Содержание
Онкологические заболевания предстательной железы представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной урологии, затрагивающих миллионы мужчин по всему миру. Диагностика рака предстательной железы (РПЖ) претерпела значительные изменения за последние три десятилетия, однако, несмотря на технологический прогресс, проблема точной верификации злокачественного процесса остается чрезвычайно важной. В контексте расширения программ скрининга и увеличения количества выполняемых биопсий предстательной железы клиницисты и патоморфологи все чаще сталкиваются с феноменом канцеромимикрии — доброкачественными состояниями, имитирующими злокачественные новообразования. Ошибочная интерпретация таких состояний может привести к необоснованному лечению и существенному снижению качества жизни пациентов.
В настоящей работе представлен детальный анализ морфологических процессов, которые при рутинной гистологической оценке могут имитировать аденокарциному предстательной железы. Особое внимание уделено дифференциально-диагностическим критериям и современным методам верификации, позволяющим минимизировать вероятность ошибочного заключения и, как следствие, неадекватного терапевтического подхода.
Рак предстательной железы занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости мужского населения. Согласно мировой статистике, в 2008 году было зарегистрировано 899 тысяч новых случаев этого заболевания и 258 тысяч летальных исходов, что ставит РПЖ на второе место по распространенности и на шестое — по смертности среди всех онкологических заболеваний у мужчин. Обращает на себя внимание существенный дисбаланс между количеством выявленных случаев и уровнем раково-специфической смертности. По данным американского онкологического общества, в 2013 году в США это соотношение для РПЖ составило 8:1, тогда как для рака легкого и рака толстой кишки — 1,4:1,0 и 2:1 соответственно.
Внедрение в клиническую практику в начале 1990-х годов теста на простатспецифический антиген (ПСА) значительно изменило подход к диагностике РПЖ. Безусловно, ПСА продемонстрировал высокую эффективность в качестве скрининг-маркера, однако в настоящее время целесообразность массового ПСА-скрининга подвергается критическому переосмыслению в профессиональном сообществе. Это связано с несколькими факторами. Во-первых, РПЖ характеризуется длительным латентным периодом. Во-вторых, применение анализа на ПСА привело к резкому увеличению частоты выявления высокодифференцированных опухолей, локализованных в пределах простаты. Наконец, результаты крупных исследований, таких как PLCO и ERSPC, продемонстрировали неоднозначное влияние ПСА-скрининга на показатели смертности от РПЖ. В соответствии с данными Кокрановского обзора, включившего пять рандомизированных контролируемых исследований, скрининг не оказывает статистически значимого влияния на раково-специфическую выживаемость.
Следует подчеркнуть, что критический анализ программ ПСА-скрининга не означает полный отказ от данного диагностического подхода. Речь идет прежде всего об оптимизации стратегии раннего выявления РПЖ и минимизации случаев гипердиагностики. Эта проблема усугубляется существованием целого ряда доброкачественных состояний, имитирующих аденокарциному простаты при гистологическом исследовании. В условиях возрастающего количества биопсий предстательной железы, выполняемых в рамках ПСА-скрининга, проблема канцеромимикрии приобретает все большую актуальность. Среди различных морфологических типов РПЖ абсолютно подавляющее большинство составляет аденокарцинома, поэтому в дальнейшем мы сосредоточимся на дифференциальной диагностике именно с данным типом злокачественных новообразований.
Гистологическая верификация аденокарциномы предстательной железы основывается на комплексе морфологических критериев. К основным диагностическим признакам относятся: нарушение архитектоники клеток, отсутствие слоя базальных клеток, наличие видимых ядрышек, а также изменения тинкториальных свойств клеток ацинусов. Существует также ряд дополнительных критериев, свидетельствующих об аденокарциноме простаты, таких как фигуры митоза, наличие эозинофильных включений, кристаллоидов, базофильного муцина в просвете желез.
Для установления степени дифференцировки аденокарциномы простаты используется шкала Глисона, в основе которой лежит оценка тканевой атипии с использованием малого и среднего увеличения. Эта система градации, предложенная еще в 1966 году Дональдом Глисоном, остается наиболее важным прогностическим фактором течения заболевания, несмотря на многочисленные модификации, внесенные в нее за последние десятилетия.
Атрофия предстательной железы как имитатор аденокарциномы
Атрофия предстательной железы представляет собой распространенный патологический процесс, наиболее часто встречающийся у мужчин пожилого возраста, хотя может наблюдаться и у пациентов более молодых возрастных групп. Атрофические изменения нередко ассоциированы с хроническим воспалением и могут быть следствием лучевой или антиандрогенной терапии. Этот процесс преимущественно локализуется в периферической зоне простаты, что совпадает с наиболее частой локализацией аденокарциномы.
В литературе описаны четыре основные формы атрофии: дольковая (простая), склеротическая, кистозная и линейная. В клинической практике часто наблюдается сочетание нескольких форм атрофии. При простой атрофии мелкие железы объединены в гнезда округлой формы. Склеротическая атрофия характеризуется наличием значительного количества волокон стромы между мелкими железами, что придает ацинусам угловатую, неправильную форму. Для кистозной атрофии типична дилатация ацинусов, причем в непосредственной близости обычно располагаются более характерные для атрофии железы. При линейной атрофии мелкие темные ацинусы располагаются в линию, создавая иллюзию инвазии в строму.
Несмотря на различия в архитектонике, клеточные характеристики при различных формах атрофии имеют общие черты. Клетки уменьшены в размерах, сжаты и имеют базофильную цитоплазму, что придает им более темный вид при обычной окраске гематоксилин-эозином. Ядерно-цитоплазматическое соотношение повышено, однако ядерная мембрана сохраняет правильную форму, а изменения ядерного хроматина отсутствуют. Важным отличительным признаком от аденокарциномы является отсутствие видимых ядрышек. Базальные клетки обычно присутствуют, хотя базальный слой может быть прерывистым.
Основными дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить атрофию от мелкоацинарной аденокарциномы, служат: частично сохраненное дольковое строение (особенно заметное при малом увеличении), гомогенное строение клеток и отсутствие видимых ядрышек. В ряде случаев, например, при сочетании с явлениями воспаления, малом количестве подозрительных фокусов или наличии клеточных изменений, характерных для лучевой терапии, постановка правильного диагноза может представлять значительные трудности. В таких ситуациях рекомендуется использование иммуногистохимического метода с применением красителей, содержащих высокомолекулярные антитела к цитокератину (34bE12) и p63.
Постатрофическая гиперплазия и ее дифференциальная диагностика
Постатрофическая гиперплазия является относительно редким гистологическим процессом, который может представлять диагностические трудности при морфологической оценке. В большинстве случаев сложно определить, является ли постатрофическая гиперплазия результатом атрофии предшествовавшей гиперплазии ацинусов (частичная атрофия) или, напротив, произошла гиперплазия атрофических ацинусов (гиперпластическая атрофия). Независимо от генеза, гистологическая картина характеризуется сочетанием атрофических ацинусов с ацинусами, имеющими объемную, светлую или амфофильную цитоплазму, что создает визуальное впечатление гиперплазии.
Характерной особенностью постатрофической гиперплазии является сохранение долькового строения. Кроме того, наблюдается отпочкование «неоацинусов», выстланных клетками кубической формы со светлой цитоплазмой. В некоторых случаях может отмечаться увеличение ядер, что еще больше усложняет дифференциальную диагностику.
Своеобразная архитектоника постатрофической гиперплазии в определенных ситуациях может имитировать мелкоацинарную аденокарциному. Важно отметить, что практически во всех случаях базальный слой клеток сохранен, что является ключевым отличием от злокачественного процесса. Наличие видимых ядрышек в большинстве клеток также нехарактерно для постатрофической гиперплазии. Однако следует учитывать, что базальный слой может быть прерывистым, а в редких случаях могут обнаруживаться кристаллоиды или небольшое количество голубого муцина, что усложняет дифференциальный диагноз. В связи с этим во всех неоднозначных ситуациях настоятельно рекомендуется применение иммуногистохимических методов исследования.
Аденоз (атипическая аденоматозная гиперплазия)
Аденоз, также известный как атипическая аденоматозная гиперплазия, представляет собой патологический процесс, для которого характерно наличие скоплений мелких ацинусов, формирующих узлы округлой формы, что может имитировать мелкоацинарную аденокарциному при гистологическом исследовании. Данная патология чаще выявляется в материале, полученном после трансуретральной резекции предстательной железы или радикальной простатэктомии, хотя в ряде случаев может обнаруживаться и в биопсийном материале.
Типичный фокус аденоза имеет диаметр менее 5 мм и представлен скоплением относительно мелких ацинусов, которые незначительно различаются по форме и размеру и обычно локализуются рядом с гиперплазированными ацинусами. Ацинусы располагаются близко друг к другу, однако тенденция к их слиянию отсутствует. Эпителиальные клетки могут быть кубическими или цилиндрическими с незначительной или умеренной эозинофилией цитоплазмы. Важной морфологической характеристикой аденоза является наличие прерывистого слоя базальных клеток. Граница клеток со стороны просвета желез имеет неровный или зубчатый контур.
Просветы ацинусов при аденозе обычно пусты, однако могут содержать амилоидные тельца, эозинофильные кристаллоиды, а также базофильный муцин. Ядра клеток, как правило, имеют овальную или круглую форму и содержат однородный хроматин. Ядрышки встречаются редко, и, что особенно важно для дифференциальной диагностики, они обычно небольших размеров.
Главными отличительными признаками аденоза от аденокарциномы считаются отсутствие крупных ядрышек, частично сохраненный слой базальных клеток, а также неровная внутренняя граница ацинусов. В случаях диагностической неопределенности, как и при других доброкачественных состояниях, имитирующих аденокарциному, рекомендуется применение иммуногистохимических методов исследования.
Стоит отметить, что аденоз иногда рассматривается как предраковое состояние, поскольку он часто ассоциирован с аденокарциномой простаты. Некоторые исследования показывают молекулярно-генетическое сходство между аденозом и высокодифференцированной аденокарциномой, однако убедительных доказательств прогрессии аденоза в рак простаты на сегодняшний день не получено.
Ткань семенных пузырьков
При выполнении биопсии предстательной железы в материал может попасть фрагмент семенных пузырьков, что создает определенные трудности при гистологической интерпретации. С морфологической точки зрения ткань семенных пузырьков представлена ветвящимися мелкими железами, окруженными гладкой мышечной тканью, что при определенных условиях может имитировать аденокарциному, особенно при касательном направлении биопсийной иглы.
Отличительными особенностями ткани семенных пузырьков от мелкоацинарной аденокарциномы являются наличие ядерной гиперхромазии и плеоморфизма. В цитоплазме эпителиальных клеток семенных пузырьков также содержится пигмент липофусцин, придающий клеткам характерный желтовато-коричневый оттенок. Важно помнить, что липофусцин может присутствовать и в клетках ацинусов предстательных желез при простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН), что следует учитывать при дифференциальной диагностике.
При возникновении затруднений в установлении тканевой принадлежности целесообразно применение иммуногистохимического исследования с окраской на ПСА и простатическую кислую фосфатазу, что позволяет провести точную идентификацию.
Необходимо также обратить внимание на то, что семявыбрасывающий проток по своему строению во многом похож на семенной пузырек. Однако наличие аденокарциномы в ткани семявыбрасывающего протока не свидетельствует об экстрапростатическом росте опухоли, тогда как инвазия в семенные пузырьки указывает на более высокую стадию опухолевого процесса. Основным морфологическим отличием семявыбрасывающего протока является отсутствие хорошо сформированного слоя гладкой мускулатуры, характерного для стенки семенного пузырька.
Светлоклеточная крибриформная гиперплазия
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы нередко обнаруживается небольшое количество желез криброзного строения. В некоторых случаях такие структуры могут преобладать в гистологической картине, что создает сложности в дифференциальной диагностике. Особую настороженность вызывает сходство с криброзными (решетчатыми) структурами, характерными для аденокарциномы 4-й степени дифференцировки по шкале Глисона.
Для светлоклеточной крибриформной гиперплазии характерна пролиферация доброкачественных мелких клеток без признаков клеточной атипии. В большинстве наблюдений клетки крибриформных желез имеют светлую цитоплазму, а в железах определяются одинаковые округлые просветы. При малом увеличении обнаруживается равномерная узловая группировка желез в окружающей строме. Особенно важными дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие видимых ядрышек и признаков ядерной атипии, а также наличие по периферии хорошо различимого слоя базальных клеток. Совокупность указанных морфологических характеристик позволяет достаточно надежно дифференцировать светлоклеточную крибриформную гиперплазию от аденокарциномы простаты.
В диагностически сложных случаях, когда при рутинной гистологической окраске невозможно однозначно исключить злокачественный процесс, рекомендуется применение иммуногистохимического исследования с использованием маркеров базальных клеток, что позволяет подтвердить доброкачественный характер процесса.
Базальноклеточная гиперплазия
Базальноклеточная гиперплазия представляет собой один из вариантов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, который в определенных ситуациях может вызывать трудности при дифференциальной диагностике с аденокарциномой. Данная патология обычно локализуется в переходной зоне предстательной железы, хотя в ряде случаев может выявляться и в периферической зоне. В связи с этим базальноклеточная гиперплазия чаще обнаруживается в материале, полученном при трансуретральной резекции предстательной железы, нежели при биопсии.
В зависимости от морфологических особенностей выделяют полную и частичную формы базальноклеточной гиперплазии. При полной форме просвет ацинусов отсутствует, а темно-синие клетки базального слоя формируют небольшие гнезда округлой формы. При неполной (кистозной) форме просвет ацинусов частично сохранен, при этом определяются эпителиоциты со светлой цитоплазмой, окруженные несколькими слоями базальных клеток.
Независимо от формы базальноклеточной гиперплазии, базальные клетки имеют схожие морфологические характеристики: одинаковые форму и размер, темную окраску, скудную цитоплазму и круглое, овальное или реже веретеновидное гиперхроматическое ядро. Отсутствие видимых ядрышек является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим базальноклеточную гиперплазию от аденокарциномы предстательной железы.
Узловая организация, наличие сопутствующей доброкачественной гиперплазии, однородность клеточного состава и отсутствие видимых ядрышек в большинстве случаев позволяют дифференцировать базальноклеточную гиперплазию от злокачественного процесса. Определенные трудности могут возникать при выполнении биопсии предстательной железы, когда в исследуемый материал попадает лишь фрагмент фокуса базальноклеточной гиперплазии. В этих случаях рекомендуется проведение иммуногистохимического исследования с окраской на высокомолекулярный цитокератин (34bE12) и p63, что позволяет подтвердить наличие базальных клеток и, соответственно, доброкачественный характер процесса.
Параганглий
Параганглий может обнаруживаться в ткани предстательной железы, однако чаще всего он локализуется в перипростатических тканях. Морфологически параганглий характеризуется наличием небольших солидных гнезд, состоящих из клеток с прозрачной или амфофильной цитоплазмой. При этом группы клеток обычно разделены тонкой сетью капилляров.
Ядра клеток параганглия часто гиперхроматические, однако видимые ядрышки и другие признаки, характерные для аденокарциномы, отсутствуют. При определенных условиях ткань параганглия может напоминать слившиеся железистые структуры, типичные для аденокарциномы 4-й градации по шкале Глисона, что создает предпосылки для ошибочной интерпретации.
Важно отметить, что параганглий наиболее часто выявляют в удаленной предстательной железе, тогда как в биопсийном материале он встречается достаточно редко. В связи с этим ошибка в диагностике чаще приводит к неверному стадированию опухолевого процесса, если расположенный в перипростатических тканях параганглий ошибочно расценивается как аденокарцинома. Кроме того, если параганглий ошибочно принимается за аденокарциному 4-й степени дифференцировки по Глисону, это может привести к завышению суммарного балла по Глисону, что в свою очередь может повлиять на выбор тактики лечения.
В сложных диагностических случаях рекомендуется применение иммуногистохимического исследования с использованием маркеров, специфичных для предстательной железы (ПСА, простатическая кислая фосфатаза), а также маркеров нейроэндокринной дифференцировки (S100), что позволяет провести точную идентификацию тканевой структуры.
Ксантогранулематозный простатит (ксантома)
Ксантогранулематозный простатит (ксантома) представляет собой редкую форму хронического воспаления предстательной железы, которая может имитировать злокачественный процесс при гистологическом исследовании. Скопление наполненных липидами макрофагов («пенистых» клеток) в ткани простаты может напоминать гипернефроидный вариант аденокарциномы (Глисон 4), что создает определенные трудности при морфологической диагностике.
Гистиоциты, являющиеся ключевым клеточным элементом при ксантогранулематозном простатите, имеют небольшие ядра с едва заметными ядрышками. Как правило, гистиоциты расположены вместе с другими клетками, характерными для воспалительного процесса (нейтрофилы, лимфоциты), однако в ряде случаев они могут доминировать в гистологической картине, что значительно затрудняет интерпретацию.
Ситуация дополнительно осложняется тем, что при некоторых вариантах гипернефроидной аденокарциномы отсутствуют типичные признаки ядерной атипии: ядра могут быть темными и небольшими, а ядрышки – незаметными. В таких случаях основное значение приобретает иммуногистохимическое исследование с использованием антител к цитокератину и ПСА, а также специфических маркеров гистиоцитов (CD68), что позволяет провести точную дифференциальную диагностику между воспалительным и злокачественным процессами.
Современные исследования показывают, что ксантогранулематозное воспаление может быть связано с нарушением липидного обмена, а также с предшествующими инвазивными вмешательствами на предстательной железе, включая биопсию. Это обстоятельство следует учитывать при интерпретации повторных биопсий простаты.
Неспецифический гранулематозный простатит
В биопсийном материале предстательной железы нередко обнаруживаются участки хронического воспалительного процесса различной интенсивности, выраженность которого может не соответствовать клинической картине. При наличии артефактов, связанных с забором, транспортировкой и приготовлением материала, а также при выраженной воспалительной инфильтрации гистологическая картина может имитировать аденокарциному 5-й градации по Глисону, особенно в случае солидного и диффузного характера роста.
В большинстве случаев опытному патоморфологу удается установить воспалительную природу клеточного инфильтрата. Однако в сложных диагностических ситуациях рекомендуется применение иммуногистохимического исследования с окраской на панцитокератин и ПСА, а также на лимфогистиоцитарные маркеры, что позволяет исключить злокачественный процесс.
Гранулематозный простатит может быть следствием различных этиологических факторов, включая инфекционные агенты (микобактерии туберкулеза, грибы), аутоиммунные процессы, а также реакцию на инородные тела и лекарственные препараты. В ряде случаев установить этиологию гранулематозного простатита не представляется возможным, и тогда говорят о идиопатическом гранулематозном простатите. Независимо от этиологии, важно не допустить диагностической ошибки и не расценить воспалительные изменения как проявление низкодифференцированной аденокарциномы.
Следует отметить, что в некоторых случаях гранулематозный простатит может сочетаться с аденокарциномой предстательной железы, что ещё больше усложняет гистологическую интерпретацию. В таких ситуациях особое значение приобретает тщательное изучение всего биопсийного материала с применением дополнительных методов исследования при наличии подозрительных участков.
Железы Купера
Бульбоуретральные железы (железы Купера) расположены за пределами предстательной железы, однако в биопсийном материале могут быть ошибочно интерпретированы как аденокарцинома. Эти железы впервые были описаны английским анатомом Уильямом Купером в XVIII веке. Они локализуются в урогенитальной диафрагме, непосредственно под предстательной железой, латеральнее мембранозного отдела уретры.
У взрослого мужчины железы Купера представляют собой небольшие анатомические структуры размером приблизительно 10х6х5 мм. Они могут случайно попадать в биопсийный материал предстательной железы или в ткань, полученную после трансуретральной резекции. Микроскопически бульбоуретральные железы имеют вид тубулоальвеолярных структур, состоящих из ацинусов, дуктул и экскреторных протоков. В биопсийном материале их можно заподозрить при обнаружении рядом с ними волокон скелетной мускулатуры.
Ацинусы желез Купера состоят из слоя базальных и цилиндрических клеток, содержащих муцин, тогда как в протоках и дуктулах эпителий имеет уплощенную форму. Важно отметить, что базальные клетки в ацинусах при стандартной окраске гематоксилином и эозином могут быть малозаметны. При гистохимическом исследовании слизь в клетках выявляется при окраске муцикармином, с помощью ШИК-реакции с диастазой и при окраске альциановым синим.
Данные об иммуногистохимическом профиле желез Купера в научной литературе несколько противоречивы. В одних исследованиях показана положительная реакция на ПСА, в других – отрицательная. Базальные клетки продуцируют высокомолекулярные цитокератины, а также антитела к гладкомышечному актину, что указывает на их миоэпителиальную дифференцировку. Важно отметить, что железистые клетки не экспрессируют AMACR (альфа-метилацил-КоА рацемазу) – маркер, часто положительный в клетках аденокарциномы предстательной железы.
Основная проблема заключается в дифференциальной диагностике с высокодифференцированной аденокарциномой (паттерн 3 по Глисону). Как железы Купера, так и аденокарцинома состоят из мелких ацинусов. Наличие экскреторного протока свидетельствует в пользу желез Купера, однако он не всегда визуализируется в исследуемом материале. В сложных диагностических случаях могут помочь иммуногистохимические реакции с высокомолекулярным цитокератином и гладкомышечным актином, позволяющие идентифицировать базальные клетки.
Физиологическая роль желез Купера заключается в выделении слизистого секрета, который вместе с секретом уретральных желез формирует преэякулят, выделяющийся на начальных стадиях полового возбуждения. Этот секрет увлажняет уретру и нейтрализует остаточную кислотность, облегчая прохождение сперматозоидов. Патологические изменения в бульбоуретральных железах встречаются относительно редко и могут включать воспалительные процессы, кисты и, в исключительных случаях, новообразования.
Иммуногистохимическое исследование играет ключевую роль в дифференциальной диагностике аденокарциномы предстательной железы и доброкачественных состояний, имитирующих злокачественный процесс. Основной диагностический принцип заключается в выявлении базальных клеток, отсутствие которых является одним из главных критериев аденокарциномы.
Наиболее широко используемыми маркерами базальных клеток являются высокомолекулярные цитокератины (34βE12) и p63. Отрицательная реакция на эти маркеры в подозрительных железистых структурах в сочетании с характерными морфологическими признаками, такими как наличие видимых ядрышек и нарушение архитектоники, свидетельствует в пользу аденокарциномы. Однако следует помнить, что базальные клетки могут отсутствовать и в некоторых доброкачественных процессах, а также в участках атрофии или воспаления.
В последние годы в диагностический арсенал вошел маркер AMACR (α-метилацил-КоА рацемаза), экспрессия которого повышена в клетках аденокарциномы предстательной железы. Тем не менее позитивное окрашивание на AMACR может наблюдаться и при доброкачественной гиперплазии, а также при простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН), что требует осторожной интерпретации результатов.
Оптимальной стратегией является использование панели маркеров, включающей как маркеры базальных клеток, так и AMACR. Это позволяет повысить точность диагностики и минимизировать вероятность ошибочной интерпретации. В особо сложных случаях могут быть применены дополнительные маркеры, такие как PSA (простатспецифический антиген), PAP (простатическая кислая фосфатаза), а также маркеры, специфичные для других тканей, если необходимо исключить метастатическое поражение предстательной железы.
При наличии воспалительных изменений иммуногистохимическая панель может быть дополнена маркерами лимфоцитов, гистиоцитов и других клеток, участвующих в воспалительной реакции (CD3, CD20, CD68 и др.), что помогает диференцировать воспалительные процессы от злокачественных новообразований.
Таким образом, иммуногистохимическое исследование является неотъемлемым компонентом дифференциальной диагностики аденокарциномы предстательной железы, особенно в сложных случаях, когда рутинная гистологическая оценка не позволяет однозначно установить характер патологического процесса.
В последние десятилетия достижения в области молекулярной биологии и генетики позволили расширить спектр диагностических возможностей в онкоурологии. Молекулярно-генетические методы приобретают все большее значение в дифференциальной диагностике аденокарциномы предстательной железы, особенно в сложных случаях, когда традиционные морфологические и иммуногистохимические подходы не дают однозначного результата.
Одним из наиболее изученных генетических изменений при раке предстательной железы является перестройка генов TMPRSS2 и ERG, которая выявляется приблизительно в 50% случаев аденокарциномы. Выявление данной перестройки методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или полимеразной цепной реакции (ПЦР) может служить дополнительным диагностическим критерием в сомнительных случаях. Важно отметить, что частота выявления перестройки TMPRSS2-ERG значительно варьирует в зависимости от этнической принадлежности пациентов и других факторов, что следует учитывать при интерпретации результатов.
Кроме того, определенное диагностическое значение имеет выявление амплификации гена MYC, делеций в участках 8p, 10q, 13q и 16q, а также мутаций в генах PTEN, TP53 и RB1. Эти молекулярные маркеры не только способствуют повышению точности диагностики, но и имеют прогностическое значение, позволяя предсказывать агрессивность опухоли и вероятность развития метастазов.
В последние годы все большее внимание привлекают методы, основанные на анализе экспрессии определенных микроРНК, которые могут служить биомаркерами аденокарциномы предстательной железы. Некоторые исследования показывают, что профиль экспрессии микроРНК может использоваться для дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными процессами в предстательной железе.
Несмотря на значительный потенциал молекулярно-генетических методов, их применение в рутинной практике все еще ограничено в связи с высокой стоимостью, необходимостью специализированного оборудования и подготовленного персонала, а также отсутствием стандартизированных протоколов. В настоящее время эти методы используются преимущественно в научно-исследовательских целях и в сложных диагностических случаях. Однако с развитием технологий и снижением стоимости анализа можно ожидать более широкого внедрения молекулярно-генетических методов в практическую онкоурологию.
Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) в последние годы стала одним из наиболее важных инструментов в диагностике рака предстательной железы. Этот метод позволяет визуализировать анатомические структуры железы, выявлять подозрительные участки и планировать прицельную биопсию, что значительно повышает вероятность обнаружения клинически значимых опухолей.
Современный протокол мпМРТ включает T1- и T2-взвешенные изображения, диффузионно-взвешенные изображения (DWI) с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ADC), а также динамическую МРТ с контрастным усилением (DCE-MRI). Комбинация этих последовательностей позволяет с высокой точностью характеризовать патологические изменения в предстательной железе.
Для стандартизации интерпретации результатов мпМРТ была разработана система PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System), последняя версия которой (PI-RADS v2.1) была опубликована в 2019 году. Эта система предусматривает оценку подозрительных очагов по 5-балльной шкале, где категория 1 соответствует очень низкой вероятности клинически значимого рака, а категория 5 – очень высокой вероятности.
Несмотря на высокую информативность, мпМРТ имеет определенные ограничения в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов в предстательной железе. Воспалительные изменения, атрофия, простатическая интраэпителиальная неоплазия и другие состояния могут имитировать рак на МР-изображениях. Кроме того, некоторые варианты аденокарциномы, особенно высокодифференцированные опухоли, могут не иметь характерных МР-признаков.
В связи с этим мпМРТ не может заменить гистологическое исследование в диагностике рака предстательной железы, но служит ценным дополнительным методом, позволяющим оптимизировать стратегию биопсии и повысить ее диагностическую эффективность. Комбинация данных мпМРТ с результатами гистологического и иммуногистохимического исследования обеспечивает наиболее точную диагностику и стадирование рака предстательной железы.
Активно изучаются возможности использования искусственного интеллекта и машинного обучения для анализа МР-изображений предстательной железы, что в перспективе может еще больше повысить диагностическую точность метода и минимизировать субъективность интерпретации.
Помимо морфологических и инструментальных методов исследования, в дифференциальной диагностике рака предстательной железы важную роль играет клиническая оценка состояния пациента. Комплексный подход, учитывающий анамнез, данные физикального обследования, результаты лабораторных тестов и инструментальных исследований, позволяет более точно определить характер патологического процесса.
Клинические проявления рака предстательной железы на ранних стадиях обычно отсутствуют, что затрудняет своевременную диагностику. Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), такие как затрудненное мочеиспускание, слабая струя мочи, никтурия, чаще связаны с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и не являются специфичными для рака. Тем не менее, появление этих симптомов, особенно у мужчин пожилого возраста, требует тщательного обследования для исключения злокачественного процесса.
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) остается важным компонентом первичной диагностики, несмотря на его ограниченную чувствительность. Обнаружение при ПРИ участков уплотнения, асимметрии или неровности контура предстательной железы может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса и является показанием к дальнейшему обследованию.
Определение уровня ПСА в сыворотке крови остается ключевым лабораторным тестом в диагностике рака предстательной железы, однако его специфичность ограничена. Повышение ПСА может наблюдаться не только при раке, но и при доброкачественной гиперплазии, простатите, после инструментальных манипуляций и даже после интенсивной физической нагрузки. Для повышения диагностической ценности ПСА используются дополнительные показатели, такие как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, соотношение свободного и общего ПСА, а также возрастные нормы.
В последние годы в клиническую практику внедряются новые биомаркеры, такие как PCA3 (простатический раковый антиген 3), PHI (индекс здоровья простаты) и 4Kscore, которые обладают более высокой специфичностью по сравнению с традиционным ПСА-тестом. Эти маркеры могут быть особенно полезны при принятии решения о необходимости повторной биопсии у пациентов с повышенным уровнем ПСА и отрицательными результатами первичной биопсии.
Таким образом, клиническая оценка, включающая анализ анамнестических данных, результатов физикального обследования и лабораторных тестов, в сочетании с данными инструментальных методов исследования и морфологической верификацией, обеспечивает наиболее точную диагностику и дифференциальную диагностику рака предстательной железы.
Биопсия предстательной железы является ключевым методом морфологической верификации рака. Стандартный подход к биопсии предстательной железы был разработан в начале 1990-х годов и предусматривал получение 6 столбиков ткани (секстантная биопсия). Однако последующие исследования показали, что такой подход обладает недостаточной чувствительностью и сопровождается высокой частотой ложноотрицательных результатов.
В настоящее время стандартом является расширенная биопсия предстательной железы, включающая получение от 10 до 12 столбиков ткани. Этот подход позволяет существенно повысить выявляемость рака, особенно опухолей, локализованных в периферической зоне железы. Однако и расширенная биопсия имеет определенные ограничения, связанные с возможностью пропуска клинически значимых опухолевых очагов, расположенных в передних отделах железы или в транзиторной зоне.
Значительным прогрессом в диагностике рака предстательной железы стало внедрение МР-фьюжн биопсии, при которой данные мультипараметрической МРТ используются для наведения иглы на подозрительные участки. Такой подход позволяет повысить точность биопсии и увеличить выявляемость клинически значимых опухолей при одновременном снижении частоты выявления клинически незначимых новообразований.
Сатурационная биопсия, предусматривающая получение большого количества образцов ткани (20 и более), может быть использована у пациентов с персистирующим подозрением на рак после отрицательных результатов предыдущих биопсий. Однако этот метод сопряжен с более высоким риском осложнений и не рекомендуется в качестве первичного диагностического подхода.
Трансперинеальная биопсия, в отличие от традиционной трансректальной, обеспечивает лучший доступ к передним отделам железы и сопровождается меньшим риском инфекционных осложнений. Однако этот подход требует более специализированного оборудования и, как правило, выполняется под общей анестезией.
Выбор оптимального метода биопсии предстательной железы должен осуществляться индивидуально, с учетом клинической ситуации, данных предварительного обследования, включая мпМРТ, а также опыта и технических возможностей медицинского учреждения.
От автора
Проблема дифференциальной диагностики аденокарциномы предстательной железы остается актуальной и в настоящее время, несмотря на значительный прогресс в области диагностических технологий. Множество доброкачественных состояний может имитировать рак при гистологическом исследовании, что создает риск ошибочной диагностики и, как следствие, необоснованного лечения.
В этой связи особую важность приобретает комплексный подход к диагностике, включающий тщательный анализ морфологических характеристик тканевых образцов, применение иммуногистохимических и молекулярно-генетических методов, а также корреляцию с клиническими данными и результатами инструментальных исследований. Подход к диагностике, основанный на принципах персонализированной медицины, позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента и характеристики патологического процесса.
Современные диагностические алгоритмы значительно снизили вероятность ошибочной интерпретации морфологических изменений в предстательной железе, однако полностью исключить риск диагностических ошибок невозможно. Это особенно актуально в отношении атипичной мелкоацинарной пролиферации (ASAP) и атипии желез, которые находятся на границе между доброкачественными и злокачественными изменениями.
По мере развития технологий молекулярной диагностики и методов визуализации можно ожидать дальнейшего повышения точности дифференциальной диагностики рака предстательной железы. Особенно перспективным представляется использование жидкостной биопсии, анализа циркулирующих опухолевых клеток и внеклеточной ДНК, а также применение методов искусственного интеллекта для анализа диагностических изображений и интеграции разнородных клинических данных.
В заключение следует подчеркнуть, что точная дифференциальная диагностика аденокарциномы предстательной железы требует не только глубоких теоретических знаний и практического опыта в области патоморфологии, но и тесного междисциплинарного взаимодействия между специалистами различного профиля: урологами, патоморфологами, радиологами и онкологами. Только такой комплексный подход позволяет минимизировать риск диагностических ошибок и обеспечить пациенту оптимальную тактику ведения, соответствующую современным стандартам качества медицинской помощи.
Обращая взгляд в будущее, можно с уверенностью сказать, что темпы научного прогресса в области диагностики рака предстательной железы не замедляются, а, напротив, ускоряются. Новые технологии, такие как пространственное профилирование опухолевого микроокружения, многопараметрический анализ биомаркеров и интегрированные диагностические платформы, открывают невиданные ранее возможности для точной верификации злокачественных процессов и их дифференциальной диагностики с доброкачественными состояниями. Эти достижения не только повышают диагностическую точность, но и создают основу для более персонализированного подхода к лечению пациентов с раком предстательной железы.
