В условиях современных боевых действий травмы органа зрения продолжают занимать особое место в структуре санитарных потерь. Несмотря на совершенствование средств индивидуальной защиты, удельный вес поражений глаз остаётся стабильно высоким, составляя от 5 до 15% от общего числа ранений. Между тем, глаз – уникальный орган, сочетающий хрупкость сложнейших микроструктур с их колоссальной функциональной значимостью. Утрата зрения в бою – это не только личная трагедия воина, но и потеря ценного специалиста для всей армии.
Опыт последних вооружённых конфликтов свидетельствует о растущей актуальности проблемы боевых офтальмотравм. Изменился характер поражающих факторов, усложнились механизмы травм, появились новые виды оружия. Всё это требует от военных медиков, и в первую очередь от офтальмологов, особой подготовки, знания современных подходов к диагностике и лечению.
Своевременность и правильность оказания помощи в первые часы после ранения глаз часто определяет не только возможность сохранения зрительных функций, но в некоторых случаях – жизни раненого. Поэтому внедрение эффективных алгоритмов и техник неотложных вмешательств становится вопросом не только медицинским, но и боеспособности армии в целом.
Эпидемиология и классификация боевых травм глаз
Статистика последних локальных конфликтов показывает устойчивую тенденцию: доля боевых травм глаз неуклонно растёт. Если в годы Великой Отечественной войны этот показатель не превышал 2-3%, то в современных конфликтах он достигает 15-20%. Этот рост объясняется несколькими факторами: изменением характера ведения войны, применением новых видов оружия, а также повышением выживаемости при тяжёлых ранениях благодаря совершенствованию системы эвакуации и оказания помощи.
По механизму возникновения боевые травмы глаз разнообразны и многочисленны. Наиболее распространёнными являются осколочные ранения, возникающие при взрывах артиллерийских снарядов, мин, гранат и самодельных взрывных устройств – на их долю приходится до 60-70% всех случаев. Реже встречаются пулевые ранения, но они отличаются особой тяжестью из-за высокой кинетической энергии ранящего снаряда. Значительное место занимают контузии глаза, являющиеся следствием воздействия ударной волны при взрывах. Такие повреждения могут не иметь видимых нарушений целостности глаза, но приводят к тяжёлым внутренним повреждениям. Нельзя забывать и про ожоги глаз, возникающие при воздействии термических, химических или лучевых факторов.
Особого внимания заслуживают минно-взрывные ранения, характерные для современных конфликтов. При таких поражениях в большинстве случаев наблюдаются двусторонние повреждения глаз, часто сочетающиеся с травмами лица и черепа, что требует мультидисциплинарного подхода к лечению.
Организация этапной помощи при боевых травмах глаз
Эффективность лечения офтальмологических ранений напрямую зависит от слаженной работы всей системы военно-медицинского обеспечения. Оказание помощи начинается непосредственно на поле боя, где основная задача – предотвратить дальнейшее повреждение глаза и подготовить раненого к эвакуации. На этом этапе накладывается защитная асептическая повязка на глаз, проводится обезболивание доступными средствами, по возможности начинается антибиотикопрофилактика. Важно помнить, что даже при изолированной травме глаза необходимо проверить витальные функции раненого – дыхание, сердечную деятельность, наличие кровотечений в других областях.
На медицинском пункте батальона или полка происходит уточнение характера травмы, промывание конъюнктивальной полости при химических ожогах, усиление обезболивающей терапии, коррекция повязки и подготовка к дальнейшей эвакуации. Важнейшей задачей на этом этапе становится сортировка раненых и определение очерёдности эвакуации. Пострадавшие с травмами глаз обычно относятся ко второй очереди (после раненых с угрожающими жизни состояниями), но требуют максимально быстрой доставки к профильным специалистам.
В медицинской роте бригады впервые возможно участие врача, хотя и не обязательно офтальмолога. Здесь проводится первичный осмотр с оценкой тяжести повреждения, устраняются грубые нарушения положения век, выполняется инстилляция антибактериальных капель, вводятся инъекции антибиотиков, осуществляется противостолбнячная профилактика. При наличии базовых офтальмологических навыков врач может провести простейшую щелевую биомикроскопию с помощью портативной лампы, измерить внутриглазное давление, оценить реакцию зрачков.
На уровне полевого многопрофильного госпиталя появляется возможность оказания специализированной офтальмологической помощи, поскольку в штате госпиталя предусмотрен врач-офтальмолог. На этом этапе проводится комплексное офтальмологическое обследование, первичная хирургическая обработка ран век и орбиты, а также поверхностных ран глазного яблока. Осуществляется герметизация проникающих ран роговицы и склеры, удаление поверхностно расположенных инородных тел, промывание передней камеры при гифеме. Здесь же начинается лечение ожогов глаз и назначается комплексная консервативная терапия. Важным аспектом работы на данном этапе становится тесное взаимодействие офтальмолога с челюстно-лицевыми хирургами, нейрохирургами, ЛОР-специалистами при сочетанных ранениях.
Завершающим этапом оказания помощи становится центральный военный клинический госпиталь, где проводятся сложные реконструктивные вмешательства, включая витреоретинальную хирургию, удаление внутриглазных инородных тел, ленсвитрэктомию, пластические операции на веках и орбите, кератопластику, имплантацию интраокулярных линз и реконструкцию передней камеры. Здесь же выполняются мероприятия по медицинской реабилитации и возвращению раненых в строй (или подготовке к комиссованию).
Диагностика боевых травм глаз
Своевременная и точная диагностика – ключевой фактор успешного лечения офтальмотравм. Несмотря на экстренность ситуации, важно получить информацию о механизме травмы, времени её получения, первичных симптомах. Особое внимание следует уделить данным о характере ранящего снаряда (металл, пластик, стекло, земля), что влияет на выбор методов диагностики и лечения.
При внешнем осмотре оценивается состояние век, положение глазных яблок, наличие экзофтальма или энофтальма, состояние конъюнктивы. Важно помнить, что отсутствие видимых повреждений не исключает тяжёлой травмы глаза. В рамках функционального исследования проверяется острота зрения, периферическое зрение (при возможности), подвижность глазных яблок, реакция зрачков на свет. При невозможности полноценного исследования (из-за тяжести состояния раненого) определяется хотя бы способность различать свет и тень, считать пальцы вблизи.
Из инструментальных методов первостепенное значение имеет биомикроскопия, позволяющая детально исследовать передний отрезок глаза, выявить микроповреждения роговицы, оценить глубину передней камеры, состояние радужки, хрусталика. Офтальмоскопия дает возможность исследовать глазное дно, выявить кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки, разрывы сосудистой оболочки. Большую роль играет тонометрия, особенно важная при контузиях. Незаменимым методом является ультразвуковое исследование, которое при непрозрачных средах позволяет обнаружить инородные тела, гемофтальм, отслойку сетчатки, повреждения хрусталика.
При подозрении на наличие инородного тела выполняется рентгенография орбит в двух проекциях. Наиболее информативным методом для выявления инородных тел, оценки состояния орбиты, диагностики сочетанных повреждений черепа является компьютерная томография. Важно помнить, что при подозрении на наличие металлического инородного тела (особенно ферромагнитного) МРТ категорически противопоказана.
Тактика и техника неотложных вмешательств
При ранениях век основными задачами являются восстановление анатомии и профилактика инфекционных осложнений. Первичная хирургическая обработка предполагает обязательное сохранение всех жизнеспособных тканей, минимальное иссечение краёв раны, послойное восстановление структур века. Особое внимание уделяется восстановлению края века и слёзных канальцев, а также тщательной адаптации краёв раны без натяжения. При значительных дефектах тканей возможно временное закрытие с использованием лоскутов конъюнктивы, а отсроченная пластика производится на этапе специализированной помощи.
Проникающие ранения глазного яблока требуют немедленного восстановления герметичности глаза для предотвращения инфекции и потери внутриглазного содержимого. Вначале производится обработка операционного поля, затем ревизия раны под операционным микроскопом, удаление нежизнеспособных тканей (минимальное!), восстановление правильного положения выпавших внутренних оболочек. Для закрытия раны накладываются швы: на роговицу – узловые швы нейлоном 10/0, на склеру – узловые швы викрилом 8/0. При обширных ранах возможно использование сквозных швов. После герметизации глаза вводятся антибиотики субконъюнктивально и в переднюю камеру.
Тактика удаления инородных тел зависит от их локализации. Роговичные поверхностные инородные тела удаляются на щелевой лампе под местной анестезией с помощью копья или иглы. Внутрикамерные инородные тела извлекаются через парацентез или роговичный разрез с использованием пинцета или магнита. Внутрилинзовые инородные тела часто требуют факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ. Интравитреальные инородные тела извлекаются в ходе витрэктомии. Принципиально важным является удаление ферромагнитных инородных тел, поскольку они вызывают развитие металлоза – тяжёлого дегенеративного процесса в тканях глаза.
Контузионные повреждения требуют комплексного подхода. При небольших гифемах (кровоизлияниях в переднюю камеру) применяется консервативное лечение, включающее покой, гемостатики, кортикостероиды. В случае тотальной гифемы или повышения внутриглазного давления проводится промывание передней камеры. Травматический мидриаз лечится инстилляциями миотиков и кортикостероидов. При частичном помутнении хрусталика назначается консервативная терапия, а при набухающей катаракте выполняется экстракция хрусталика. Отслойка сетчатки требует лазеркоагуляции или витреоретинальной хирургии, а вывих хрусталика – его фиксации или удаления в зависимости от степени дислокации.
Лечение ожогов глаз зависит от их вида и степени. При химических ожогах необходимо немедленное обильное промывание конъюнктивальной полости, которое должно проводиться непрерывно в течение 15-30 минут. После этого определяется pH конъюнктивальной полости для оценки эффективности промывания, удаляются частицы химических веществ с конъюнктивы и роговицы. Назначаются инстилляции антибиотиков, кортикостероидов, лубрикантов. При тяжёлых ожогах показано использование амниотической мембраны на роговицу.
Термические ожоги требуют охлаждения тканей физиологическим раствором, обработки антисептиками, инстилляций антибиотиков и кортикостероидов. При ожогах век необходимо раннее оперативное лечение для предотвращения симблефарона и лагофтальма.
Медикаментозное сопровождение
Комплексная фармакотерапия является неотъемлемой частью лечения боевых травм глаз. Антибактериальная терапия включает местное применение фторхинолонов и аминогликозидов, системное назначение цефалоспоринов III поколения или защищённых пенициллинов, а при проникающих ранениях – внутриглазное введение ванкомицина или цефтазидима.
Для борьбы с воспалением используются кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин). Регенеративная терапия предполагает применение препаратов таурина, декспантенола, средств на основе гиалуроновой кислоты. Антиоксидантная терапия включает назначение эмоксипина, витаминов группы B, C, E.
При повышении внутриглазного давления используются ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы, осмотические средства (маннитол). Обезболивающая терапия проводится с помощью местных анестетиков (только кратковременно!) и системных анальгетиков.
Важно помнить, что в условиях боевых действий фармакотерапия должна быть максимально эффективной при минимальных побочных эффектах, чтобы не ухудшать общее состояние раненого.
Особенности реабилитации
Восстановительный период при боевых травмах глаз начинается рано – уже на 2-3 сутки после травмы при стабилизации состояния раненого. Реабилитация имеет комплексный характер и включает местную противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию, лазерстимуляцию), тренировку аккомодации, плеоптическое лечение, ортоптические упражнения при нарушениях бинокулярного зрения.
Критически важным компонентом становится психологическое сопровождение, особенно при снижении зрительных функций или их утрате. Здесь необходимо тесное сотрудничество офтальмолога и военного психолога. Социальная реабилитация предполагает обучение самообслуживанию, а в некоторых случаях – профессиональную переориентацию.
Профилактика осложнений основывается на регулярном контроле внутриглазного давления, мониторинге состояния сетчатки, наблюдении за прозрачностью оптических сред. Важнейшим аспектом косметической реабилитации становится протезирование при энуклеации или субатрофии глазного яблока.
Успешная реабилитация позволяет вернуть в строй до 60-70% военнослужащих с лёгкими и средними травмами глаз, что имеет огромное значение для сохранения боеспособности подразделений.
Профилактика боевых травм глаз
Лучшее лечение – это профилактика. Основу профилактики офтальмотравм в боевых условиях составляет обеспечение личного состава современными средствами защиты, включающими баллистические защитные очки, шлемы с забралами, специальные защитные экраны для персонала бронетехники.
Огромное значение имеет обучение военнослужащих правильному использованию средств защиты, навыкам самопомощи и взаимопомощи при травмах глаз, распознаванию опасных факторов. Немаловажную роль играет инженерное оборудование позиций, предполагающее правильное расположение укрытий, наличие защитных экранов для наблюдателей и снайперов.
Безопасность глаз обеспечивается также строгим соблюдением техники безопасности при обращении с оружием и боеприпасами, при работе с техникой и оборудованием, при использовании осветительных и сигнальных средств. В рамках профессионального отбора учитывается офтальмологический статус при распределении военных специальностей, проводятся регулярные медицинские осмотры.
Вместо заключения
Военная офтальмология – динамично развивающаяся область медицины, в которой появляются всё новые технологии и подходы. В нашем госпитале мы не просто лечим раненых, мы сохраняем для страны её сыновей и дочерей, возвращаем им возможность видеть родные лица, красоту окружающего мира, служить Отечеству. Каждый спасённый глаз – это не просто победа медицины, это победа жизни над войной, торжество света над тьмой. Наши солдаты должны знать: что бы ни случилось на поле боя, передовая военная медицина сделает всё возможное, чтобы сохранить им самое ценное – способность видеть мир.
И пусть наш опыт становится не шрамом на теле медицины, а драгоценным знанием, которое поможет будущим поколениям врачей. Пусть день за днём мы приближаем то время, когда боевые травмы глаз останутся лишь в учебниках истории, а военные офтальмологи будут только обучать молодых коллег, не применяя свои навыки на практике.
А пока – мы стоим на страже зрения наших защитников, готовые в любой момент дать бой слепоте, готовые бороться за каждую десятую долю визуса, за каждую минуту угла зрения. Потому что глаза солдата – это не только его личное достояние, это глаза страны, смотрящие в будущее.
