Содержание
Представьте себе, что клетки вашего желудка решили переехать и поселиться в совершенно другом месте — в пищеводе. Звучит как научная фантастика? На самом деле это реальное медицинское явление, которое врачи наблюдают уже более двух столетий. Речь идёт о гетеротопии слизистой оболочки желудка — состоянии, при котором желудочная ткань обнаруживается там, где её быть не должно. Это как если бы тропические растения вдруг начали расти в тундре — необычно, загадочно и требует объяснения.
Что такое гетеротопия и где она встречается
Гетеротопия — это медицинский термин, обозначающий нахождение нормальной ткани в несвойственном для неё месте. В случае с желудочной слизистой это явление может происходить практически в любом отделе пищеварительного тракта. Удивительно, но желудочную ткань находили даже в таких неожиданных местах, как прямая кишка и желчный пузырь.
Наиболее часто такие «заблудившиеся» клетки желудка обнаруживаются в верхней части пищевода, недалеко от горла. В англоязычной медицинской литературе для этого явления есть специальный термин — «inlet patch», что можно перевести как «входной участок» или «островок». Эти островки желудочной ткани располагаются обычно на уровне верхнего пищеводного сфинктера или на несколько сантиметров ниже. В редких случаях такие участки могут встречаться по всей длине пищевода, создавая настоящую мозаику из разных типов тканей.
Впервые это удивительное явление было описано ещё в 1805 году немецким патологом по фамилии Шмидт. Он обнаружил в верхнем отделе пищевода железы с париетальными клетками — теми самыми, которые в желудке отвечают за выработку соляной кислоты. С тех пор прошло более двух веков, появились современные методы диагностики, но многие вопросы о природе этого явления остаются без ответа.
Насколько часто встречается это состояние
Частота встречаемости гетеротопии — настоящая загадка для медицинского сообщества. По данным патологоанатомических исследований, желудочная ткань в пищеводе обнаруживается в невероятно широком диапазоне — от 0,7% до 70% случаев. Такой огромный разброс объясняется различиями в методиках исследования и критериях диагностики. Когда же врачи ищут эти участки при эндоскопическом исследовании живых пациентов, цифры получаются более скромными — от 0,1% до 14,5%.
Интересно, что некоторые исследователи считают, что с возрастом эти участки могут уменьшаться или даже исчезать. Также отмечается, что мужчины страдают от этого состояния чаще женщин, хотя не все учёные с этим согласны. Возможно, дело не в половых различиях, а в том, что мужчины чаще обращаются к врачам с жалобами на пищеварительную систему.
Откуда берутся эти необычные участки
Учёные предложили три основные гипотезы происхождения желудочной ткани в пищеводе, и каждая из них имеет свои доказательства.
Первая и наиболее популярная теория — врождённое происхождение. Сторонники этой версии считают, что всё начинается ещё в утробе матери. На 11-й неделе развития эмбриона происходит удивительная трансформация: цилиндрический эпителий, выстилающий будущий пищевод, начинает замещаться многослойным плоским эпителием. Этот процесс идёт из середины пищевода одновременно вверх и вниз, причём верхняя часть пищевода преображается в последнюю очередь. Иногда этот процесс даёт сбой, и участки желудочного эпителия так и остаются в пищеводе. В пользу этой теории говорит тот факт, что при специальных исследованиях в участках гетеротопии находят клетки, характерные именно для эмбрионального желудка. Кроме того, частота обнаружения таких участков не увеличивается с возрастом, а у детей они встречаются даже чаще, чем у взрослых.
Вторая теория предполагает, что желудочная ткань появляется в пищеводе уже после рождения. Согласно этой версии, постоянное воздействие кислоты при гастроэзофагеальном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод) заставляет клетки пищевода перестраиваться и становиться похожими на клетки желудка. Это своего рода защитная реакция — ведь желудочная слизистая лучше приспособлена к контакту с кислотой. Похожий механизм лежит в основе развития пищевода Барретта — другого заболевания, при котором нормальный эпителий пищевода замещается нетипичным.
Третья гипотеза самая необычная. Некоторые учёные полагают, что участки желудочной ткани могут появляться из-за разрыва особых кист — ретенционных кист желез в верхней части пищевода. Эти кисты образуются, когда протоки желез закупориваются, и секрет накапливается внутри. При разрыве такой кисты её содержимое может спровоцировать изменения в окружающих тканях. Эта теория объясняет, почему рядом с участками гетеротопии часто обнаруживаются такие кисты.
Какие типы желудочной ткани могут быть в пищеводе
Не вся желудочная ткань одинакова, и это важно понимать при диагностике и лечении. Чаще всего в пищеводе обнаруживаются два типа желудочного эпителия — фундальный и кардиальный. Фундальный тип характерен для основной части желудка и содержит клетки, вырабатывающие соляную кислоту и пищеварительные ферменты. Кардиальный тип находится в области перехода пищевода в желудок и в основном производит защитную слизь. Реже встречается антральный тип эпителия, характерный для выходного отдела желудка.
Исследования показали интересную закономерность: маленькие участки гетеротопии чаще содержат кардиальный тип эпителия, а крупные — фундальный. Это важно, потому что фундальный эпителий может вырабатывать кислоту, что приводит к появлению симптомов. Даже небольшое количество кислоты, произведённое в непосредственной близости от гортани, может вызывать неприятные ощущения — ведь слизистая оболочка горла очень чувствительна к кислотному воздействию.
Кроме выработки кислоты, эти участки могут производить слизь. И даже если кислоты нет, одна только слизь способна вызывать дискомфорт в горле и другие симптомы. Длительная выработка кислоты может приводить к воспалению окружающих тканей пищевода, их изъязвлению и даже к формированию рубцовых сужений.
При микроскопическом исследовании в участках гетеротопии часто обнаруживается воспаление с присутствием различных иммунных клеток. Со временем могут развиваться и более серьёзные изменения: атрофия (истончение и упрощение структуры ткани), метаплазия (превращение в другой тип ткани), дисплазия (предраковые изменения) и даже рак.
Роль бактерии Helicobacter pylori
Участки желудочной ткани в пищеводе могут стать домом для Helicobacter pylori — той самой бактерии, которая вызывает гастрит и язвенную болезнь желудка.
Частота обнаружения этой бактерии в участках гетеротопии поражает воображение — до 82% случаев. Это означает, что подавляющее большинство людей с желудочной тканью в пищеводе являются носителями хеликобактера в этих участках. Вероятно, распространённость инфекции зависит от того, насколько часто хеликобактер встречается в данной популяции в целом. В регионах с высокой заражённостью населения бактерия чаще обнаруживается и в эктопированной ткани.
Роль хеликобактера в развитии изменений в участках гетеротопии остаётся предметом дискуссий. Логично предположить, что бактерия может вызывать в желудочной ткани пищевода те же изменения, что и в самом желудке: хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию и даже способствовать развитию рака. Однако прямых доказательств этому пока недостаточно. Некоторые врачи считают необходимым проводить эрадикацию (уничтожение) хеликобактера при его обнаружении в участках гетеротопии, другие занимают выжидательную позицию.
Как обнаружить желудочную ткань в пищеводе
Основным методом диагностики остаётся эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр верхних отделов пищеварительного тракта с помощью гибкого эндоскопа. К сожалению, участки гетеротопии часто остаются незамеченными, и виной тому несколько факторов. Во-первых, верхняя часть пищевода — технически сложная зона для осмотра. Она находится сразу за глоткой, и введение эндоскопа часто вызывает рвотный рефлекс. Многие эндоскописты стараются побыстрее проскочить эту неприятную для пациента зону. Во-вторых, сами участки гетеротопии могут быть небольшими и малозаметными, особенно при беглом осмотре.
При эндоскопии участки желудочной слизистой выглядят как пятна лососевого или розового цвета на фоне более бледной слизистой пищевода. Они имеют бархатистую поверхность, могут быть гладкими или слегка зернистыми, плоскими или чуть приподнятыми над окружающей слизистой. Изредка встречаются вдавленные участки. Размеры варьируют от микроскопических до внушительных 3-5 сантиметров. Большинство таких участков располагается на боковых стенках пищевода, на расстоянии 16-21 см от передних резцов. Чаще встречаются одиночные очаги, но бывают и множественные.
Настоящую революцию в диагностике произвело внедрение эндоскопии с узкоспектральной визуализацией (NBI). Эта технология использует специальные светофильтры, которые позволяют лучше различать разные типы тканей. Исследования показывают, что применение NBI увеличивает частоту обнаружения гетеротопии примерно в 3 раза по сравнению с обычной эндоскопией в белом свете. Особенно впечатляют результаты для мелких очагов: если при обычной эндоскопии их находят только у 17% пациентов, то с NBI — уже у 54%. Другие методы улучшенной визуализации, такие как LCI (Linked Color Imaging), также повышают выявляемость.
Некоторые эксперты предлагают использовать частоту обнаружения участков гетеротопии как один из критериев качества выполнения эндоскопии. Подобно тому, как при колоноскопии оценивают частоту выявления аденом, при ЭГДС можно оценивать внимательность врача по тому, как часто он находит участки желудочной ткани в пищеводе.
Симптомы
Большинство людей с гетеротопией желудочной слизистой не испытывают никаких симптомов и узнают о своей особенности случайно, во время эндоскопии по другому поводу.
Однако у части пациентов развиваются разнообразные жалобы, связанные с так называемым ларингофарингеальным рефлюксом. Это состояние, при котором содержимое желудка (или в данном случае — кислота и слизь из участков гетеротопии) попадает не только в пищевод, но и выше — в глотку и гортань. Симптомы могут включать затруднение глотания (дисфагию), болезненность при глотании (одинофагию), частые срыгивания, охриплость голоса, першение и жжение в горле, хронический кашель. Один из самых характерных и мучительных симптомов — ощущение «кома» в горле, которое медики называют globus sensation.
По данным различных исследований, симптомы присутствуют у 73% пациентов с участками гетеротопии. Наиболее часто встречаются боль в горле, охриплость и изжога. Некоторые исследователи отмечают связь гетеротопии с хроническими отитами и синуситами, а также с бронхиальной астмой. Описан даже случай, когда участок желудочной ткани в пищеводе вызывал боли за грудиной, настолько похожие на сердечный приступ, что пациенту провели коронарографию.
Особая связь с ощущением кома в горле
Ощущение кома в горле заслуживает отдельного внимания, так как это один из наиболее характерных симптомов при гетеротопии желудочной слизистой в верхней части пищевода. Этот симптом встречается у 1,6-23,1% пациентов с данной патологией и чаще беспокоит женщин. Многие из таких пациентов годами лечатся у психиатров и психотерапевтов, поскольку традиционно globus sensation считается психогенной проблемой. Люди могут испытывать значительный дискомфорт от непонимания природы своих ощущений и отсутствия эффективного лечения.
Механизм развития этого симптома довольно сложен. Участки желудочной ткани могут раздражать верхний пищеводный сфинктер, вызывая его спазм и ощущение комка. Также возможен рефлекторный механизм: организм, пытаясь защитить дыхательные пути от попадания кислоты или слизи, усиливает тонус сфинктера. Интересно, что симптом может возникать не только из-за выработки кислоты, но и из-за продукции слизи участками гетеротопии. Это объясняет, почему у некоторых пациентов с кардиальным типом эпителия (который не производит кислоту) всё равно есть симптомы, и почему не всем помогают препараты, снижающие кислотность.
Важность этого симптома была признана международным медицинским сообществом. В последней версии Римских критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств участки гетеротопии желудочной слизистой включены в перечень состояний, которые нужно исключать при диагностике globus sensation.
Связь с другими заболеваниями пищевода
Вопрос о взаимосвязи гетеротопии с другими патологиями пищевода остаётся предметом научных дискуссий. Особый интерес представляет возможная ассоциация с пищеводом Барретта — состоянием, при котором нормальный плоский эпителий нижней части пищевода замещается цилиндрическим эпителием кишечного типа. Некоторые исследования не находят никакой связи между этими состояниями, другие же демонстрируют интересные закономерности. Так, в одном крупном исследовании было показано, что пищевод Барретта встречается у пациентов с гетеротопией в 4 раза чаще, чем у людей без неё (34% против 9%). Это может указывать на общие механизмы развития или на повышенную предрасположенность некоторых людей к эпителиальным нарушениям в пищеводе.
Ещё более важным является вопрос о риске развития рака. Аденокарцинома в участках гетеротопии — явление крайне редкое. К 2017 году в мировой литературе было описано всего 43 таких случая. Подавляющее большинство заболевших — мужчины среднего и пожилого возраста (средний возраст 63,6 года). Общая частота злокачественной трансформации составляет от 0 до 1,56%. На основании этих данных Британское общество гастроэнтерологов пришло к выводу, что рутинное наблюдение и биопсия участков гетеротопии не требуются.
Однако есть факторы, повышающие риск. Главный из них — курение. У пациентов с раком в участках гетеротопии стаж курения значительно выше. Также повышенное внимание следует уделять людям с генетической предрасположенностью к раку желудка. В 2019 году французские учёные обнаружили, что у половины носителей мутации гена CDH1 (связанного с наследственным раком желудка) имеются участки гетеротопии в пищеводе. Хотя случаев рака у них не зафиксировано, некоторые эксперты рекомендуют более тщательное наблюдение за такими пациентами.
Подходы к лечению
Единого протокола лечения пациентов с гетеротопией желудочной слизистой в пищеводе не существует, и подход должен быть индивидуальным.
При отсутствии симптомов большинство экспертов сходятся во мнении, что никакого лечения не требуется. Достаточно информировать пациента о находке и, возможно, рекомендовать контрольную эндоскопию через несколько лет. Однако если участок гетеротопии большой, содержит фундальный тип эпителия или у пациента есть факторы риска (курение, отягощённая наследственность), может потребоваться более внимательное наблюдение.
При наличии симптомов первой линией терапии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты, подавляющие выработку кислоты. Логика их применения очевидна: если участки гетеротопии производят кислоту, то снижение кислотопродукции должно уменьшить симптомы. Обычно применяют те же схемы, что и при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: начинают с высоких доз на 4-8 недель, затем постепенно снижают дозу или переходят на приём по требованию. Если эффект недостаточный, можно добавить блокаторы Н2-рецепторов на ночь для предотвращения ночного кислотного прорыва. Интересно, что в одном исследовании после курса ИПП наблюдалось уменьшение размеров участков гетеротопии.
Для пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна, разработаны эндоскопические методы лечения. Наиболее изученным является применение аргоноплазменной коагуляции (АПК). Это метод, при котором участки гетеротопии «выжигаются» с помощью ионизированного газа аргона. Процедура проводится во время эндоскопии и обычно хорошо переносится. В исследованиях показано, что у 82% пациентов после АПК значительно уменьшаются симптомы, а у 90% при контрольной эндоскопии участки гетеротопии полностью исчезают. Эффект сохраняется длительно — при наблюдении до 3 лет успех лечения отмечен у 74% пациентов.
В последние годы появились сообщения об успешном применении радиочастотной абляции (РЧА) — метода, широко используемого для лечения пищевода Барретта. При этой процедуре специальный электрод создаёт контролируемый ожог слизистой оболочки, после заживления которого восстанавливается нормальный эпителий пищевода. Метод особенно эффективен при больших участках гетеротопии.
При развитии осложнений может потребоваться другое лечение. Например, при стриктурах (сужениях) пищевода выполняют баллонную дилатацию — расширение суженного участка специальным баллоном. При обнаружении дисплазии высокой степени или раннего рака возможна эндоскопическая резекция слизистой оболочки — удаление поражённого участка в пределах слизистого слоя. В более запущенных случаях требуется хирургическое лечение в сочетании с химио- и лучевой терапией.
От автора
История с желудочной тканью в пищеводе напоминает детективный роман, где каждая новая глава приносит больше вопросов, чем ответов. Мы знаем, что это явление существует уже миллионы лет эволюции человека, но до сих пор не можем точно сказать, почему оно происходит. Мы научились его находить, но часто пропускаем при обследовании. Мы можем его лечить, но не всегда понимаем, когда это действительно необходимо.
Возможно, участки желудочной ткани в пищеводе — это своего рода эволюционная память, напоминание о тех временах, когда граница между разными отделами пищеварительной системы не была такой чёткой. А может быть, это попытка организма адаптироваться к современным условиям жизни с её стрессами, неправильным питанием и избытком кислоты. Как бы то ни было, каждый случай гетеротопии — это маленькая загадка, разгадка которой может помочь конкретному человеку избавиться от мучительных симптомов и вернуться к нормальной жизни. И пока учёные продолжают искать ответы на фундаментальные вопросы, практикующие врачи каждый день помогают своим пациентам, применяя накопленные знания и опыт. В конце концов, медицина — это не только наука, но и искусство помогать людям, даже когда не все загадки разгаданы.
