Содержание
Желудок человека — удивительный орган, способный вырабатывать одну из самых агрессивных жидкостей в нашем организме. Каждый день он производит около 2-3 литров желудочного сока, содержащего соляную кислоту с концентрацией, способной растворить металл. Парадокс в том, что эта же кислота, необходимая для пищеварения, может стать причиной серьезных заболеваний. Современная медицина объединила целую группу болезней под общим названием — кислотозависимые заболевания, где главным виновником выступает именно соляная кислота.
Кислотозависимые заболевания
В медицинской практике выделяют особую группу патологий, развитие которых напрямую связано с воздействием соляной кислоты (HCl). К ним относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, поражения желудочно-кишечного тракта после приема противовоспалительных препаратов и аспирина, а также стрессовые язвы.
Объединение этих заболеваний в одну группу — не просто медицинская классификация. Это позволяет врачам сосредоточиться на главной проблеме — избыточном воздействии кислоты на слизистые оболочки. Понимание этого механизма определяет и основную стратегию лечения: уменьшить негативное влияние соляной кислоты любыми доступными способами.
Современная медицина предлагает три основных подхода к решению этой проблемы. Первый — снизить выработку кислоты в желудке. Второй — нейтрализовать уже выделившуюся кислоту химическим путем. Третий — защитить слизистую оболочку от агрессивного воздействия. Среди всех методов наиболее эффективным признано именно снижение синтеза кислоты, поэтому выбор препарата, способного надежно и безопасно подавлять работу клеток, вырабатывающих кислоту, становится ключевым моментом в лечении.
Язвенная болезнь и роль соляной кислоты
Наиболее ярко разрушительное действие соляной кислоты проявляется при язвенной болезни. Интересно, что в последние годы врачи отмечают снижение числа новых случаев этого заболевания.
Связано это прежде всего с революционным открытием — обнаружением бактерии Helicobacter pylori как главной причины язв. После того как эту бактерию начали целенаправленно уничтожать антибиотиками, количество рецидивов язвенной болезни резко сократилось, а первичная заболеваемость снизилась.
Как Helicobacter pylori влияет на выработку кислоты
Когда бактерия Helicobacter pylori поселяется на слизистой оболочке желудка, начинается целая цепь патологических процессов. Микроб не просто живет на поверхности — он активно вмешивается в работу защитных механизмов. Слизь, которая должна защищать стенки желудка, становится менее вязкой и теряет свои водоотталкивающие свойства. Клетки слизистой оболочки и мелкие кровеносные сосуды повреждаются.
Жизнедеятельность бактерии запускает хроническое воспаление. В очаге воспаления начинают вырабатываться особые вещества — провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли альфа. Эти молекулы воздействуют на специальные G-клетки желудка, заставляя их производить больше гастрина — гормона, стимулирующего выработку соляной кислоты.
Но это еще не все. Helicobacter pylori обладает удивительной способностью выживать в кислой среде желудка благодаря ферменту уреазе. Этот фермент превращает мочевину в углекислый газ и аммиак. Аммиак создает вокруг бактерии щелочную микросреду, нейтрализуя кислоту. Однако повышение pH в этой зоне дополнительно стимулирует G-клетки, создавая порочный круг: чем больше бактерий, тем больше вырабатывается кислоты.
Избыток гастрина приводит к разрастанию особых ECL-клеток, которые производят гистамин — еще один мощный стимулятор секреции соляной кислоты. В результате развивается гиперсекреторный гастрит с повышенной кислотностью.
Путь кислоты в двенадцатиперстную кишку
При хеликобактерном гастрите нарушается не только секреция, но и моторика желудка. Кислое содержимое начинает поступать в двенадцатиперстную кишку раньше положенного времени и в больших количествах.
Постоянное воздействие кислоты на клетки кишечника приводит к их перерождению — метаплазии. Вместо нормального кишечного эпителия появляются клетки, похожие на желудочные. На этих измененных клетках Helicobacter pylori может закрепиться так же, как и в желудке, что создает условия для развития язвы двенадцатиперстной кишки. Чаще всего язвы образуются в луковице — начальном отделе кишки, где концентрация кислоты максимальна.
Почему болит при язве
Боль — главный симптом язвенной болезни, по которому можно определить стадию заболевания и даже предположить расположение язвы. В механизме возникновения боли ключевую роль играет воздействие соляной кислоты на область язвенного дефекта, где обнажены нервные окончания. Кислота вызывает не только прямое раздражение, но и спазм мышечного слоя стенки органа.
Участие кислоты в формировании болевого синдрома объясняет многие особенности язвенной боли. Время появления боли четко связано с приемом пищи — чем больше времени прошло после еды, тем сильнее боль. Интенсивность болевых ощущений зависит от того, какую пищу употребил человек: кислые продукты, специи, крепкие мясные бульоны усиливают боль, так как стимулируют выработку кислоты.
И пациенты, и врачи хорошо знают эти закономерности. Боль усиливается от продуктов, повышающих кислотность, и стихает после употребления пищи, которая связывает кислоту или снижает ее продукцию — вареного мяса, яичного белка, молока. Многие больные язвой знают о почти мгновенном обезболивающем эффекте обычной пищевой соды. Этот эффект сравним с действием нитроглицерина при стенокардии — боль уходит буквально на глазах благодаря простой химической нейтрализации соляной кислоты гидрокарбонатом натрия.
Время появления боли помогает врачу определить локализацию язвы. Ранние боли, возникающие через 30-60 минут после еды, характерны для язвы желудка — они совпадают с пиком концентрации кислоты в желудке. Поздние боли типичны для язвы двенадцатиперстной кишки — они появляются, когда кислое содержимое достигает кишечника. Голодные боли связаны с интенсивной секрецией кислоты натощак, а ночные — с физиологическим повышением кислотности в ночные часы.
Тревожным симптомом является изменение привычного ритма болей. Если четкая связь «прием пищи — боль» исчезает, и боли становятся постоянными или хаотичными, это может указывать на развитие осложнений — пенетрации (прорастания язвы в соседние органы) или злокачественного перерождения.
Синдром кислой диспепсии
Помимо боли, язвенная болезнь часто сопровождается комплексом симптомов, объединенных названием «синдром кислой желудочной диспепсии». Сюда входят изжога, кислая отрыжка, срыгивание кислым содержимым, рвота с кислым привкусом.
В основе этих симптомов лежит не только заброс содержимого желудка в пищевод, но и общий гиперсекреторный статус — избыточная выработка соляной кислоты.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Когда количество забросов желудочного содержимого в пищевод превышает 50 эпизодов в сутки, а pH в пищеводе падает ниже 4,0 и остается таким час и более, развивается ГЭРБ. Заброс желудочного и дуоденального содержимого вызывает разнообразные симптомы — как пищеводные, так и внепищеводные. При эндоскопическом исследовании в 5-7% случаев обнаруживают воспаление пищевода различной степени выраженности — от катарального до эрозивно-язвенного. Однако существует и эндоскопически негативная форма ГЭРБ, когда при выраженных симптомах эндоскопия не выявляет видимых изменений слизистой.
Симптомы ГЭРБ знакомы огромному количеству людей — до 30% населения периодически испытывают изжогу, отрыжку, срыгивание. Изжога — это мучительное ощущение жжения за грудиной, в эпигастрии, иногда поднимающееся до глотки. Интенсивность и продолжительность изжоги могут быть различными — от легкого дискомфорта до невыносимого жжения, нарушающего качество жизни.
Ведущий фактор в развитии ГЭРБ — длительное воздействие кислоты на незащищенную слизистую пищевода. Исследования показывают: если удается поддерживать pH в пищеводе выше 4,0 в течение 22 часов в сутки, эффективность лечения ГЭРБ достигает 80-90%. Конечно, в патогенезе ГЭРБ играют роль и другие факторы — снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрижелудочного давления, нарушение очищения пищевода от заброшенного содержимого, воздействие других повреждающих агентов помимо кислоты. Но соляная кислота остается главным повреждающим фактором.
Механизмы регуляции кислотопродукции
Учитывая центральную роль соляной кислоты в развитии самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний, становится очевидным: снижение секреции кислоты — краеугольный камень терапии.
Для правильного выбора лечения важно понимать, как регулируется выработка кислоты. Париетальные клетки желудка получают сигналы к секреции от трех основных стимуляторов: ацетилхолина (из окончаний блуждающего нерва), гистамина (из ECL-клеток) и гастрина (из G-клеток). Соответственно, снизить продукцию кислоты можно либо блокируя эти регулирующие механизмы, либо вмешиваясь непосредственно во внутриклеточный аппарат синтеза кислоты.
Именно поэтому в арсенале врачей есть холиноблокаторы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы. Используются также хирургические методы (ваготомия) и препараты гормонов, подавляющих секрецию — соматостатина, секретина, глюкагона. Задача врача — выбрать оптимальное средство с учетом механизма действия, эффективности, побочных эффектов и соотношения цена-качество.
Почему отказались от холиноблокаторов
Неселективные блокаторы холинергических рецепторов (атропин, платифиллин, метоциния йодид) когда-то широко применялись для снижения кислотности. Однако от них пришлось отказаться из-за серьезных недостатков. Действие этих препаратов продолжается всего 8-10 часов, они слабо снижают секрецию кислоты, зато вызывают множество системных побочных эффектов, включая опасные нарушения сердечного ритма, задержку мочи, расстройства зрения.
Селективный M1-холинолитик пирензепин, блокирующий только вагусное воздействие на желудок, снижает стимулированную секрецию всего на 30%. Эффект длится не более 12 часов, что требует приема препарата 2-3 раза в день. При длительном применении все равно возникает риск системных побочных эффектов. Поэтому холиноблокаторы не рекомендуются для применения в современной гастроэнтерологической практике.
Блокаторы H2-рецепторов
Настоящую революцию в лечении язвенной болезни произвело появление блокаторов H2-рецепторов гистамина.
Первый препарат этой группы — циметидин — продемонстрировал выраженный эффект в лечении язв, значительно уменьшая боль и ускоряя заживление. Однако вскоре выявились серьезные побочные эффекты: токсическое воздействие на печень, повышение уровня пролактина, приводящее к выделению молока из молочных желез, нарушениям менструального цикла, импотенции. Это потребовало создания более безопасных препаратов.
Препараты второго и третьего поколений — ранитидин и фамотидин — лишены многих побочных эффектов циметидина. Они эффективно блокируют действие гистамина на париетальные клетки. Но именно в механизме действия кроется их главный недостаток. Даже при полной блокаде гистаминовых рецепторов на париетальную клетку продолжают действовать другие стимуляторы — ацетилхолин и гастрин. Поэтому H2-блокаторы не могут полностью подавить секрецию кислоты.
Кроме того, эти препараты действуют только пока находятся в крови. При длительном приеме развивается «усталость» рецепторов — эффективность снижается. А длительное подавление кислотности приводит к компенсаторному повышению уровня гастрина. При резкой отмене препарата возникает «феномен рикошета» — секреция кислоты резко усиливается, превышая исходный уровень.
Ингибиторы протонной помпы
Поиск более эффективных способов подавления кислотности привел к созданию принципиально новой группы препаратов — ингибиторов протонной помпы. Эти лекарства блокируют финальный этап секреции кислоты внутри париетальной клетки.
Протонная помпа — это белок, встроенный в мембрану париетальной клетки. Он работает как насос, обменивая ионы водорода (протоны) из клетки на ионы калия снаружи. Для этого процесса требуется энергия, которая получается при расщеплении АТФ. Поэтому протонная помпа является ферментом — H+/K+-АТФазой. Именно этот фермент ИПП и блокируют необратимо.
Важная особенность ИПП — они действуют не в исходной форме, а превращаются в активный метаболит, который связывается с сульфгидрильными группами фермента. Продукция кислоты остается подавленной до тех пор, пока клетка не синтезирует новые молекулы фермента. Это означает, что ингибирующий эффект сохраняется даже после того, как препарат выведен из организма.
ИПП угнетают все фазы желудочной секреции, что особенно важно при язвенной болезни и ГЭРБ. При язве базальная секреция повышена в 2-3 раза, ночная — в 3,5-4 раза, стимулированная превышает норму в 2,5-3 раза. Прием стандартных доз ИПП позволяет поддерживать pH в желудке выше 3 в течение 15-18 часов, а выше 4 — около 11 часов. Это в 3-4 раза дольше, чем без лечения.
Многочисленные исследования убедительно показали преимущество ИПП перед H2-блокаторами. Если блокаторы H2-рецепторов приводят к заживлению язв в 80% случаев, то ИПП эффективны в 95%. Именно поэтому ИПП включены во все современные схемы эрадикации Helicobacter pylori.
Омепразол — золотой стандарт
Первый препарат из группы ИПП — омепразол — вошел в широкую практику в 1989 году и до сих пор остается одним из самых эффективных и популярных.
Как и все ИПП, омепразол неустойчив в кислой среде, поэтому выпускается в защитной оболочке. Препарат всасывается в двенадцатиперстной кишке, максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа. Эффект однократного приема сохраняется более 24 часов. При курсовом лечении эффект накапливается без накопления самого препарата в организме.
После отмены омепразола секреция кислоты восстанавливается постепенно, в течение 3-5 дней, по мере синтеза новых протонных помп. Период полувосстановления секреции при применении омепразола составляет около 27,5 часов, что больше, чем у некоторых других ИПП (например, у лансопразола — 12,9 часов).
Омепразол и другие ИПП взаимодействуют с остатками аминокислоты цистеина в положении 813 молекулы АТФазы. На реальную эффективность влияют индивидуальные особенности секреторного аппарата пациента, включая возможные аномалии строения протонного насоса.
Побочные эффекты длительного приема ИПП
Длительное применение ИПП с выраженным кислотоподавляющим эффектом приводит к компенсаторной гипергастринемии и увеличению массы париетальных клеток.
Поэтому отмену препарата следует проводить постепенно, чтобы избежать синдрома рикошета — резкого усиления секреции кислоты.
При длительном приеме ИПП необходимо учитывать возможные последствия постоянного снижения кислотности. В первую очередь страдает бактерицидная функция желудка — кислота в норме уничтожает большинство попадающих с пищей микроорганизмов. При низкой кислотности возможно развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и бактериального поражения желчевыводящих путей.
Из-за дефицита соляной кислоты может нарушаться переваривание белков (снижается превращение пепсиногена в активный пепсин) и уменьшаться внешняя секреция поджелудочной железы (в норме кислота стимулирует выработку секретина, который активирует поджелудочную железу). Однако при применении омепразола короткими курсами до 3 месяцев побочные эффекты встречаются редко — головная боль у 2,4% пациентов, диарея у 2,1%.
Масштаб проблемы
Диагностика инфекции Helicobacter pylori среди трудоспособного населения Москвы показала пугающие результаты — распространенность достигает 88%, причем преобладают наиболее агрессивные штаммы бактерии. Доказано, что эрадикация приводит к прекращению воспаления слизистой желудка, излечению хеликобактерного гастрита и нормализации кислотопродукции. Однако прием антибиотиков несет риск токсического воздействия на печень и нарушения нормальной микрофлоры организма.
В рекомендациях Маастрихтского консенсуса четко определены показания к эрадикации Helicobacter pylori. Признавая ведущую роль этой бактерии в развитии язвенной болезни, нельзя забывать и о других факторах: повышенной кислотопродукции, прямом повреждении слизистой, снижении защитных свойств.
Наследственные факторы язвенной болезни
У пациентов с язвенной болезнью без Helicobacter pylori базальная и стимулированная секреция кислоты выше популяционной в 1,5-3 раза.
Считается, что это связано с наследственной предрасположенностью. К генетически обусловленным факторам относят увеличенное количество париетальных и главных клеток желудка. Возможно, большее количество париетальных клеток у мужчин (1,8×10⁹) по сравнению с женщинами (0,84×10⁹) объясняет преобладание язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужского пола.
При язвенной болезни париетальные клетки обнаруживаются не только в фундальном отделе желудка, где они должны быть в норме, но и в пилорическом отделе, что дополнительно усиливает секрецию кислоты. Предрасположенность проявляется также увеличением числа G-клеток и развитием гипергастринемии после приема пищи, высоким уровнем ацетилхолина и гистамина. Клинически это проявляется повышенным тонусом блуждающего нерва.
У молодых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки свой вклад в гиперсекрецию вносит гормональный дисбаланс: повышение уровня адренокортикотропного гормона, кортизола, соматотропного гормона, нарушение ритма секреции мелатонина.
Современные подходы к диагностике и лечению
Перед назначением кислотоподавляющей терапии необходимо определить наличие или отсутствие Helicobacter pylori. Это важно, поскольку до 40% пациентов с язвенной болезнью являются хеликобактер-негативными. По данным 2006 года, распространенность язвенной болезни в России составляла более 1,7 миллиона случаев (около 1200 на 100 тысяч населения).
Предпочтительны неинвазивные методы диагностики. Уреазный дыхательный тест имеет чувствительность 88-95% и специфичность 95%. Исследование антигена Helicobacter pylori в кале обладает чувствительностью 94% и специфичностью 92%.
Важно помнить: длительное подавление кислотности без эрадикации Helicobacter pylori может привести к трансформации бактерии в кокковую форму и прогрессированию гастрита.
Особенности лечения ГЭРБ и НПВП-гастропатий
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни терапия, направленная на снижение кислотности рефлюктата, проводится ингибиторами протонной помпы.
Вопрос о необходимости эрадикации решается индивидуально в соответствии с современными рекомендациями.
При гастропатиях, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, Helicobacter pylori и НПВП являются независимыми факторами риска развития эрозивно-язвенных поражений. В таких случаях требуется длительный прием ИПП, а вопрос об эрадикации решается с учетом конкретной клинической ситуации.
Омитокс — проверенный временем препарат
Среди препаратов омепразола хорошо зарекомендовал себя Омитокс производства компании Шрея Лайф Саенсиз. Клинические исследования показали 100% эффективность препарата в терапии эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при полном отсутствии нежелательных клинических и лабораторных эффектов.
Омитокс продемонстрировал высокую эффективность при лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением или его угрозой. На фоне приема препарата не отмечено токсических реакций, а переносимость не отличалась от других ингибиторов протонной помпы.
Клиническая апробация у 35 пациентов с обострением язвенной болезни показала устойчивый эффект при суточной дозе 40 мг. Включение Омитокса в дозе 20 мг дважды в день в укороченную схему антибактериальной терапии обеспечило полную эрадикацию в 86,7% случаев, рубцевание язв на 14-й день у 93,3% больных и у 100% к 28-му дню лечения.
При стрессовых эрозивных поражениях двенадцатиперстной кишки монотерапия Омитоксом в течение 14 дней приводит к заживлению дефектов у 96,7% больных, при язвах гастродуоденальной зоны — у 94,4%. Полное заживление достигается к 28-му дню. Суточная pH-метрия показала, что доза 20 мг Омитокса повышает pH до 4 единиц на 6-8 часов.
Препарат эффективен при сочетании панкреатита с язвенной болезнью, положительно влияя как на панкреатогенные боли, так и на процесс рубцевания язвы. Накоплен позитивный опыт применения Омитокса при различных формах ГЭРБ. Особенно важна доступная стоимость препарата при необходимости длительных курсов лечения для всех категорий населения.
От автора
Понимание роли соляной кислоты в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта кардинально изменило подходы к лечению. От примитивных попыток нейтрализации кислоты содой медицина прошла путь до создания высокоселективных препаратов, способных точечно блокировать механизм секреции.
Открытие Helicobacter pylori добавило новое измерение в понимание язвенной болезни, но не отменило важности контроля кислотности. Современные ингибиторы протонной помпы позволяют эффективно контролировать секрецию соляной кислоты, обеспечивая заживление язв и устранение симптомов у подавляющего большинства пациентов. Появление доступных по цене качественных генериков, таких как Омитокс, делает эффективное лечение доступным для широких слоев населения.
Будущее гастроэнтерологии, вероятно, связано с персонализированным подходом — учетом индивидуальных генетических особенностей секреторного аппарата, состава микробиоты, особенностей метаболизма лекарств. Но уже сегодня мы располагаем арсеналом средств, позволяющих успешно лечить большинство кислотозависимых заболеваний, возвращая пациентам здоровье и качество жизни.
