Содержание
Беременность — это период колоссальных изменений в организме женщины, затрагивающих практически все системы и органы, но особенно выраженная трансформация происходит в системе крови и кроветворения. С первых недель гестации объем циркулирующей крови начинает увеличиваться, достигая своего максимума к 37 неделе беременности, при этом плазменный компонент растет быстрее клеточного, что приводит к физиологической гемодилюции — разведению крови. Параллельно активизируется система свертывания крови, готовясь к предстоящим родам и минимизации кровопотери, но эти же механизмы создают риски тромботических осложнений. В этих условиях роль врача-гематолога становится критически важной для обеспечения безопасного течения беременности, своевременного выявления патологических состояний системы крови и их коррекции, что напрямую влияет на здоровье матери и развитие плода. Современная акушерская гематология выделилась в отдельное направление медицины, объединяющее знания о физиологических изменениях системы гемостаза при беременности и патологических состояниях, требующих специализированного подхода.
Физиологические изменения системы крови при беременности
Во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови на 40-50%, при этом объем плазмы возрастает значительнее, чем эритроцитарная масса — на 40-50% против 15-25% соответственно.
Эти изменения начинаются уже с 12-13 недели гестации и достигают максимума к концу третьего триместра. Подобная диспропорция приводит к физиологической анемии беременных, когда уровень гемоглобина может снижаться до 105-110 г/л во втором триместре без истинного дефицита железа. Однако отличить физиологическое снижение от патологического без специальных исследований практически невозможно.
Система гемостаза претерпевает существенные изменения, направленные на подготовку организма к родам. Повышается уровень фибриногена, факторов свертывания VII, VIII, X, снижается активность естественных антикоагулянтов — протеина S и антитромбина III. Эти процессы создают состояние физиологической гиперкоагуляции, которое с одной стороны защищает от массивной кровопотери в родах, а с другой — повышает риск тромбозов в 4-6 раз по сравнению с небеременными женщинами.
Количество тромбоцитов также может изменяться.
У 5-12% беременных развивается гестационная тромбоцитопения — доброкачественное снижение числа тромбоцитов, обычно не ниже 70×10⁹/л. Это состояние не требует специального лечения, но требует дифференциальной диагностики с более серьезными причинами тромбоцитопении.
Показания для консультации гематолога при беременности
Направление к гематологу может быть выдано как на этапе планирования беременности, так и во время гестации при выявлении отклонений в анализах крови или наличии отягощенного анамнеза.
Абсолютные показания включают
Снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л в первом триместре или ниже 105 г/л во втором и третьем триместрах требует обязательной консультации специалиста. При этом важно не только подтвердить диагноз железодефицитной анемии, но и исключить другие причины — дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, гемоглобинопатии. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов менее 100×10⁹/л также является поводом для углубленного обследования.
Отягощенный акушерский анамнез — привычное невынашивание беременности (два и более выкидыша подряд), антенатальная гибель плода, тяжелая преэклампсия в предыдущих беременностях, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — часто связан с нарушениями в системе гемостаза. Наличие тромбозов в личном или семейном анамнезе (особенно у родственников моложе 50 лет), выявленная ранее тромбофилия, антифосфолипидный синдром требуют обязательного наблюдения гематолога на протяжении всей беременности.
Относительные показания
К ним относятся пограничные изменения в коагулограмме, повышение уровня гомоцистеина выше 8 мкмоль/л, наличие варикозной болезни с высоким риском тромботических осложнений, многоплодная беременность. Также консультация может потребоваться при подготовке к ЭКО, особенно после неудачных попыток, при выявлении нарушений маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии.
Заболевания крови, диагностированные до беременности — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, врожденные коагулопатии, гемофилия у родственников мужского пола — безусловно требуют совместного ведения беременности акушером-гинекологом и гематологом.
Диагностическая программа у гематолога
Первичная консультация гематолога включает тщательный сбор анамнеза с выяснением всех предыдущих беременностей и их исходов, наличия кровотечений или тромбозов, семейной истории заболеваний крови. Физикальное обследование позволяет выявить признаки анемии, геморрагического синдрома, спленомегалии.
Лабораторная диагностика начинается с развернутого клинического анализа крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определением морфологии эритроцитов. Биохимическое исследование включает определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки, витамина В12, фолиевой кислоты.
Исследование системы гемостаза проводится поэтапно.
Базовая коагулограмма включает АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, D-димер. При выявлении отклонений или наличии показаний выполняется расширенное исследование с определением протеина С и S, резистентности к активированному протеину С, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2-гликопротеину I. Генетическое тестирование на наследственные тромбофилии (мутации генов фактора V Лейден, протромбина, MTHFR) проводится по показаниям.
Особое внимание уделяется определению уровня гомоцистеина — аминокислоты, повышение которой ассоциировано с невынашиванием беременности, преэклампсией, отслойкой плаценты и пороками развития нервной трубки плода.
Основные гематологические заболевания при беременности
Спектр гематологических нарушений при беременности чрезвычайно широк, но наиболее часто гематолог сталкивается с несколькими ключевыми патологиями.
Железодефицитная анемия осложняет до 40% всех беременностей и требует дифференцированного подхода: при снижении ферритина менее 30 мкг/л назначаются пероральные препараты элементарного железа, а при неэффективности или плохой переносимости — внутривенные формы. Гестационная тромбоцитопения встречается у 5-12% беременных и в большинстве случаев не требует специального лечения при уровне тромбоцитов выше 70×10⁹/л, однако необходима дифференциальная диагностика с иммунной тромбоцитопенией и преэклампсией.
Тромбофилии, как наследственные (мутации фактора V Лейден, протромбина), так и приобретенные (антифосфолипидный синдром), выявляются у 15-50% женщин с привычным невынашиванием и требуют антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в сочетании с аспирином. Гипергомоцистеинемия — повышение уровня гомоцистеина выше 8 мкмоль/л — ассоциирована с невынашиванием, преэклампсией и пороками развития нервной трубки плода, при этом хорошо поддается коррекции высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы В.
Редкие патологии — апластическая анемия, серповидноклеточная анемия, талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия — требуют мультидисциплинарного подхода с участием гематолога на протяжении всей беременности и индивидуализированной тактики ведения в зависимости от тяжести заболевания и рисков осложнений.
Особенности ведения родов и послеродового периода
Планирование родов у женщин с заболеваниями крови требует мультидисциплинарного подхода. За 2-4 недели до предполагаемого срока родов проводится консилиум с участием акушера-гинеколога, гематолога, анестезиолога, неонатолога для выработки тактики родоразрешения и профилактики осложнений.
При антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином последняя инъекция проводится за 24 часа до планового родоразрешения или с началом родовой деятельности.
При необходимости экстренного родоразрешения может потребоваться нейтрализация гепарина протамина сульфатом. Нейроаксиальная анестезия проводится не ранее чем через 12 часов после профилактической и 24 часа после лечебной дозы низкомолекулярного гепарина. Возобновление антикоагулянтной терапии возможно через 4-6 часов после удаления эпидурального катетера.
В родах проводится мониторинг показателей гемостаза, при массивной кровопотере — своевременная и адекватная гемотрансфузионная терапия с использованием протоколов массивных трансфузий. При тромбоцитопении может потребоваться трансфузия тромбоконцентрата для достижения безопасного уровня тромбоцитов.
Послеродовый период у женщин с заболеваниями крови требует особого внимания.
Риск тромбозов максимален в первые 6 недель после родов, особенно после кесарева сечения. Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется индивидуально — от 6 недель при умеренном риске до пожизненной при высоком риске рецидива тромбозов. При железодефицитной анемии продолжается терапия препаратами железа до нормализации не только гемоглобина, но и запасов железа (ферритин более 50 мкг/л).
Грудное вскармливание не противопоказано при большинстве гематологических заболеваний. Низкомолекулярный гепарин, варфарин (с осторожностью), препараты железа совместимы с лактацией. При иммунной тромбоцитопении антитела могут проникать в грудное молоко, но это редко приводит к клинически значимой тромбоцитопении у новорожденного.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Женщины с заболеваниями крови должны получить консультацию гематолога еще на этапе планирования беременности для оценки рисков, оптимизации терапии, подбора препаратов, совместимых с беременностью.
При наследственных тромбофилиях может потребоваться медико-генетическое консультирование. Коррекция дефицита железа, витаминов группы В, фолиевой кислоты должна проводиться до наступления беременности.
Во время беременности частота визитов к гематологу определяется характером и тяжестью заболевания. При железодефицитной анемии может быть достаточно 2-3 консультаций за беременность, при антифосфолипидном синдроме или тромбофилиях высокого риска — ежемесячно или чаще. Обязательными являются консультации в критические сроки — 12-14 недель (окончание формирования плаценты), 22-24 недели (начало активного роста плода), 32-34 недели (подготовка к родам).
После родов женщины с заболеваниями крови должны находиться под наблюдением гематолога минимум 6-8 недель.
При гестационной тромбоцитопении контролируется восстановление уровня тромбоцитов. При тромбофилиях решается вопрос о длительности антикоагулянтной терапии, переходе на варфарин при необходимости длительной антикоагуляции. При железодефицитной анемии терапия продолжается 3-6 месяцев после нормализации гемоглобина для восполнения депо железа.
Важным аспектом является консультирование по вопросам контрацепции. Женщинам с тромбофилиями противопоказаны эстроген-содержащие контрацептивы из-за повышения риска тромбозов. Предпочтение отдается барьерным методам, внутриматочным системам с левоноргестрелом, чисто прогестиновым контрацептивам. Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через год для восстановления запасов железа и оптимизации состояния здоровья.
Часто задаваемые вопросы
Какие анализы нужно сдать беременной перед посещением гематолога?
Ответ гематолога: Перед первичной консультацией гематолога желательно иметь на руках развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, а также биохимический анализ крови с показателями обмена железа — сывороточное железо, ферритин, трансферрин. Если направление связано с подозрением на нарушения свертывания крови или есть отягощенный акушерский анамнез, полезно сдать базовую коагулограмму с определением АЧТВ, протромбинового времени, фибриногена и D-димера. Однако не стоит переживать, если вы приходите без анализов — гематолог сам определит необходимый объем обследования исходя из вашей ситуации, жалоб и анамнеза, и назначит именно те исследования, которые нужны конкретно в вашем случае. Все анализы должны быть максимально свежими, желательно не старше 10-14 дней, так как показатели крови при беременности могут быстро меняться. Если у вас есть результаты анализов из женской консультации или предыдущих обследований, обязательно возьмите их с собой — динамика показателей очень важна для правильной оценки ситуации.
Я уже была у гематолога и у гинеколога. Их мнения разошлись. Что мне делать и как быть?
Ответ гематолога: Ситуация, когда мнения специалистов расходятся, действительно встречается и может вызывать беспокойство, но важно понимать, что это не всегда означает ошибку кого-то из врачей — часто речь идет о разных подходах или акцентах в ведении беременности. Гематолог фокусируется на системе крови и рисках, связанных с нарушениями гемостаза, тогда как акушер-гинеколог оценивает состояние беременности в целом и может учитывать другие факторы — состояние плода, акушерские риски, сопутствующие заболевания. В таких случаях оптимальным решением будет организация совместной консультации или консилиума, где оба специалиста смогут обсудить вашу ситуацию, обменяться аргументами и выработать единую тактику ведения. Вы имеете полное право попросить своего гинеколога связаться с гематологом для согласования позиций, или наоборот — это нормальная практика, и грамотные врачи всегда готовы к такому взаимодействию. Если консенсус достичь не удается или у вас остаются сомнения, имеет смысл получить мнение третьего специалиста — обратиться за консультацией в специализированный перинатальный центр или к другому гематологу, имеющему опыт ведения беременных. Не стесняйтесь задавать вопросы обоим врачам, просите объяснить логику их рекомендаций и на чем основаны их назначения — понимание ситуации поможет вам принять взвешенное решение и чувствовать себя увереннее.
Нужно ли наблюдаться у гематолога всю беременность или достаточно одной консультации?
Ответ гематолога: Частота наблюдения у гематолога зависит от характера выявленной проблемы и степени риска для вас и ребенка, поэтому универсального ответа здесь нет. При легкой железодефицитной анемии, которая хорошо корректируется препаратами железа, может быть достаточно двух-трех консультаций за всю беременность — первичной для установления диагноза и назначения лечения, контрольной через месяц для оценки эффективности терапии и финальной перед родами для проверки готовности к родоразрешению. Однако при более серьезных состояниях — тромбофилиях, антифосфолипидном синдроме, тромбоцитопениях, требующих лечения, или отягощенном акушерском анамнезе — наблюдение должно быть регулярным, обычно ежемесячно или даже чаще. Женщины, получающие антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином, нуждаются в постоянном контроле показателей гемостаза, количества тромбоцитов, функции почек, поэтому визиты к гематологу могут быть назначены каждые 2-4 недели. Критическими периодами, когда консультация гематолога необходима большинству пациенток с заболеваниями крови, являются 12-14 недель беременности, когда завершается формирование плаценты, 22-24 недели, когда плод начинает активно расти и потребности в кислороде возрастают, и 32-34 недели для подготовки к родам и планирования тактики родоразрешения. После родов также требуется как минимум одна консультация через 6-8 недель для оценки восстановления показателей крови и решения вопроса о дальнейшей терапии.
Можно ли самостоятельно принимать препараты железа или витамины без назначения врача?
Ответ гематолога: Профилактический прием небольших доз железа и фолиевой кислоты во время беременности действительно рекомендуется многими национальными протоколами, и большинство витаминно-минеральных комплексов для беременных содержат эти компоненты в безопасных дозировках, однако самостоятельное назначение лечебных доз без обследования может быть не только неэффективным, но и потенциально вредным. Если у вас уже есть анемия, важно сначала выяснить ее причину — не всякая анемия связана с дефицитом железа, существуют В12-дефицитная, фолиеводефицитная анемии, гемолитические состояния, при которых прием препаратов железа не только не поможет, но может усугубить ситуацию. Избыточное поступление железа при нормальных запасах также нежелательно, так как связано с окислительным стрессом, повышением риска гестационного диабета и может ухудшать всасывание других важных микроэлементов, таких как цинк и медь. Лечебные дозы железа составляют 100-200 мг элементарного железа в сутки, что в несколько раз превышает профилактические дозы, и их прием без медицинского наблюдения и контроля эффективности лишен смысла. То же касается высоких доз фолиевой кислоты (более 1 мг в сутки), витаминов группы В, которые назначаются при гипергомоцистеинемии — такие дозировки должны использоваться только по показаниям и под контролем уровня гомоцистеина. Поэтому разумным подходом будет прием стандартных витаминно-минеральных комплексов для беременных в профилактических дозах, а при появлении симптомов анемии (слабость, одышка, головокружения) или выявлении снижения гемоглобина в анализах — обязательная консультация врача для правильной диагностики и назначения адекватной терапии.
Если у меня низкий гемоглобин, но я чувствую себя хорошо, нужно ли что-то делать?
Ответ гематолога: Отсутствие явных симптомов при сниженном гемоглобине не означает, что проблемы нет и лечение не требуется — организм обладает мощными компенсаторными механизмами и может довольно долго адаптироваться к анемии, особенно если она развивалась постепенно. Вы можете не ощущать классических симптомов анемии вроде слабости и головокружений, потому что снижение происходило медленно и ваш организм успел приспособиться, однако это не отменяет того факта, что и вы, и ваш ребенок получаете недостаточно кислорода. Даже легкая анемия с гемоглобином 100-109 г/л ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов, низкого веса при рождении, задержки развития плода, а также с более тяжелым течением родов и увеличением кровопотери. При умеренной анемии (70-99 г/л) эти риски возрастают еще больше, плюс добавляются риски для вашего собственного здоровья — снижение толерантности к кровопотере в родах, более длительное восстановление после родов, повышенная утомляемость и снижение лактации в послеродовом периоде. Важно понимать, что во время беременности потребность в железе резко возрастает, особенно в третьем триместре, когда плод активно накапливает железо для своих нужд после рождения, и если запасы железа истощены, ситуация будет только ухудшаться. Даже физиологическое снижение гемоглобина до 105-110 г/л допустимо только при нормальных запасах железа (ферритин выше 30 мкг/л), а если ферритин низкий, это уже не физиология, а латентный дефицит железа, требующий коррекции. Поэтому при любом снижении гемоглобина ниже нормы необходимо обследование для выяснения причины и своевременное начало лечения, даже если субъективно вы чувствуете себя нормально — профилактика осложнений всегда эффективнее, чем борьба с уже развившимися проблемами.
Автор статьи: гематолог, врач высшей категории, Иващенко Анна Викторовна — о враче.
