Содержание
Проникающие ранения грудной клетки считаются одними из самых опасных травм в боевых условиях. Они требуют незамедлительной медицинской помощи. Такие повреждения нарушают целостность грудной стенки и проникают в плевральную полость (пространство между лёгкими и грудной стенкой), создавая прямое сообщение с окружающей средой. Это серьёзно нарушает работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Современные военные конфликты показывают, что частота повреждений груди выросла до 10-15% от всех ранений, причём половина или даже три четверти из них — именно проникающие. Вовремя оказанная правильная помощь прямо на поле боя значительно увеличивает шансы раненого выжить, уменьшает риск опасных осложнений и помогает достичь лучших результатов при дальнейшем лечении. Такие ранения часто сопровождаются значительной кровопотерей, что делает счёт идущим буквально на минуты.
Характеристика и классификация проникающих ранений грудной клетки в боевых условиях
Проникающие ранения грудной клетки, полученные во время боя, имеют особые характеристики, которые нужно учитывать при оказании первой помощи. Их главная особенность — это связь между плевральной полостью и внешней средой. Такая связь создаёт условия для развития пневмоторакса (скопления воздуха в плевральной полости), гемоторакса (скопления крови в плевральной полости) и других состояний, угрожающих жизни раненого. Эти состояния могут развиваться стремительно, буквально за минуты приводя к критическому ухудшению состояния раненого.
Виды проникающих ранений грудной клетки
По характеру травмирующего агента проникающие ранения грудной клетки бывают:
- Огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
- Неогнестрельные (колото-резаные, вследствие падения на острые предметы и др.)
По типу раневого канала различают:
- Сквозные (есть входное и выходное отверстия)
- Слепые (есть только входное отверстие, а ранящий предмет остаётся в теле)
С учётом сопутствующих повреждений выделяют ранения:
- С пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным)
- С гемотораксом
- С гемопневмотораксом (одновременное наличие и воздуха, и крови в плевральной полости)
По сочетанию с повреждениями других частей тела:
- Только грудные
- Торакоабдоминальные (с повреждением диафрагмы и органов брюшной полости)
- Торакоспинальные (с повреждением позвоночника)
Особенно важно понимать специфику огнестрельных ранений груди. При пулевом ранении повреждения тканей происходят не только по ходу раневого канала, но и далеко от него из-за бокового удара. Это делает повреждения внутренних органов гораздо более тяжёлыми, увеличивает объём потерянной крови и усложняет дальнейшее лечение. Современные боеприпасы создают обширную зону повреждения, часто затрагивая несколько систем органов одновременно.
Патофизиология проникающих ранений грудной клетки
Чтобы правильно помочь пострадавшим с проникающими ранениями грудной клетки, нужно понимать, какие процессы происходят в организме при таких травмах. Большинство случаев заболеваемости и смертности при таких ранениях возникает из-за того, что они мешают дыханию, кровообращению или обоим процессам сразу. Понимание этих механизмов — ключ к спасению жизни.
Нарушение дыхательной функции
Дыхание при проникающих ранениях грудной клетки может нарушаться по нескольким причинам:
- Прямая травма лёгких или дыхательных путей — проникающие ранения часто повреждают лёгочную ткань, что приводит к кровохарканью (выделению крови при кашле), подкожной эмфиземе (скоплению воздуха под кожей) и развитию гемоторакса. Даже небольшие повреждения лёгочной ткани могут стать опасными из-за риска нарастающего кровотечения и прогрессирующего ухудшения дыхательной функции.
- Изменение механики дыхания — при проникающем ранении грудной клетки воздух может попадать в плевральную полость, вызывая пневмоторакс, из-за которого лёгкое спадается (коллабирует) и перестаёт нормально вентилироваться. Особую опасность представляет клапанный (напряжённый) пневмоторакс. При нём воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не может выйти при выдохе. Это приводит к нарастающему сдавлению лёгкого, смещению средостения (пространства между лёгкими, где расположены сердце, крупные сосуды, пищевод, трахея) и нарушению венозного возврата крови к сердцу. Такое состояние быстро становится жизнеугрожающим и требует немедленного вмешательства.
- Ушиб лёгкого вызывает несоответствие между вентиляцией (поступлением воздуха) и перфузией (кровоснабжением) из-за кровоизлияния в лёгкие и отёка. Это может привести к тому, что даже неповреждённые участки лёгкого не будут эффективно насыщать кровь кислородом.
Нарушение кровообращения
Проблемы с кровообращением при проникающих ранениях грудной клетки возникают из-за:
- Кровотечения — повреждение межрёберных сосудов, внутригрудной артерии, сосудов лёгкого может вызвать массивный гемоторакс, который приводит к гиповолемическому шоку (состоянию, когда объём циркулирующей крови становится недостаточным для нормального кровоснабжения органов). Потеря даже 10-15% объёма циркулирующей крови может вызвать первые признаки шока, а утрата более 30% становится критической для выживания.
- Снижения венозного оттока — ухудшается заполнение сердца кровью, из-за чего развивается гипотония (низкое кровяное давление). Это может произойти при напряжённом пневмотораксе или тампонаде сердца (скоплении крови в околосердечной сумке, сдавливающем сердце). При этом отток крови от головного мозга затрудняется, а сердце не получает достаточно крови для эффективной работы.
- Прямой травмы сердца — может вызвать сердечную недостаточность и/или нарушение проводимости сердца (аритмии). Даже небольшие повреждения сердечной мышцы могут привести к серьёзным нарушениям его работы.
При проникающих ранениях грудной клетки обычно сочетаются разные патофизиологические механизмы. Это сильно ухудшает состояние пострадавшего и требует комплексного подхода к оказанию помощи. Каждая минута промедления может стоить жизни раненому.
Особенности оказания первой помощи при проникающих ранениях грудной клетки в боевых условиях
Оказание первой помощи при проникающих ранениях грудной клетки в боевых условиях имеет свои особенности. Они связаны с риском для жизни как самого раненого, так и того, кто оказывает помощь. В тактической медицине выделяют три зоны оказания помощи: красную (под огнём), жёлтую (относительно безопасную) и зону эвакуации. Чёткое понимание своих действий в каждой из этих зон может спасти не только жизнь раненого, но и жизнь спасателя.
Помощь в красной зоне (под огнём)
В красной зоне, где существует прямая угроза жизни из-за продолжающегося обстрела, действия по оказанию помощи должны быть минимальными и направленными только на спасение жизни:
- Переместиться (самостоятельно или с помощью) в укрытие, если это возможно.
- При сильном наружном кровотечении наложить жгут.
- Расположиться так, чтобы уменьшить поступление воздуха в плевральную полость (обычно в полусидячем положении).
В этой зоне помощь в основном оказывается в порядке самопомощи или взаимопомощи, и только в крайнем случае — медицинским персоналом. Главное правило здесь — не превратиться из спасателя в ещё одного раненого, поэтому любые действия должны выполняться с учётом обстановки и только если это не создаёт дополнительной угрозы.
Помощь в жёлтой зоне (относительно безопасной)
В жёлтой зоне, где нет прямой угрозы обстрела, но опасность всё ещё существует, алгоритм оказания помощи при проникающем ранении грудной клетки включает:
- Осмотр пострадавшего и выявление всех ранений, особенно сквозных.
- Устранение открытого пневмоторакса путём наложения окклюзионной повязки:
— Убедиться, что в ране нет инородных тел.
— Закрыть рану ладонью, чтобы предотвратить дальнейшее поступление воздуха.
— Обработать края раны доступным антисептиком, если это возможно.
— Наложить герметизирующую повязку: сначала чистый кусок ткани, сверху — воздухонепроницаемый материал (клеёнку, целлофановый пакет, фольгу), закрепить пластырем с трёх сторон, оставляя одну сторону открытой, чтобы создать «клапан» для выхода воздуха.
— Если рана сквозная, наложить повязки на оба отверстия.
- Придать пострадавшему полусидячее положение для облегчения дыхания.
- Ограничить физическую активность и разговоры раненого, запретить глубоко вдыхать и выдыхать.
- Не давать еду и питьё.
- Обезболить доступными средствами.
- Контролировать состояние раненого, особенно дыхание и пульс, до эвакуации.
Даже в относительно безопасной зоне нужно помнить о возможности возобновления боевых действий. Поэтому все манипуляции следует проводить быстро и эффективно, используя минимум доступных средств для достижения максимального результата.
Особенности эвакуации при проникающих ранениях грудной клетки
Эвакуация раненых с проникающими ранениями грудной клетки имеет свои особенности:
- Транспортировка осуществляется в положении полусидя, если это позволяет состояние раненого.
- Нужно обеспечить быструю эвакуацию, поскольку состояние пострадавшего может резко ухудшиться из-за развития напряжённого пневмоторакса или нарастания гемоторакса.
- Во время эвакуации необходимо постоянно контролировать состояние повязок и жизненные показатели раненого.
- При возможности обеспечить кислородную поддержку и внутривенное введение кристаллоидных растворов (специальных растворов солей, которые временно замещают объём потерянной крови).
Если быстрая эвакуация невозможна, а симптомы напряжённого пневмоторакса нарастают (прогрессирующее затруднение дыхания, синюшность кожи (цианоз), набухание шейных вен, смещение трахеи), может потребоваться срочная пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения. Эта процедура, хотя и инвазивная, может стать спасительной при нарастающем напряжённом пневмотораксе, когда эвакуация задерживается.
Последствия проникающих ранений грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки, особенно полученные в боевых условиях, могут иметь серьёзные как непосредственные, так и отдалённые последствия для пострадавшего. Понимание этих последствий важно для правильной оценки тяжести состояния раненого и выбора тактики лечения.
Непосредственные осложнения
Внутриплевральное кровотечение наблюдается у 50-70% раненых с проникающими ранениями грудной клетки. Источником кровотечения могут быть повреждения межрёберных сосудов, внутригрудной артерии, сосудов лёгкого и крупных сосудов средостения. Интенсивное кровотечение может привести к накоплению большого количества крови в плевральной полости за короткий промежуток времени, что требует немедленного хирургического вмешательства.
Пневмоторакс различных видов:
- Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости без сообщения с внешней средой.
- Открытый пневмоторакс — сообщение плевральной полости с внешней средой через рану грудной стенки.
- Клапанный (напряжённый) пневмоторакс — особенно опасное состояние. При нём воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не может выйти при выдохе. Это приводит к прогрессирующему сдавлению лёгкого и смещению органов средостения. Без экстренного вмешательства клапанный пневмоторакс быстро приводит к смерти.
Подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки и шеи, может указывать на повреждение лёгкого, трахеи или бронхов. В тяжёлых случаях воздух может распространяться по всему телу, вызывая отёк и затруднение дыхания.
Тампонада сердца — скопление крови в перикардиальной полости (околосердечной сумке), сдавливающее сердце и нарушающее его работу. Даже небольшое количество крови (100-150 мл) в замкнутой перикардиальной полости может вызвать критическое сдавление сердца и остановку кровообращения.
Повреждение крупных сосудов средостения — может привести к массивному внутриплевральному кровотечению и быстрой смерти пострадавшего. Такие повреждения требуют немедленного хирургического вмешательства.
Отдалённые последствия и осложнения
Инфекционные осложнения:
- Пневмония — воспаление лёгочной ткани, часто развивается на фоне контузии лёгкого и аспирации крови.
- Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости, может развиваться как осложнение гемоторакса.
- Медиастинит — воспаление средостения, особенно опасное осложнение, часто приводящее к сепсису (общему заражению крови).
Рестриктивные нарушения дыхания — ограничение дыхательных движений из-за спаечного процесса в плевральной полости. Такие нарушения могут существенно снижать качество жизни человека и требовать длительной реабилитации.
Посттравматический плеврит — воспаление плевры, часто сопровождается болевым синдромом и ограничением подвижности. Может стать хроническим и значительно ухудшить качество жизни.
Хроническая сердечно-лёгочная недостаточность — может развиваться из-за значительной потери функционирующей лёгочной ткани или повреждения сердца. Это состояние требует постоянного медицинского наблюдения и лечения.
Причины летальных исходов
Смертность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5-10%, а при тяжёлых закрытых травмах достигает 25-30%. Причины смертельных исходов различаются в зависимости от времени после получения ранения:
В ранние сроки (минуты, часы после ранения):
- Несовместимые с жизнью повреждения жизненно важных органов (сердце, лёгкие, крупные сосуды).
- Необратимая кровопотеря.
- Напряжённый пневмоторакс с выраженными нарушениями гемодинамики.
- Тампонада сердца.
В более поздние сроки (дни, недели после ранения):
- Тяжёлые инфекционные осложнения (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит, сепсис).
- Полиорганная недостаточность (одновременный отказ нескольких жизненно важных систем организма).
- Тромбоэмболические осложнения (закупорка кровеносных сосудов тромбами).
Своевременная и правильная помощь на этапах эвакуации, а также адекватное хирургическое лечение значительно снижают риск развития осложнений и летальных исходов. Каждая минута промедления при оказании помощи увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.
От автора
Проникающие ранения грудной клетки, полученные в боевых условиях, представляют серьёзную угрозу для жизни пострадавшего и требуют немедленных и правильных действий по оказанию помощи. Понимание особенностей патофизиологии таких ранений, знание алгоритмов оказания помощи в различных тактических условиях и правильная организация эвакуации позволяют значительно снизить смертность и тяжесть последствий. Особенно важно соблюдение принципов тактической медицины с учётом деления зон оказания помощи по степени опасности, что позволяет минимизировать риск для спасателей и максимально эффективно помочь раненому. При оказании помощи при проникающих ранениях грудной клетки ключевыми моментами являются: устранение открытого пневмоторакса, правильное положение пострадавшего, контроль дыхания и кровообращения, быстрая эвакуация в медицинское учреждение. Каждое из этих действий вносит свой вклад в повышение шансов раненого на выживание.
Часто задаваемые вопросы
Чем отличается оказание помощи при проникающем ранении груди в зимнее время?
В зимнее время существует дополнительный риск переохлаждения раненого, что может усугубить шок. При наложении окклюзионной повязки нужно учитывать, что материалы могут стать менее эластичными из-за холода. Важно максимально защитить раненого от переохлаждения, используя термоодеяла и другие средства утепления, но при этом обеспечить доступ к ране для контроля состояния повязки. Также холодный воздух при вдохе может усилить бронхоспазм и ухудшить дыхательную функцию у раненого с проникающим ранением груди
Можно ли транспортировать раненого с проникающим ранением груди в положении лёжа на спине?
Транспортировка раненого с проникающим ранением груди в положении лёжа на спине не рекомендуется, так как это может затруднить дыхание и усугубить состояние. Оптимальным является положение полусидя (под углом 45-60 градусов) или положение на боку раненой стороной вниз (если это не противоречит другим повреждениям). Если раненый без сознания, его транспортируют в стабильном боковом положении с приподнятым верхним плечевым поясом, по возможности раненой стороной вниз, чтобы кровь и жидкость не затекали в здоровое лёгкое.
Сколько времени может продержаться человек с нелеченым проникающим ранением грудной клетки до наступления критического состояния?
Время до развития критического состояния может сильно варьироваться в зависимости от характера ранения, повреждённых структур и индивидуальных особенностей организма. При повреждении крупных сосудов средостения критическое состояние может наступить в течение нескольких минут из-за массивной кровопотери. При развитии напряжённого пневмоторакса – в течение 10-20 минут. При «простом» пневмотораксе без повреждения крупных сосудов и без нарастания напряжения раненый может сохранять относительно стабильное состояние в течение нескольких часов. Однако во всех случаях проникающее ранение грудной клетки требует максимально быстрой медицинской помощи.
