченная холецистэктомия через 6-8 недель. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного пузыря рассматривается как альтернатива чрескожному дренированию у отдельных пациентов.
Холедохолитиаз и его последствия
Миграция конкрементов в общий желчный проток осложняет течение желчнокаменной болезни у 10-15% пациентов. Клинически это может проявляться механической желтухой, холангитом или билиарным панкреатитом. В такой ситуации алгоритм действий становится более сложным.
При высокой вероятности холедохолитиаза (расширение холедоха более 6 мм, видимые конкременты в протоке, билирубин более 4 мг/дл) показано выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией и экстракцией камней. Оптимальные сроки выполнения холецистэктомии после успешной санации протоков – в течение той же госпитализации или в первые 72 часа. Такой подход снижает риск рецидива холедохолитиаза и повторных госпитализаций.
Билиарный панкреатит требует дифференцированного подхода. При лёгкой форме холецистэктомия выполняется после разрешения воспалительных явлений в поджелудочной железе, но до выписки из стационара. При тяжёлом панкреатите операция откладывается до полной стабилизации состояния, что может занять несколько недель. ЭРХПГ при билиарном панкреатите показана только при сопутствующем холангите или персистирующей обструкции желчных путей.
Консервативные методы
Медикаментозное растворение камней
Литолитическая терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) имеет ограниченные показания и применяется у тщательно отобранных пациентов. Идеальный кандидат – это пациент с единичным холестериновым камнем размером менее 10 мм, сохранённой сократительной функцией желчного пузыря и абсолютными противопоказаниями к операции. Такой подход представляет альтернативный алгоритм действий при небольшом камне в желчном пузыре.
Механизм действия УДХК заключается в снижении насыщения желчи холестерином, что способствует постепенному растворению холестериновых конкрементов. Рекомендуемая доза составляет 8-10 мг/кг массы тела в сутки, принимается однократно на ночь после еды. Длительность терапии – от 6 до 24 месяцев в зависимости от размера камней. Эффективность лечения контролируется ультразвуковым исследованием каждые 6 месяцев. После полного растворения камней препарат продолжают принимать ещё 3 месяца для закрепления эффекта.
К сожалению, даже при соблюдении всех условий успех достигается лишь у 30-50% пациентов, а частота рецидивов в течение 5 лет достигает 50%. Кроме того, терапия УДХК абсолютно неэффективна при кальцинированных и пигментных камнях, которые составляют около 20% всех конкрементов.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
ЭУВЛ в сочетании с приёмом УДХК может рассматриваться у пациентов с единичным рентгенонегативным камнем размером до 20 мм при функционирующем желчном пузыре. Метод основан на фрагментации камня сфокусированными ударными волнами с последующим растворением фрагментов желчными кислотами.
Процедура требует от 1 до 5 сеансов, проводится амбулаторно. Однако эффективность метода не превышает 70% даже в идеальных условиях, а частота рецидивов сопоставима с медикаментозным литолизом. Кроме того, возможны осложнения в виде билиарной колики, гематурии, преходящей гипербилирубинемии. В настоящее время ЭУВЛ практически не применяется в рутинной практике из-за низкой эффективности и доступности лапароскопической хирургии.
Профилактическое применение УДХК
Особого внимания заслуживает профилактическое назначение УДХК при состояниях, ассоциированных с повышенным риском камнеобразования. При быстрой потере массы тела (более 1,5 кг в неделю), будь то результат бариатрической операции или низкокалорийной диеты, назначение УДХК в дозе 500-600 мг/сут на протяжении 4-6 месяцев снижает риск образования камней с 30% до 2-8%. Также препарат показан при длительном парентеральном питании, приёме октреотида, у пациентов с циррозом печени.
Хирургическое лечение
Лапароскопическая холецистэктомия произвела революцию в лечении желчнокаменной болезни с момента её внедрения в конце 1980-х годов. Сегодня более 95% холецистэктомий выполняется лапароскопическим доступом. Этот метод стал основным в алгоритме действий при симптоматическом камне в желчном пузыре. Стандартная четырёхпортовая методика остаётся наиболее распространённой, хотя в специализированных центрах всё чаще применяются модификации – трёхпортовая холецистэктомия, операции через единый лапароскопический доступ (SILS), роботассистированные вмешательства. Выбор методики зависит от опыта хирурга, технического оснащения и особенностей конкретного случая.
Преимущества лапароскопического подхода хорошо документированы: уменьшение послеоперационной боли, сокращение сроков госпитализации до 1-2 дней, быстрое восстановление трудоспособности, превосходный косметический результат. Частота конверсий в открытую операцию при плановых вмешательствах не превышает 5%, хотя при остром холецистите может достигать 10-30% в зависимости от сроков операции и опыта хирургической бригады.
Открытая холецистэктомия в современной практике выполняется при невозможности безопасного выполнения лапароскопической операции: выраженный спаечный процесс, подозрение на рак желчного пузыря, синдром Мириззи, тяжёлая коагулопатия. Также переход на открытую операцию может потребоваться при интраоперационных осложнениях – кровотечении, повреждении желчных протоков, неясной анатомии гепатодуоденальной связки.
Особые клинические ситуации
Желчнокаменная болезнь при беременности
Беременность создаёт предпосылки для камнеобразования из-за гормональных изменений, приводящих к снижению моторики желчного пузыря и повышению литогенности желчи. Билиарная колика встречается у 0,05-0,1% беременных, а острый холецистит – у 0,01-0,02%. При обнаружении камня в желчном пузыре у беременной женщины алгоритм действий требует особой осторожности.
Консервативное ведение остаётся предпочтительным при неосложнённой желчнокаменной болезни. При развитии острого холецистита, не поддающегося консервативной терапии, выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальным считается второй триместр беременности, хотя при наличии показаний операция может быть выполнена на любом сроке. Современные данные свидетельствуют о безопасности лапароскопических вмешательств при беременности при соблюдении определённых технических особенностей.
Микролитиаз и билиарный сладж
Микролитиаз (камни менее 3 мм) представляет особую проблему из-за высокого риска миграции в протоки с развитием панкреатита. У пациентов с идиопатическим панкреатитом микролитиаз выявляется в 40-70% случаев при использовании ЭУЗИ или микроскопии желчи. При таких мелких камнях в желчном пузыре алгоритм действий может отличаться от стандартного.
Билиарный сладж – взвесь кристаллов холестерина, гранул билирубината кальция и муцина – может быть предшественником камнеобразования или существовать самостоятельно. В большинстве случаев сладж спонтанно исчезает, но у 15-20% пациентов трансформируется в камни. При симптоматическом сладже показания к холецистэктомии аналогичны таковым при желчнокаменной болезни.
Постхолецистэктомический синдром
Термин «постхолецистэктомический синдром» объединяет гетерогенную группу состояний, проявляющихся болевым синдромом и диспепсией после удаления желчного пузыря. Частота его развития варьирует от 5 до 40% в зависимости от критериев диагностики. Важно помнить об этом возможном осложнении при выборе, что делать с камнем в желчном пузыре.
В основе синдрома могут лежать различные причины: дисфункция сфинктера Одди, резидуальный холедохолитиаз, стриктуры желчных протоков, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, синдром раздражённого кишечника. Тщательное предоперационное обследование и правильный отбор пациентов для операции позволяют минимизировать риск развития постхолецистэктомического синдрома.
Реабилитация и профилактика рецидивов
Послеоперационный период требует комплексного подхода к восстановлению функции пищеварительной системы. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты с ограничением жиров до 40-50 г в сутки, дробное питание 5-6 раз в день малыми порциями. Постепенное расширение диеты проводится в течение 2-3 месяцев.
У пациентов с избыточной массой тела важно достижение и поддержание нормального веса, но снижение должно быть постепенным – не более 0,5-1 кг в неделю. При более быстром похудении показано профилактическое назначение УДХК.
Коррекция метаболических нарушений – гиперлипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета – является важным компонентом профилактики рецидивного камнеобразования у пациентов с сохранёнными желчными путями. Регулярная физическая активность способствует улучшению моторики желчевыводящих путей и снижению литогенности желчи.
От автора
Парадигма лечения желчнокаменной болезни продолжает эволюционировать. Если ещё несколько десятилетий назад господствовал принцип «нет органа – нет проблемы», то современный подход становится всё более персонализированным. Понимание того, что делать при обнаружении камня в желчном пузыре, требует индивидуальной оценки каждого случая. Развитие молекулярной диагностики открывает перспективы для выявления генетической предрасположенности к камнеобразованию и разработки таргетной профилактики. Совершенствование эндоскопических технологий делает возможным органосохраняющие вмешательства у отдельных категорий пациентов. Появление новых литолитических препаратов и методов физического воздействия на камни может в будущем расширить показания к консервативному лечению и изменить существующий алгоритм действий. Однако пока лапароскопическая холецистэктомия остаётся золотым стандартом лечения симптоматической желчнокаменной болезни, обеспечивая оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью. Ключом к успеху остаётся индивидуальный подход к каждому пациенту, основанный на тщательной оценке клинической ситуации и современных доказательных данных, что позволяет выбрать оптимальный алгоритм действий при камне в желчном пузыре.
