Содержание
Обнаружение в анализе крови сниженного количества тромбоцитов — тромбоцитопении — часто становится неожиданной находкой при плановом обследовании или диагностике других заболеваний. Это состояние может протекать бессимптомно и выявляться случайно, а может представлять серьёзную угрозу жизни с развитием спонтанных кровотечений в жизненно важные органы. Понимание причин снижения тромбоцитов, степеней тяжести этого состояния и потенциальных рисков критически важно для своевременного обращения за медицинской помощью и предотвращения опасных осложнений. В этой статье разберём, какие показатели тромбоцитов считаются нормальными, что может привести к их снижению, когда ситуация становится действительно опасной и какие современные методы лечения помогают контролировать это состояние.
Нормальные показатели и степени снижения
У здорового взрослого человека нормальное количество тромбоцитов составляет от 150 000 до 450 000 клеток в микролитре крови. Эти микроскопические клетки, также называемые кровяными пластинками, играют ключевую роль в процессе свёртывания крови и остановки кровотечений.
Тромбоцитопению классифицируют по степени тяжести: лёгкая степень — от 101 000 до 140 000 тромбоцитов на микролитр, умеренная — от 51 000 до 100 000, тяжёлая — от 21 000 до 50 000 клеток на микролитр. Каждая степень характеризуется разным уровнем риска кровотечений и требует индивидуального подхода к наблюдению и лечению.
Примечательно, что стабильный уровень тромбоцитов между 100 000 и 150 000 на микролитр в течение более 6 месяцев может быть нормальным для конкретного пациента и не указывать на заболевание. Важно учитывать индивидуальные особенности организма при интерпретации результатов анализов.
Механизмы развития тромбоцитопении
Существует три основных механизма, приводящих к снижению количества тромбоцитов в крови. Во-первых, костный мозг может производить недостаточное количество тромбоцитов. Во-вторых, организм может разрушать тромбоциты или использовать их слишком быстро. В-третьих, селезёнка может задерживать слишком много тромбоцитов.
Нарушение производства тромбоцитов часто связано с повреждением костного мозга. Такие заболевания, как апластическая анемия — редкое состояние, при котором костный мозг перестаёт производить достаточное количество новых клеток крови, или лейкемия и лимфома, которые повреждают костный мозг и разрушают стволовые клетки крови, приводят к снижению выработки тромбоцитов. Химиотерапия и лучевая терапия также подавляют функцию костного мозга.
Ускоренное разрушение тромбоцитов может происходить при аутоиммунных заболеваниях, таких как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, волчанка и ревматоидный артрит, когда иммунная система ошибочно атакует и уничтожает собственные тромбоциты. В этих случаях костный мозг может производить нормальное или даже повышенное количество тромбоцитов, но они быстро разрушаются в крови или селезёнке.
Некоторые состояния приводят к повышенному потреблению тромбоцитов. Заболевания, вызывающие образование тромбов, могут привести к быстрому расходованию всех тромбоцитов организма, включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание.
Основные причины низких тромбоцитов
Лекарственные препараты являются одной из самых распространённых причин тромбоцитопении. Более 300 лекарств могут вызывать снижение тромбоцитов, причём обычно это происходит через 1-2 недели после начала приёма нового препарата, хотя некоторые лекарства могут вызвать это состояние уже после первого приёма. К таким препаратам относятся некоторые антибиотики, противосудорожные средства, препараты для лечения сердечных заболеваний и гепарин.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения — особенно опасный тип лекарственной тромбоцитопении, который обычно развивается через 2-3 дня после первого приёма гепарина и может вызывать парадоксальное образование тромбов вместо кровотечений. Это состояние требует немедленной отмены препарата и специального лечения.
Инфекционные заболевания часто становятся причиной временного снижения тромбоцитов. Бактериальные и вирусные инфекции могут снижать количество тромбоцитов на определённый период. К таким инфекциям относятся грипп, аденовирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, гепатиты В и С. После выздоровления количество тромбоцитов обычно восстанавливается самостоятельно.
Тромбоцитопения развивается у 5-10% всех беременных женщин, особенно ближе к родам. В большинстве случаев это состояние не требует специального лечения и разрешается после родов. Однако некоторые состояния, связанные с беременностью, такие как преэклампсия и HELLP-синдром, могут вызывать тяжёлую тромбоцитопению и требуют экстренной медицинской помощи.
Хронические заболевания печени и селезёнки также влияют на количество тромбоцитов. Увеличенная селезёнка может удерживать или хранить слишком много тромбоцитов, в результате чего в крови циркулирует недостаточное их количество. Заболевания печени нарушают производство факторов свёртывания крови и могут приводить к усиленному расходу тромбоцитов.
Симптомы и клинические проявления
Многие люди с лёгкой тромбоцитопенией не имеют никаких симптомов, и состояние обнаруживается случайно при плановом анализе крови. Симптомы обычно появляются, когда количество тромбоцитов падает ниже определённого уровня.
Первыми признаками часто становятся повышенная кровоточивость и появление синяков. Одним из первых симптомов является порез или носовое кровотечение, которое не останавливается, а также кровоточивость дёсен — пациенты могут замечать кровь на зубной щётке, а дёсны выглядят опухшими.
Характерными кожными проявлениями тромбоцитопении являются петехии и пурпура. Пурпура представляет собой более крупные красные, коричневые и фиолетовые пятна, а петехии — мелкие красные и фиолетовые точки на коже. Эти элементы не исчезают при надавливании и могут появляться на любых участках тела, но чаще на нижних конечностях.
У женщин могут наблюдаться более обильные и длительные менструации. Также возможно появление крови в моче или кале. При тяжёлой тромбоцитопении развиваются спонтанные кровотечения без видимой травмы.
Общими неспецифическими симптомами являются постоянная усталость, головная боль, головокружение и одышка. Из-за низкого уровня тромбоцитов объём крови в организме становится меньше, что означает снижение питания и кислородного обеспечения всех органов и мышц.
Риски кровотечений при разных уровнях тромбоцитов
Понимание связи между количеством тромбоцитов и риском кровотечений критически важно для оценки тяжести состояния. При количестве тромбоцитов выше 50 000 на микролитр риск кровотечений минимален.
При снижении тромбоцитов ниже 50 000 на микролитр возникает лёгкая кровоточивость и повышается риск серьёзных кровотечений. При количестве от 20 000 до 50 000 на микролитр возможны кровотечения при травмах, даже незначительных.
Критически опасные уровни начинаются при количестве тромбоцитов ниже 20 000 на микролитр. При количестве тромбоцитов ниже 20 000 на микролитр у большинства пациентов развиваются спонтанные кровотечения. Это состояние требует тщательного наблюдения и часто — профилактического лечения.
Риск спонтанных кровотечений без травм развивается при падении количества тромбоцитов ниже 10 000-20 000 на микролитр. Спонтанные кровотечения могут возникать при количестве тромбоцитов ниже 10 000 на микролитр, а хирургические кровотечения — при количестве ниже 50 000 на микролитр.
Наиболее опасными осложнениями тромбоцитопении являются внутренние кровотечения. Тяжёлые внутренние кровотечения могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения или кровоизлияния в мозг, причём кровоизлияние в мозг является жизнеугрожающим состоянием. Самые опасные для жизни кровотечения — в головном мозге и пищеварительном тракте, которые могут стать причиной смерти или инвалидности пациента.
Диагностика
Диагностика тромбоцитопении начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Врачи проводят физический осмотр, проверяя наличие синяков, сыпи и других симптомов тромбоцитопении, спрашивают о медицинской истории, включая принимаемые лекарства.
Основным методом диагностики является общий анализ крови. Общий анализ крови измеряет уровни тромбоцитов и других клеток крови. Важно исключить псевдотромбоцитопению — ложное снижение тромбоцитов из-за их слипания в пробирке.
При необходимости проводятся дополнительные исследования. Мазок крови позволяет под микроскопом изучить тромбоциты. Исследования костного мозга проверяют, здоров ли костный мозг и производит ли он достаточное количество тромбоцитов. Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге характерно для состояний с повышенным разрушением тромбоцитов, тогда как снижение мегакариоцитов наряду с общим снижением других клеток наблюдается при апластической анемии.
Дополнительные анализы могут включать тесты на антитела, исследования функции печени, коагулограмму, анализы на вирусные инфекции. При подозрении на тромбоз следует исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению, антифосфолипидный синдром, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание и пароксизмальную ночную гемоглобинурию.
Современные методы лечения
Выбор метода лечения зависит от причины тромбоцитопении, степени её тяжести и наличия кровотечений. Часто врачи могут улучшить количество тромбоцитов, леча основную причину, что может включать изменение принимаемых лекарств.
При лёгкой тромбоцитопении без симптомов лечение может не требоваться. Пациенты без симптомов с количеством тромбоцитов выше 30 000 на микролитр и без кровотечений обычно не требуют лечения и могут просто наблюдаться.
Для иммунной тромбоцитопении первой линией терапии являются кортикостероиды. Кортикостероиды помогают предотвратить кровотечения, замедляя разрушение тромбоцитов, и могут привести к повышению количества тромбоцитов через 2-3 недели. Также используются внутривенный иммуноглобулин и анти-D иммуноглобулин для быстрого временного повышения тромбоцитов.
При недостаточной эффективности начальной терапии применяются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов. Эти препараты — ромиплостим, элтромбопаг и аватромбопаг — значительно изменили подход к лечению иммунной тромбоцитопении, обеспечивая ответ у 80-90% пациентов, причём ответ обычно сохраняется при продолжении терапии. Примерно у трети пациентов в первый год и ещё у трети после двух лет наступает ремиссия.
В тяжёлых случаях может потребоваться хирургическое лечение. Спленэктомия — хирургическое удаление селезёнки — проводится, если анализы показывают, что селезёнка задерживает большое количество тромбоцитов, и может достичь полной ремиссии примерно у двух третей пациентов.
Переливание тромбоцитарной массы используется, если уровень тромбоцитов очень низкий или есть признаки кровотечения, хотя переливания могут временно повысить уровень тромбоцитов только примерно на три дня. При критически низком количестве тромбоцитов необходима гемотрансфузия тромбоцитарной массы от донора, а в случае резкой потери большого количества крови проводят переливания эритроцитов и свежезамороженной плазмы.
Практические рекомендации при тромбоцитопении
Пациентам с тромбоцитопенией необходимо соблюдать определённые меры предосторожности в повседневной жизни. Пациенты с количеством тромбоцитов выше 50 000 на микролитр должны соблюдать осторожность при занятиях контактными видами спорта, а при количестве тромбоцитов ниже 10 000 на микролитр рекомендуется ограничение контактных видов спорта и других потенциально травматичных действий.
Важно избегать препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов. Некоторые безрецептурные лекарства, такие как аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты и гинкго билоба, нарушают функцию тромбоцитов. Перед приёмом любых новых лекарств необходимо консультироваться с врачом.
Для профилактики кровотечений рекомендуется использовать мягкую зубную щётку, электробритву вместо лезвий, избегать травмоопасных действий, носить обувь на улице, поддерживать чистоту полов для предотвращения падений. Важно предотвращать запоры и геморрой, используя размягчители стула.
При появлении новых симптомов необходимо немедленно обращаться к врачу. Следует обратиться за медицинской помощью при появлении изменений в организме, которые могут быть симптомами тромбоцитопении, таких как новые синяки и необычные кровотечения, а также при повышении температуры или других признаках инфекции.
Тромбоцитопения — серьёзное состояние, требующее внимательного отношения и квалифицированной медицинской помощи. Своевременная диагностика, правильное определение причины и адекватное лечение позволяют контролировать это состояние и предотвращать опасные осложнения. При обнаружении низких тромбоцитов в анализе крови необходимо обратиться к врачу для выяснения причины и подбора соответствующей терапии, поскольку самолечение может быть опасно для жизни.
Часто задаваемые вопросы
У меня тромбоциты 110 тысяч на протяжении беременности, врач говорит о риске кровотечения при родах. Смогу ли я получить эпидуральную анестезию, и какие есть риски при естественных родах?
Ответ гематолога: Уровень тромбоцитов 110 тысяч при беременности чаще всего указывает на гестационную тромбоцитопению, которая встречается у 5-10% беременных женщин и обычно не представляет серьёзной опасности. Для безопасных родов рекомендуется поддерживать количество тромбоцитов выше 50 тысяч, а для эпидуральной анестезии — выше 75-80 тысяч. При вашем уровне естественные роды безопасны, и эпидуральная анестезия возможна, хотя окончательное решение принимает анестезиолог. Важно регулярно контролировать уровень тромбоцитов в третьем триместре, так как они могут снизиться ближе к родам. После родов количество тромбоцитов обычно восстанавливается в течение нескольких дней, но потребуется контрольный анализ через 2 и 6 недель после родов для подтверждения нормализации показателей.
После праздников у меня резко упали тромбоциты до 70 тысяч, раньше были 180. Много выпивал две недели подряд. Восстановятся ли они сами, если перестану пить?
Ответ гематолога: Алкоголь действительно оказывает прямое токсическое действие на тромбоциты и костный мозг, подавляя производство новых клеток и ускоряя разрушение существующих. Хорошая новость в том, что алкогольная тромбоцитопения обычно полностью обратима — количество тромбоцитов начинает расти уже через 2-5 дней после прекращения употребления алкоголя, а полное восстановление происходит в течение 5-18 дней. При вашем уровне 70 тысяч риск спонтанных кровотечений минимален, но важно полностью исключить алкоголь и избегать травм. Рекомендую сдать повторный анализ через неделю трезвости — если тромбоциты не начнут восстанавливаться, необходимо будет исключить другие причины тромбоцитопении и обратиться к гематологу для дополнительного обследования.
У ребёнка 8 лет тромбоциты 95 тысяч, появились синяки на ногах. Можно ли продолжать занятия футболом, и какие виды спорта безопасны при таких показателях?
Ответ гематолога: При уровне тромбоцитов 95 тысяч контактные виды спорта, включая футбол, представляют повышенный риск из-за возможности получения травм и развития серьёзных кровотечений или гематом. Рекомендую временно приостановить занятия футболом до выяснения причины снижения тромбоцитов и стабилизации состояния. Безопасными при таком уровне тромбоцитов остаются плавание, лёгкая гимнастика, йога, пешие прогулки, настольный теннис — виды активности без риска столкновений и падений. Когда уровень тромбоцитов поднимется выше 100 тысяч и стабилизируется, можно будет постепенно вернуться к более активным занятиям, но контактные виды спорта разрешаются только при устойчивом уровне выше 150 тысяч и после консультации с лечащим врачом.
Мне назначили химиотерапию, врач предупредил о возможном падении тромбоцитов. При каком уровне мне нужно будет переливание, и можно ли как-то предотвратить их снижение?
Ответ гематолога: Тромбоцитопения развивается у 1-8% пациентов на химиотерапии, особенно при использовании препаратов платины и гемцитабина, причём максимальное снижение обычно наблюдается через 10-14 дней после начала курса. Переливание тромбоцитарной массы обычно проводится при падении ниже 10-20 тысяч без кровотечений или при любом уровне с активным кровотечением, а перед хирургическими вмешательствами поддерживают уровень выше 50 тысяч. К сожалению, эффективных методов профилактики химиотерапевтической тромбоцитопении не существует — диета и физическая активность не влияют на уровень тромбоцитов, но существуют препараты-стимуляторы тромбопоэза, которые врач может назначить при выраженном снижении. Важно регулярно сдавать анализы крови по графику, избегать травм, не принимать аспирин и другие препараты, влияющие на свёртываемость, и немедленно сообщать врачу о появлении синяков, кровоточивости дёсен или других признаках кровотечения.
У меня хроническая иммунная тромбоцитопения, тромбоциты держатся на уровне 40-60 тысяч. Врач предлагает удалить селезёнку, но я боюсь операции. Какие есть альтернативы, и насколько эффективна спленэктомия?
Ответ гематолога: Спленэктомия при хронической иммунной тромбоцитопении действительно эффективна — примерно у двух третей пациентов достигается полная ремиссия, хотя у некоторых возможны рецидивы через несколько лет. Однако это не единственный вариант лечения, и современные рекомендации предлагают сначала попробовать медикаментозную терапию. Альтернативами являются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (ромиплостим, элтромбопаг, аватромбопаг), которые эффективны у 80-90% пациентов и могут привести к длительной ремиссии у трети пациентов уже в первый год лечения. Также используются иммуносупрессивные препараты, ритуксимаб, фостаматиниб. При вашем уровне тромбоцитов 40-60 тысяч, если нет активных кровотечений, можно попробовать консервативную терапию перед принятием решения об операции, обсудив с гематологом оптимальную последовательность лечения с учётом всех индивидуальных факторов.
Источники
- Воробьев А.И., Городецкий В.М. «Острые нарушения гемостаза и тромбоцитопении» — Практическое руководство по диагностике и лечению.
- Мамаев Н.Н. «Гематология: руководство для врачей» — Современные подходы к заболеваниям системы крови.
- Долгов В.В., Свирин П.В. «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза» — Методы исследования тромбоцитарного звена гемостаза.
Автор статьи: гематолог, врач высшей категории, Иващенко Анна Викторовна — о враче.
