Содержание
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс представляет собой распространенную урологическую патологию детского возраста, требующую своевременной диагностики и адекватного лечения для предотвращения развития рефлюкс-нефропатии и хронической почечной недостаточности. В последние годы эндоскопическая коррекция рефлюкса с использованием объемообразующих препаратов стала одним из ведущих методов терапии данного заболевания. Среди современных имплантатов особое место занимает гель Vantris – инновационный синтетический материал на основе сополимера полиакрилата и полиалкоголя, демонстрирующий высокую эффективность в лечении всех степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей различных возрастных групп. Данная статья представляет комплексный анализ клинического применения препарата Vantris, включая его состав, механизм действия, технику введения, результаты многоцентровых исследований и особенности долгосрочного наблюдения за пациентами после эндоскопической коррекции.
Состав и физико-химические свойства препарата
Vantris представляет собой биосовместимый, неабсорбируемый синтетический объемообразующий препарат, состоящий из частиц сополимера полиакрилата-полиалкоголя, взвешенных в носителе из глицерина и физиологического раствора. Препарат выпускается в готовых к использованию шприцах объемом 1 мл.
Частицы геля имеют средний размер 300 микрометров с диапазоном от 90 до 1000 микрометров, что предотвращает риск миграции из места имплантации. Молекулярная масса полимера составляет приблизительно 10 миллионов дальтон. Частицы обладают аморфной структурой и высокой деформируемостью при сжатии, что обеспечивает текучесть геля и возможность инъекции через иглы калибром 22-23G.
Неабсорбируемая природа материала обеспечивает стабильность и долговечность создаваемого объема под устьем мочеточника. После введения в мягкие ткани материал вызывает формирование фиброзной капсулы, обеспечивающей стабильность и долгосрочное сохранение объема. Носитель препарата представляет собой 40% раствор глицерина с pH 6,0, который после инъекции выводится через почки без метаболизации.
Механизм действия и показания к применению
При введении в область уретеро-везикального соустья препарат увеличивает объем тканей в этой зоне, корректирует анатомию дистального отдела мочеточника и предотвращает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Основными показаниями для эндоскопической коррекции с использованием Vantris являются первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс II-V степеней у детей старше одного года. Препарат также демонстрирует высокую эффективность при сложных случаях рефлюкса, включая персистирующий рефлюкс после открытых операций, удвоение мочеточников, дивертикулы Хатча, рефлюкс в плохо функционирующие почки.
Противопоказаниями к процедуре служат активная мочевая инфекция, выраженная нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, признаки обструкции уретеро-везикального соустья. С 2015 года дополнительным противопоказанием стало наличие рентгенологического признака «клюва» на микционной цистоуретрограмме, указывающего на обструктивный компонент.
Техника эндоскопической коррекции
Процедура выполняется под общей анестезией с использованием детского операционного цистоскопа 9,5-17 Fr. В клинической практике применяется техника STING (субуретеральная трансуретральная инъекция), при которой препарат вводится под устье мочеточника на 6 часов условного циферблата.
Существует два типа игл для инъекции. Игла типа RIN с латерально расположенным отверстием используется для лечения рефлюкса высоких степеней (IV-V) и сложных случаев, стандартная игла типа RINS с отверстием на конце применяется для остальных случаев.
При особенно широких устьях мочеточников возможно применение техники HIT (гидродистензионная имплантационная техника) или комбинации методик STING и HIT.
Объем вводимого препарата варьирует в зависимости от степени рефлюкса и анатомических особенностей. Средний объем инъекции составляет 0,8 мл на одну почечную единицу рефлюкса. По некоторым данным средний объем составляет 0,62 мл. После введения препарата в области инъекции формируется видимый валик.
Эффективность лечения: анализ клинических исследований
Общие результаты
Многоцентровые исследования демонстрируют высокую эффективность препарата Vantris в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
В крупнейшем многоцентровом исследовании, включавшем 611 пациентов (809 почечных единиц рефлюкса) из 7 центров мира, рефлюкс был устранен в 93,8% случаев после первой инъекции, в 3,1% после второй и в 0,7% после третьей инъекции. Средний возраст пациентов составил 3,56 лет.
По данным проспективного пятилетнего наблюдения за 125 детьми (197 почечных единиц рефлюкса), успех после однократной инъекции достигался в 86,4% случаев, после второй – в 99,4%, после третьей – в 100%.
Сравнение с другими препаратами
При сравнении эффективности Vantris и Deflux (декстраномер/гиалуроновая кислота), рефлюкс устранялся в 93% случаев после одной процедуры с Vantris против 63% с Deflux. Для достижения аналогичного результата с Deflux требовалось две процедуры.
В российском исследовании при использовании тефлоновой пасты рефлюксы были устранены у 95,3% пациентов, Vantris – у 92,9%, ДАМ+ – у 77,8%, Уродекса – у 68,1%. Среди современных безопасных препаратов Vantris показал оптимальные результаты.
В сравнительном исследовании Dexell и Vantris общая эффективность после трех процедур составила 80% для Dexell и 94,8% для Vantris.
Результаты при высоких степенях рефлюкса
Особенно впечатляющие результаты Vantris демонстрирует при лечении рефлюкса высоких степеней.
При лечении 61 ребенка с рефлюксом IV-V степеней (76 почечных единиц) успех достигнут в 75% после первой инъекции, в 23,9% после второй и в одном случае потребовалась третья инъекция. Все пациенты достигли полного разрешения рефлюкса.
При сложных случаях рефлюкса у 37 детей успех после однократной инъекции составил 89,4%, после второй – 5,3%.
Осложнения и долгосрочные результаты
Основным осложнением эндоскопической коррекции с использованием Vantris является поздняя обструкция мочеточника.
Частота и сроки развития обструкции
Поздняя обструкция мочеточника развивалась у 8% детей (6,2% почечных единиц рефлюкса) через 1,1-2,9 года (в среднем 2±0,7 года) после инъекции. Максимальный период наблюдения составил 4,5 года.
В другом исследовании выявлено два паттерна обструкции: ранняя (в первые 3-4 дня) у 3% пациентов, которая разрешалась консервативно в течение 3-12 месяцев, и поздняя у 2,3% пациентов.
При сравнении с Deflux отмечается возможно более высокий риск обструкции после инъекции Vantris, особенно при лечении рефлюкса низких степеней.
Профилактика осложнений
Модификация техники и ужесточение противопоказаний после 2015 года привели к снижению частоты обструкций практически до нуля во второй группе пациентов (2015-2019 годы) по сравнению с первой (до 2015 года).
Важнейшим фактором профилактики является тщательный отбор пациентов и исключение случаев с признаками обструктивного компонента.
Наблюдение после процедуры
Протокол наблюдения включает ультразвуковое исследование через 1 и 3 месяца после инъекции. Микционная цистоуретрография выполняется через 3 месяца после процедуры. При успешном результате рекомендуется продолжение наблюдения с ежегодным УЗИ в течение минимум 3 лет.
При долгосрочном наблюдении (до 3 лет) рецидивов рефлюкса не выявлено ни у одного пациента из обследованных. Частота фебрильных инфекций мочевых путей после успешной коррекции составляет менее 2%.
Особенности применения у разных групп пациентов
Дети раннего возраста
В российском опыте применения Vantris у 33 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 16 лет (средний возраст 3,5 года) рефлюкс был устранен в 76,7% почечных единиц после однократной инъекции.
Препарат показал хорошую эффективность даже у детей первого года жизни, хотя большинство протоколов рекомендуют применение у детей старше 12 месяцев.
Сложные анатомические варианты
При удвоении мочеточников в многоцентровом исследовании 172 пациентов успех после первой инъекции составил 70%, после второй – 20%, 9% потребовали реимплантации мочеточника.
Эти результаты демонстрируют эффективность препарата даже при анатомически сложных вариантах рефлюкса.
Преимущества и недостатки Vantris
Преимущества
Неабсорбируемая природа обеспечивает долговременный эффект. Отсутствие биодеградации препарата обеспечивает высокую стабильность и долговечность создаваемого объема под устьем мочеточника.
Высокая эффективность после однократной инъекции снижает необходимость повторных вмешательств. Препарат эффективен при всех степенях рефлюкса, включая высокие. Средний показатель успеха составляет 91,55% пациентов, большинство случаев после однократной инъекции.
Недостатки
Основным недостатком является риск поздней обструкции мочеточника, требующей тщательного долгосрочного наблюдения. Препарат более труден для инъекции по сравнению с Deflux и имеет более высокий риск обструкции, но потенциально более долговечен.
Необходимость длительного мониторинга увеличивает общие затраты на лечение.
Практические рекомендации
При планировании эндоскопической коррекции рефлюкса с использованием Vantris следует учитывать несколько ключевых моментов.
Тщательный отбор пациентов с исключением случаев с признаками обструкции критически важен для минимизации осложнений. Наличие признака «клюва» на цистограмме является противопоказанием к процедуре.
Выбор техники инъекции должен основываться на анатомических особенностях. Использование специальных игл типа RIN для высоких степеней рефлюкса улучшает результаты.
Обязательно долгосрочное наблюдение всех пациентов независимо от успешности процедуры. Долгосрочное наблюдение обязательно из-за возможности развития поздней обструкции мочеточника через несколько лет после инъекции.
Информирование родителей о необходимости длительного мониторинга и возможных осложнениях является неотъемлемой частью процесса лечения.
Автор статьи: детский хирург, детский уролог, Беляев Евгений Александрович — о враче.
