В условиях современных вооруженных конфликтов комбинированные радиационно-механические поражения представляют собой одну из наиболее сложных медико-тактических проблем военно-полевой медицины. Сочетание лучевого воздействия с механическими травмами существенно усложняет патологические процессы в организме пострадавшего, зачастую приводя к взаимному отягощению поражающих факторов. В данных обстоятельствах особую значимость приобретают методики быстрой оценки состояния и экстренной стабилизации пострадавших на передовых этапах медицинской эвакуации, когда именно от своевременности и правильности первичных действий зависят не только долгосрочные перспективы выздоровления, но и сама жизнь наших защитников.
Особенности комбинированных радиационно-механических поражений
Комбинированные радиационно-механические поражения характеризуются наличием синдрома взаимного отягощения, при котором радиационный фактор усугубляет течение механических травм, а травматические повреждения, в свою очередь, снижают радиорезистентность организма. Подобное взаимовлияние патологических процессов обуславливает необходимость применения специализированных подходов как к диагностике, так и к лечению пострадавших.
Важнейшей особенностью комбинированных поражений является сокращение скрытого периода лучевой болезни и более раннее развитие ее клинических проявлений. Кроме того, наблюдается замедление процессов регенерации поврежденных тканей, повышенная склонность к кровотечениям, значительное угнетение иммунной системы и, как следствие, высокий риск инфекционных осложнений. Механические травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно снижают резервные возможности организма и его способность противостоять лучевому поражению.
Наш богатый клинический опыт свидетельствует, что при оказании помощи раненым с комбинированными радиационно-механическими поражениями необходимо учитывать не только характер и локализацию механических повреждений, но и предполагаемую дозу ионизирующего излучения, время, прошедшее с момента облучения, а также прогнозируемое развитие лучевой болезни.
Быстрая оценка состояния пострадавших
В условиях передовых этапов медицинской эвакуации особенно важна быстрая и точная оценка состояния пострадавших, позволяющая определить приоритетность оказания помощи и объем неотложных мероприятий. Методика быстрой оценки при комбинированных радиационно-механических поражениях включает несколько взаимосвязанных компонентов.
Во-первых, следует провести первичный осмотр по принципу ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), обеспечивающий выявление и устранение жизнеугрожающих состояний. Данный алгоритм предусматривает последовательную оценку проходимости дыхательных путей, адекватности дыхания и кровообращения, неврологического статуса, а также полный осмотр пострадавшего для выявления всех имеющихся повреждений.
Параллельно с оценкой по ABCDE необходимо провести дозиметрический контроль для определения наличия и степени радиоактивного загрязнения. Для этой цели используются индивидуальные дозиметры, войсковые рентгенметры и другие портативные приборы радиационной разведки. В случае обнаружения радиоактивного загрязнения следует незамедлительно принять меры по его устранению: снять загрязненную одежду, провести санитарную обработку открытых участков тела, особенно в области имеющихся ран.
Особое внимание при первичном осмотре нужно уделить выявлению признаков первичной реакции на облучение: тошноты, рвоты, головной боли, слабости, гиперемии кожных покровов. Время появления этих симптомов и их выраженность позволяют предварительно оценить дозу полученного облучения и прогнозировать дальнейшее течение лучевой болезни. Так, развитие рвоты в первые 30 минут после облучения свидетельствует о крайне тяжелой степени лучевого поражения, в то время как отсроченное появление данного симптома (через 2 часа и более) характерно для легкой степени.
Для быстрой оценки тяжести механических повреждений целесообразно использовать шкалу ВПХ-П (МТ), разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Данная шкала учитывает локализацию, характер и объем повреждений, позволяя объективно оценить тяжесть травмы и прогнозировать исход.
Важно отметить, что при комбинированных радиационно-механических поражениях снижается достоверность традиционных критериев оценки тяжести травмы. Так, из-за влияния ионизирующего излучения на систему гемостаза даже относительно небольшие механические повреждения могут сопровождаться массивной кровопотерей. Поэтому при оценке состояния пострадавших необходимо учитывать возможное взаимное отягощение поражающих факторов.
После проведения первичной оценки следует определить сортировочную категорию пострадавшего, что позволит оптимизировать использование доступных сил и средств медицинской службы. Для этого может быть использована система МСРАПТН (медицинская сортировка раненых, пораженных и больных в тактической обстановке наземных войск), адаптированная с учетом особенностей комбинированных радиационно-механических поражений.
Экстренная стабилизация и первичная помощь
После быстрой оценки состояния пострадавшего необходимо незамедлительно приступить к выполнению мероприятий экстренной стабилизации, направленных на устранение жизнеугрожающих нарушений и подготовку раненого к эвакуации.
Первоочередной задачей является обеспечение адекватного газообмена. При нарушении проходимости дыхательных путей следует провести их восстановление с помощью простейших приемов: очистки ротовой полости от инородных тел, выдвижения нижней челюсти, установки воздуховода. В случаях тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной повреждением грудной клетки или аспирацией, может потребоваться интубация трахеи и перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких.
Особое внимание следует уделять остановке наружных кровотечений, которые при комбинированных радиационно-механических поражениях характеризуются повышенной интенсивностью и склонностью к рецидивам. Для временной остановки кровотечения используются различные методы: пальцевое прижатие артерии, наложение давящей повязки, применение кровоостанавливающих жгутов и турникетов, местное использование гемостатических средств. Важно помнить, что при лучевом поражении эффективность местных гемостатиков может быть снижена, поэтому предпочтение следует отдавать механическим способам остановки кровотечения.
В условиях комбинированных поражений особую значимость приобретает своевременное восполнение кровопотери и коррекция волемических нарушений. Для этого необходимо обеспечить надежный венозный доступ и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). При массивной кровопотере может потребоваться переливание коллоидных растворов и компонентов крови, однако их применение обычно ограничено возможностями передовых этапов эвакуации.
Достаточно важным компонентом экстренной стабилизации является адекватное обезболивание. Болевой синдром не только причиняет страдания раненому, но и способствует развитию шока, усугубляя нарушения гемодинамики. Для обезболивания могут использоваться наркотические анальгетики (промедол, фентанил) и ненаркотические анальгетики (кетанов, анальгин). Выбор препарата и способа его введения определяется тяжестью болевого синдрома и состоянием пострадавшего.
Первичная хирургическая обработка ран при комбинированных радиационно-механических поражениях имеет ряд особенностей. Учитывая высокий риск развития инфекционных осложнений, она должна проводиться в максимально ранние сроки, быть по возможности исчерпывающей и сопровождаться тщательной антисептической обработкой раневой поверхности. При этом следует помнить, что радиационный фактор существенно замедляет процессы регенерации, поэтому первичный шов накладывается только при небольших, поверхностных ранах с минимальным загрязнением. В большинстве случаев предпочтение отдается отсроченному первичному шву или заживлению раны вторичным натяжением.
Неотъемлемой частью первичной помощи является профилактика инфекционных осложнений. Всем пострадавшим с комбинированными радиационно-механическими поражениями показано раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны) в максимальных терапевтических дозах. При наличии загрязненных ран целесообразно введение противостолбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки по общепринятым схемам.
Для уменьшения негативного воздействия радиационного фактора применяются радиопротекторы и средства раннего лечения лучевых поражений. К ним относятся препараты, содержащие цистамин, индралин (Б-190), рибоксин, калия йодид. Особенно эффективно применение данных средств в первые часы после облучения, что подчеркивает важность их включения в комплекс мероприятий экстренной стабилизации.
Специфика медицинской эвакуации
Медицинская эвакуация пострадавших с комбинированными радиационно-механическими поражениями имеет ряд особенностей, обусловленных как характером самих поражений, так и возможностью радиоактивного загрязнения. Перед началом эвакуации необходимо провести тщательную сортировку и определить очередность, способ и направление транспортировки каждого раненого.
Первоочередной эвакуации подлежат пострадавшие с нестабильной гемодинамикой, продолжающимся кровотечением, нарушениями дыхания, проникающими ранениями полостей тела и другими жизнеугрожающими состояниями. При этом важно учитывать, что лучевое поражение само по себе не является показанием к экстренной эвакуации, если отсутствуют признаки крайне тяжелой степени лучевой болезни.
Выбор способа транспортировки зависит от тяжести состояния пострадавшего, характера имеющихся повреждений и доступных транспортных средств. Наиболее щадящим видом транспортировки является авиационный (вертолетами), обеспечивающий минимальное время доставки раненого в специализированное лечебное учреждение.
Особое внимание при организации эвакуации следует уделять вопросам предотвращения распространения радиоактивного загрязнения. Пострадавшие с выявленным радиоактивным загрязнением должны быть подвергнуты санитарной обработке перед эвакуацией. Транспортные средства, используемые для их перевозки, также требуют последующей дезактивации.
В процессе эвакуации необходимо обеспечить непрерывное медицинское наблюдение за состоянием пострадавших и продолжение начатого лечения. Особого внимания требуют раненые с нестабильной гемодинамикой, нарушениями дыхания, проявлениями первичной реакции на облучение. При транспортировке таких пациентов желательно присутствие медицинского персонала, имеющего опыт оказания неотложной помощи.
Тактические особенности оказания помощи в различных условиях
В зависимости от тактической обстановки и доступных ресурсов могут применяться различные алгоритмы оказания помощи пострадавшим с комбинированными радиационно-механическими поражениями.
В условиях массового поступления пострадавших при ограниченных силах и средствах медицинской службы основное внимание уделяется спасению жизни максимального числа раненых. При этом основными мероприятиями являются: восстановление проходимости дыхательных путей, остановка наружных кровотечений, инфузионная терапия, обезболивание и наложение повязок на раны. Более сложные манипуляции, такие как хирургические вмешательства, проводятся только по жизненным показаниям.
В случае относительно благоприятной тактической обстановки и достаточного обеспечения медицинским имуществом объем оказываемой помощи может быть расширен. Дополнительно проводятся: первичная хирургическая обработка ран, более интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, комплексная профилактика инфекционных осложнений, полноценная радиопротекторная терапия.
Особого подхода требуют ситуации, когда эвакуация пострадавших в специализированные медицинские учреждения невозможна или существенно затруднена. В таких случаях необходимо максимально расширять объем помощи на месте, создавать условия для временной госпитализации раненых, обеспечивать их полноценное лечение до появления возможности эвакуации.
Роль передовых технологий и инновационных методик
Современный уровень развития военно-полевой медицины и постоянное совершенствование средств медицинского обеспечения позволяют внедрять в практику работы медицинской службы новые технологии и методики, существенно повышающие эффективность оказания помощи при комбинированных радиационно-механических поражениях. К таким инновациям относятся портативные ультразвуковые аппараты, позволяющие быстро диагностировать внутренние кровотечения и повреждения внутренних органов непосредственно на месте получения травмы. Использование данного оборудования дает возможность более точно определять тяжесть состояния пострадавшего и необходимость экстренной хирургической помощи.
Большую перспективность показывают современные кровоостанавливающие средства на основе хитозана, каолина и других активных компонентов. Они обеспечивают быструю остановку даже массивных кровотечений, что особенно важно в условиях лучевого поражения, сопровождающегося нарушениями свертывающей системы крови.
В области восполнения кровопотери значительный интерес представляют перфторуглеродные кровезаменители с газотранспортной функцией, которые могут применяться в условиях передовых этапов эвакуации без необходимости определения группы крови и резус-фактора пострадавшего.
Существенно повышают эффективность лечения раневой инфекции современные раневые покрытия с антибактериальными и абсорбирующими свойствами, а также системы вакуумной терапии ран, обеспечивающие оптимальные условия для заживления даже в неблагоприятных условиях радиационного поражения.
В области защиты от радиационного воздействия перспективными являются новые поколения радиопротекторов и средств ускоренного выведения радионуклидов из организма. Особое внимание уделяется разработке комбинированных препаратов, обладающих как радиозащитным, так и противошоковым действием.
Отдельно хочется отметить прогресс в создании индивидуальных средств защиты медицинского персонала, работающего в условиях радиоактивного загрязнения. Современные защитные костюмы обеспечивают не только надежную защиту от внешнего облучения и радиоактивного загрязнения, но и комфортные условия работы, что крайне важно при оказании помощи большому числу пострадавших.
На благородном пути спасения жизней наших солдат и офицеров, пострадавших при выполнении боевых задач, нет места для остановки. Каждый день приносит новые знания, новые технологии, новые возможности. И наша священная обязанность – использовать эти достижения для того, чтобы вернуть в строй тех, кто не щадил себя, защищая Родину. Пусть полученный нами опыт никогда не будет востребован в реальной боевой обстановке, но готовность к его применению – залог нашей силы и уверенности в завтрашнем дне. Ведь как гласит древняя мудрость: «Если хочешь мира – готовься к войне». А наша готовность оказать помощь пострадавшим с комбинированными радиационно-механическими поражениями – это не просто профессиональный долг, это наш вклад в обеспечение национальной безопасности, это часть той незримой силы, которая делает нашу страну непобедимой.
