Содержание
Представьте себе ситуацию: пациент приходит к врачу с жалобами на боли в желудке, проходит обследование, и у него обнаруживают язву. Казалось бы, всё понятно — назначаем стандартное лечение и ждём выздоровления. Но что делать, если язва упорно не заживает, несмотря на все усилия? Или если она появилась у пожилого человека, который принимает горсть таблеток от сердца? Именно о таких непростых случаях пойдёт речь в этой статье.
Современная медицина научилась успешно бороться с обычными язвами, вызванными бактерией Helicobacter pylori. Но на смену им пришли другие — вторичные язвы, которые развиваются как осложнение других заболеваний или приёма лекарств. И эта проблема становится всё более актуальной.
Что такое язва и какие они бывают
Язва — это глубокая рана на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. В отличие от поверхностной эрозии, язва проникает глубоко в стенку органа, затрагивая подслизистый слой.
Все язвы делятся на две большие группы. Первичные язвы — это классическая язвенная болезнь, которая в подавляющем большинстве случаев связана с инфекцией Helicobacter pylori. Эта бактерия была открыта относительно недавно, и её обнаружение совершило настоящую революцию в лечении язвенной болезни.
Вторичные язвы — совсем другая история. Они возникают не сами по себе, а как следствие других проблем со здоровьем. Такие язвы могут появляться при тяжёлых травмах, обширных операциях, инсультах, инфарктах. Их называют стрессовыми язвами, и встречаются они у 80% пациентов после серьёзных операций или травм. Отдельную группу составляют лекарственные язвы — результат приёма некоторых препаратов, особенно обезболивающих и противовоспалительных средств. У четверти людей, регулярно принимающих такие лекарства, развиваются язвенные поражения желудка.
Есть ещё язвы, связанные с тяжёлыми заболеваниями внутренних органов — сердца, лёгких, печени, почек. Встречаются они у 10-30% таких больных.
Эндокринные язвы возникают при сахарном диабете, избытке гормонов надпочечников, повышенной функции паращитовидных желёз. Особое место занимает синдром Золлингера-Эллисона — редкое состояние, при котором опухоль вырабатывает огромное количество гормона, стимулирующего выработку соляной кислоты в желудке.
Чем опасны вторичные язвы
Главная проблема вторичных язв — их коварство. Они часто протекают без явных симптомов, и первым признаком может стать опасное осложнение — кровотечение. Человек может не чувствовать боли, не жаловаться на изжогу или тошноту, а потом внезапно у него развивается массивное желудочное кровотечение.
Такие язвы часто бывают множественными, могут достигать гигантских размеров — более 3 сантиметров в диаметре. Они плохо поддаются стандартному лечению и склонны к рецидивам.
Когда врач должен заподозрить вторичную язву
Опытный врач насторожится в следующих ситуациях. Если у пациента с язвой не обнаружена инфекция Helicobacter pylori (причём проверили как минимум двумя разными методами), это повод искать другую причину. Множественные язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке одновременно — тоже тревожный признак.
Должны настораживать крупные или гигантские язвы, особенно если они не заживают на фоне правильного лечения. Если язва впервые появилась у человека старше 65 лет или протекает без типичных симптомов — это тоже основание для углублённого обследования.
Лекарственные язвы — бич современной медицины
В эпоху, когда обезболивающие препараты продаются без рецепта, а пожилые люди вынуждены принимать множество лекарств, проблема лекарственных язв стоит особенно остро. Главные виновники — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). К ним относятся всем известные аспирин, ибупрофен, диклофенак и многие другие.
Механизм их повреждающего действия прост: эти препараты блокируют выработку веществ, защищающих слизистую оболочку желудка от агрессивной соляной кислоты. В результате естественная защита ослабевает, и кислота начинает разъедать стенку желудка. Особенно опасна ситуация, когда человек принимает сразу несколько препаратов, влияющих на свёртываемость крови — например, аспирин и клопидогрел. Риск кровотечения в таких случаях возрастает почти до 5%.
Американские гастроэнтерологи выделяют несколько степеней риска развития лекарственных язв. К группе высокого риска относятся пожилые люди, пациенты с язвой в прошлом, те, кто принимает высокие дозы НПВС или сочетает их с другими препаратами. В группе умеренного риска — люди старше 65 лет, принимающие аспирин, страдающие заболеваниями сердца или ревматоидным артритом. Все остальные относятся к группе низкого риска.
Язвы при болезнях сердца и сосудов
У людей с заболеваниями сердца язвы развиваются по особому механизму. Когда сердце работает плохо, страдает кровоснабжение всех органов, включая желудок. Слизистая оболочка недополучает кислород и питательные вещества, её защитные свойства снижаются.
Ситуация усугубляется тем, что таким пациентам приходится принимать препараты для разжижения крови. Атеросклероз сосудов, питающих желудок, ещё больше ухудшает ситуацию. В результате у 10-30% сердечников развиваются так называемые гипоксические (связанные с кислородным голоданием) язвы.
Эти язвы имеют свои особенности. Они чаще располагаются в желудке, бывают множественными, нередко достигают огромных размеров. Самое опасное — склонность к кровотечениям, которые могут стать первым и единственным симптомом язвы у сердечного больного.
Язвы при заболеваниях лёгких
Хронические болезни лёгких — ещё одна причина развития вторичных язв. При эмфиземе, хроническом бронхите, бронхиальной астме в крови накапливается углекислый газ и снижается содержание кислорода. Это приводит к спазму мелких сосудов в стенке желудка и нарушению её питания.
Углекислый газ запускает целый каскад патологических реакций: в тканях накапливаются кислые продукты обмена, появляются вещества, влияющие на тонус сосудов, повышается проницаемость капилляров. Всё это создаёт условия для образования язв. Дополнительный вред наносят лекарства, применяемые для лечения болезней лёгких. Теофиллин и его аналоги замедляют опорожнение желудка и расслабляют сфинктер пищевода, что способствует забросу кислого содержимого из желудка в пищевод. Гормональные препараты, часто назначаемые при бронхиальной астме, сами по себе могут вызывать язвы.
Эндокринные язвы
При некоторых гормональных нарушениях риск развития язв значительно повышается. Классический пример — гиперпаратиреоз, заболевание паращитовидных желёз. При этой болезни в крови повышается уровень кальция, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. Сам паратгормон тоже усиливает кислотообразование.
Особняком стоит синдром Золлингера-Эллисона — редкое, но очень тяжёлое заболевание. При нём в организме появляется опухоль (чаще всего в поджелудочной железе), которая вырабатывает огромное количество гормона гастрина. Этот гормон заставляет желудок производить соляную кислоту в таких количествах, что она просто не успевает нейтрализоваться и поступает в кишечник в концентрированном виде. Результат — множественные, плохо заживающие язвы не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тонком кишечнике.
Острые стрессовые язвы
Это особая категория язв, которые развиваются в экстремальных ситуациях. Обширные ожоги (язвы Курлинга), тяжёлые травмы, большие операции, инсульты — всё это может привести к образованию острых язв. Механизм их развития связан с массивным выбросом стрессовых гормонов.
Глюкокортикоиды и катехоламины, которые в больших количествах поступают в кровь при стрессе, оказывают множественное негативное воздействие на желудок. Они стимулируют выработку соляной кислоты, уменьшают образование защитной слизи, нарушают кровоснабжение слизистой оболочки. В результате защита желудка резко ослабевает, а агрессивные факторы усиливаются.
Стрессовые язвы чаще образуются в верхних отделах желудка — в области дна и тела. Они могут быть множественными и склонны к кровотечениям. У 80% пациентов после тяжёлых операций или травм обнаруживаются такие язвенные поражения.
Диагностика вторичных язв
Обследование пациента с подозрением на вторичную язву должно быть комплексным. Помимо стандартной гастроскопии, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить, какие лекарства принимает пациент, какими заболеваниями страдает.
Обязательно проводится тестирование на Helicobacter pylori несколькими методами. Если бактерия не обнаружена, а язва есть — это прямое показание для расширенного обследования. Может потребоваться анализ крови на гормоны, УЗИ органов брюшной полости для поиска опухолей, исследование сосудов, питающих желудок.
При подозрении на болезнь Крона, которая тоже может проявляться язвами желудка и кишечника, проводят специальные иммунологические тесты, колоноскопию, иногда — магнитно-резонансную томографию кишечника.
Лечение вторичных язв
Главный принцип лечения вторичных язв — устранение причины их возникновения. Если язва вызвана приёмом обезболивающих препаратов, их по возможности отменяют или заменяют на более безопасные. При язвах на фоне сердечной недостаточности проводят лечение основного заболевания, улучшают работу сердца.
Параллельно назначается противоязвенная терапия. Золотым стандартом считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. Они назначаются в высоких дозах на длительный срок, обязательно под контролем гастроскопии.
Особого внимания заслуживает выбор ИПП для пациентов, принимающих препараты для разжижения крови. Дело в том, что некоторые ИПП могут снижать эффективность клопидогрела — важного антитромбоцитарного препарата. Это происходит из-за лекарственного взаимодействия на уровне печёночных ферментов.
В таких случаях препаратом выбора становится пантопразол (Контролок). Он имеет минимальное взаимодействие с другими лекарствами и не влияет на эффективность антитромбоцитарной терапии. Контролок обладает уникальной двойной оболочкой, которая защищает действующее вещество от разрушения в кислой среде желудка. Препарат обеспечивает стойкое и продолжительное снижение кислотности, его эффект не зависит от приёма пищи.
При эндокринных язвах может потребоваться хирургическое лечение — удаление гормонально активной опухоли. Если это невозможно, а консервативная терапия неэффективна, приходится прибегать к удалению желудка.
Профилактика
Учитывая высокую опасность вторичных язв и их осложнений, особое значение приобретает профилактика. Всем пациентам из группы высокого риска показано профилактическое назначение ИПП.
К группе высокого риска относятся больные после обширных операций, с тяжёлыми травмами и ожогами, пациенты отделений интенсивной терапии. Профилактика обязательна для людей, длительно принимающих НПВС, особенно в сочетании с другими факторами риска.
Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, вынужденных принимать аспирин или двойную антитромбоцитарную терапию, профилактическое назначение ИПП может буквально спасти жизнь. Международные рекомендации однозначно указывают на необходимость такой профилактики у пациентов с дополнительными факторами риска: возрастом старше 65 лет, язвой в анамнезе, приёмом антикоагулянтов или стероидных гормонов, наличием инфекции Helicobacter pylori.
Профилактическая доза ИПП обычно составляет половину от лечебной, но при наличии множественных факторов риска может быть увеличена. Длительность профилактики определяется индивидуально и зависит от сохранения факторов риска.
Особенности наблюдения за пациентами
Пациенты с вторичными язвами требуют особого внимания и регулярного наблюдения. Учитывая часто бессимптомное течение таких язв, нельзя полагаться только на самочувствие больного. Необходимы регулярные контрольные гастроскопии, особенно в первые месяцы лечения.
Частота контрольных исследований зависит от размера язвы, её локализации, наличия осложнений. При больших язвах гастроскопию проводят каждые 4-6 недель до полного заживления. После рубцевания язвы пациенты остаются под наблюдением, так как риск рецидива при вторичных язвах выше, чем при обычной язвенной болезни.
Важно обучить пациента распознавать тревожные симптомы: чёрный стул, рвоту «кофейной гущей», внезапную слабость и головокружение, которые могут указывать на кровотечение. При появлении таких признаков необходима экстренная медицинская помощь.
Что нас ждёт в будущем
Проблема вторичных язв будет становиться всё более актуальной. Население стареет, растёт число людей с хроническими заболеваниями, требующими постоянного приёма лекарств. Всё больше пациентов нуждается в антитромбоцитарной терапии для профилактики инфарктов и инсультов. Широкая доступность обезболивающих препаратов тоже вносит свой вклад в рост заболеваемости. С другой стороны, медицина не стоит на месте. Разрабатываются новые препараты для защиты желудка, совершенствуются схемы профилактики. Появляются обезболивающие средства с меньшим риском развития язв. Улучшается диагностика, что позволяет выявлять язвы на ранних стадиях.
Но главное — растёт осведомлённость врачей и пациентов об этой проблеме. Всё больше докторов понимают необходимость профилактики язв у пациентов из групп риска. Пациенты учатся правильно принимать лекарства, не заниматься самолечением, вовремя обращаться за медицинской помощью.
Вторичные язвы — это та область медицины, где грамотная профилактика может предотвратить серьёзные, порой смертельно опасные осложнения. И здесь многое зависит не только от врача, но и от самого пациента, его приверженности лечению и готовности следовать рекомендациям. Только совместными усилиями можно справиться с этой непростой проблемой современной медицины.
