Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: современные подходы к диагностике и лечению

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой одно из наиболее распространенных урологических заболеваний среди мужчин старшего возраста. Данная патология не только существенно ухудшает качество жизни пациентов, но и может приводить к серьезным осложнениям, требующим неотложной медицинской помощи. По современным представлениям, ДГПЖ является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит патологическое разрастание периуретральной железистой зоны предстательной железы, что в конечном итоге приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей.

Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) представляют собой комплекс расстройств мочеиспускания, которые могут быть связаны не только с ДГПЖ, но и с другими патологическими состояниями. Это существенно усложняет диагностику и требует комплексного подхода для определения истинной причины имеющихся у пациента нарушений.

В современной медицинской практике наблюдается значительный прогресс в понимании патофизиологических механизмов развития ДГПЖ и СНМП, что позволило разработать эффективные методы консервативного и хирургического лечения данных состояний. Тем не менее, несмотря на расширение диагностических и терапевтических возможностей, проблема своевременного выявления и адекватного лечения ДГПЖ остается актуальной, особенно в условиях продолжающегося старения населения в большинстве развитых стран мира.

В данной статье рассматриваются основные патофизиологические механизмы развития ДГПЖ, клинические проявления заболевания, современные подходы к диагностике, а также основные направления консервативной терапии и хирургического лечения пациентов с данной патологией. Особое внимание уделяется факторам риска прогрессирования заболевания и методам профилактики развития осложнений ДГПЖ.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся прогрессирующим разрастанием периуретральной железистой зоны предстательной железы, что приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей и развитию соответствующей симптоматики. С морфологической точки зрения диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии.

Клинические проявления ДГПЖ весьма многообразны и включают различные расстройства мочеиспускания, связанные с нарушением оттока мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря. Пациенты часто отмечают необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря, ослабление напора струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, появление трудносдерживаемых позывов к мочеиспусканию, учащение мочеиспускания в дневные часы и уменьшение объема выделяемой мочи при каждом мочеиспускании. Нередко к перечисленным симптомам присоединяется затруднение начала акта мочеиспускания, более выраженное в утренние часы и вынуждающее пациента натуживаться для инициации мочеиспускания.

Все вышеперечисленные симптомы обычно объединяются общим термином «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП). Важно отметить, что без адекватного и своевременного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, значительно возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и развития почечной недостаточности. Кроме того, возможно появление таких осложнений ДГПЖ, как формирование дивертикулов и конкрементов мочевого пузыря, а также развитие хронических воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей.

Необходимо подчеркнуть, что симптомы нижних мочевыводящих путей могут наблюдаться не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но и при других патологических состояниях, таких как инфекционные заболевания мочевой системы, макро- и микрогематурия, нейрогенные нарушения мочеиспускания, неопластические процессы в мочевом пузыре и предстательной железе, а также при стриктурах уретры.

В патофизиологии ДГПЖ важную роль играют гормональные изменения, особенно взаимодействие тестостерона и его активного метаболита дигидротестостерона с андрогенными рецепторами в ткани предстательной железы. Это взаимодействие стимулирует пролиферацию клеток и подавляет апоптоз, что приводит к увеличению объема предстательной железы. Кроме того, хроническое воспаление также может способствовать развитию и прогрессированию ДГПЖ через активацию различных факторов роста и цитокинов.

Согласно современным представлениям о классификации расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, симптомы принято подразделять на три категории. Одной из основных причин возникновения этих симптомов является увеличение предстательной железы в размерах, что служит неоспоримым доказательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессирования. Исследования показывают, что у мужчин с объемом простаты более 50 см³ риск развития умеренных или тяжелых СНМП увеличивается в 5 раз, а риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с, повышается в 3 раза. Эти факты наглядно демонстрируют тесную взаимосвязь между симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.

Симптомы фазы накопления включают: увеличение частоты мочеиспусканий, наличие императивных позывов, никтурию (ночную поллакиурию), а также ургентное недержание мочи.

К симптомам фазы опорожнения относятся: вялая струя мочи, разбрызгивание струи, прерывание струи во время мочеиспускания, задержка начала мочеиспускания, необходимость натуживания в начале мочеиспускания и капельное окончание микции.

Постмиктурические симптомы представлены постмиктурическим подкапыванием и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.

Подобное деление СНМП на категории помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику и определить оптимальную тактику ведения пациента. Однако следует учитывать, что симптомы нижних мочевыводящих путей отличаются разнообразием и неспецифичностью, а специалисты различного уровня подготовки могут трактовать их по-разному. Для облегчения диагностики и унификации подходов к оценке симптомов в клиническую практику внедряются элементы искусственного интеллекта, в частности, экспертные системы и номограммы.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), доброкачественная гиперплазия предстательной железы кодируется как N40 и включает аденому простаты.

Современные исследования также показывают, что симптомы нижних мочевыводящих путей при ДГПЖ могут быть связаны не только с механической обструкцией из-за увеличения предстательной железы, но и с нарушением сократительной функции детрузора, изменениями нейрогенной регуляции мочеиспускания и повышенной чувствительностью α-адренорецепторов в области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Этот комплексный патогенез объясняет разнообразие клинических проявлений заболевания и обосновывает необходимость индивидуального подхода к выбору методов лечения.

Эпидемиология

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин среднего и пожилого возраста. Средний возраст появления симптомов этого заболевания составляет около 60 лет, хотя в Соединенных Штатах Америки симптомы ДГПЖ обнаруживаются у 40% мужчин в возрастной группе 50-59 лет. Примерно у 30% мужчин старше 65 лет наблюдается развернутая клиническая картина заболевания. Интересен тот факт, что у мужчин, чьи отцы страдали от ДГПЖ, заболеваемость регистрируется на более высоком уровне, что может свидетельствовать о наличии определенной генетической предрасположенности к данной патологии.

Гистологические признаки ДГПЖ практически не встречаются у мужчин моложе 30 лет. С возрастом частота выявления ДГПЖ значительно увеличивается, достигая максимума к девятому десятилетию жизни, когда признаки заболевания обнаруживаются приблизительно у 90% мужчин. Пальпируемое увеличение предстательной железы выявляется у 20% мужчин в возрасте 60 лет и у 43% мужчин в возрасте 80 лет. Однако необходимо отметить, что увеличение размеров предстательной железы не всегда сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.

По данным эпидемиологических исследований, к 60-летнему возрасту различной выраженности симптомы нижних мочевыводящих путей наблюдаются приблизительно у 60% мужчин. При обследовании представителей европеоидной расы СНМП (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов в возрасте 40-49 лет, а у пациентов старше 70 лет — в 28% случаев. В Канаде СНМП (от выраженных до умеренных проявлений) обнаружены у 23% обследованных мужчин. В Шотландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьируется от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. Примечательно, что с каждым последующим десятилетием жизни количество мужчин с СНМП увеличивается вдвое. В Германии приблизительно у 30% мужчин в возрастной группе от 50 до 80 лет наблюдаются проявления этих симптомов.

Эпидемиологические исследования также демонстрируют существенные географические различия в распространенности ДГПЖ, что может быть обусловлено генетическими, экологическими и социокультурными факторами. Кроме того, диагностические критерии и методологические подходы к оценке симптомов могут различаться в разных исследованиях, что затрудняет прямое сравнение полученных данных.

Существуют также отдельные данные о том, что распространенность ДГПЖ может быть выше у мужчин с определенными коморбидными состояниями, такими как метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и ожирение. Этот факт подчеркивает важность комплексного подхода к оценке здоровья пациентов с ДГПЖ и необходимость учета сопутствующих заболеваний при выборе оптимальной тактики лечения.

Факторы риска

Причина развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы до настоящего времени окончательно не установлена, однако общепризнанным считается влияние двух основных факторов: изменение гормонального статуса мужчины с возрастом и собственно процесс старения организма. Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований, ДГПЖ рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание.

К доказанным факторам риска прогрессирования ДГПЖ относят следующие:

• Возраст
• Уровень простатспецифического антигена (ПСА) >1,5 нг/мл
• Объем предстательной железы >30 см³
• Симптомы нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степеней выраженности

Интересно отметить, что сахарный диабет и ДГПЖ сочетаются чаще, чем предполагает случайная вероятность, что, возможно, связано с особенностями патогенеза данных заболеваний. Недавние исследования показывают, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия могут стимулировать пролиферацию клеток предстательной железы через активацию инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) и других ростовых факторов.

Помимо указанных выше факторов, существуют данные о возможной роли в развитии ДГПЖ таких состояний, как артериальная гипертензия, дислипидемия, метаболический синдром и ожирение. Эти состояния могут способствовать хроническому воспалению в ткани предстательной железы, что, в свою очередь, усиливает пролиферативные процессы и фиброзирование.

Генетические факторы также играют определенную роль в развитии ДГПЖ. В частности, риск развития заболевания выше у мужчин, чьи ближайшие родственники (отец, братья) страдали от этой патологии. Исследования показывают, что наследственность может определять до 40% риска развития ДГПЖ, хотя конкретные гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, до сих пор полностью не идентифицированы.

Некоторые исследования указывают на возможную связь ДГПЖ с особенностями питания и образа жизни. Так, потребление большого количества животных жиров, красного мяса, алкоголя и недостаточная физическая активность могут повышать риск развития и прогрессирования заболевания. В то же время диета, богатая овощами, фруктами, полиненасыщенными жирными кислотами (особенно омега-3), и регулярная физическая активность могут оказывать протективное действие.

Значение имеют также этнические и расовые особенности. Например, в ряде исследований было показано, что у представителей негроидной расы ДГПЖ часто протекает более агрессивно и имеет более высокую вероятность прогрессирования по сравнению с представителями европеоидной расы. У мужчин азиатского происхождения, напротив, заболевание обычно развивается позже и протекает более благоприятно.

Таким образом, ДГПЖ следует рассматривать как мультифакториальное заболевание, в развитии которого важную роль играют возрастные гормональные изменения, генетическая предрасположенность, сопутствующие метаболические нарушения, особенности питания и образа жизни, а также, возможно, воздействие различных экологических факторов.

Профилактика

Несмотря на высокую распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы и значительное влияние данной патологии на качество жизни пациентов, специфические методы профилактики этого заболевания в настоящее время не разработаны. Тем не менее, существует ряд общих рекомендаций, которые могут способствовать снижению риска развития ДГПЖ или замедлению ее прогрессирования.

Поскольку ДГПЖ тесно связана с возрастными изменениями гормонального фона, полностью предотвратить развитие заболевания практически невозможно. Однако предполагается, что поддержание здорового образа жизни, включающего регулярную физическую активность, рациональное питание с достаточным количеством овощей и фруктов, а также ограничение потребления животных жиров и алкоголя, может оказывать благоприятное влияние на состояние предстательной железы.

Некоторые исследования указывают на возможную роль в профилактике ДГПЖ таких нутриентов, как селен, витамин Е, ликопин и другие антиоксиданты, однако убедительных данных о их эффективности в настоящее время нет. Также существуют отдельные свидетельства о том, что регулярная сексуальная активность может способствовать улучшению кровообращения в органах малого таза и уменьшать риск застойных явлений в предстательной железе.

Важную роль в предотвращении осложнений ДГПЖ играет ранняя диагностика и своевременное начало лечения. В связи с этим мужчинам старше 50 лет рекомендуется проходить регулярные профилактические осмотры у уролога, даже при отсутствии жалоб на нарушение мочеиспускания.

Особое внимание следует уделять пациентам с факторами риска развития и прогрессирования ДГПЖ, такими как наличие заболевания у ближайших родственников, сахарный диабет, метаболический синдром и ожирение. Этим пациентам может быть рекомендовано более тщательное наблюдение и более ранее начало профилактических мероприятий.

В настоящее время продолжаются исследования, направленные на разработку эффективных методов профилактики ДГПЖ, включая применение различных фармакологических препаратов и диетических добавок. Однако до получения убедительных данных о их эффективности и безопасности широкое использование таких подходов не рекомендуется.

Скрининг

Учитывая широкую распространенность изменений мочеиспускания у мужчин старше 50 лет, этой категории пациентов рекомендуется проводить скрининг ДГПЖ с целью выявления симптомов опорожнения и накопления. Скрининговые мероприятия наиболее эффективны для мужчин с отягощенной наследственностью, то есть тех, у кого ближайшие родственники (отец, братья) страдали от данного заболевания.

Оптимальная частота контрольных обследований до сих пор является предметом дискуссий, однако большинство специалистов сходятся во мнении о необходимости ежегодных осмотров. Стандартное скрининговое обследование должно включать пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, урофлоуметрию, определение наличия и количества остаточной мочи (УЗИ после мочеиспускания) и определение уровня общего ПСА сыворотки крови. Для пациентов возрастной группы до 50-55 лет при отсутствии факторов риска возможно проведение контрольных обследований с меньшей частотой, например, один раз в два года. Однако при наличии даже минимальных жалоб на нарушение мочеиспускания или изменений, выявленных при инструментальном обследовании, таким пациентам рекомендуется более частое наблюдение.

Анкетирование с использованием специализированных опросников, таких как Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), также является важным компонентом скрининга ДГПЖ. Этот инструмент позволяет объективизировать субъективные жалобы пациента и количественно оценить выраженность симптомов, что особенно важно для динамического наблюдения.

Важно отметить, что скрининг ДГПЖ должен включать не только выявление симптомов самого заболевания, но и исключение других патологических состояний, имеющих сходную клиническую картину, в частности, рака предстательной железы, мочевого пузыря и других онкологических заболеваний мочеполовой системы. С этой целью всем пациентам с подозрением на ДГПЖ настоятельно рекомендуется определение уровня ПСА сыворотки крови, а при наличии соответствующих показаний – проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как ультразвуковое исследование предстательной железы, магнитно-резонансная томография органов малого таза, цистоскопия и биопсия предстательной железы.

Эффективная программа скрининга ДГПЖ позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях, когда консервативное лечение наиболее эффективно, и предотвращать развитие серьезных осложнений, таких как острая и хроническая задержка мочи, инфекции мочевыводящих путей, камни мочевого пузыря, гематурия и почечная недостаточность.

Классификация

В клинической практике в настоящее время принято считать, что нормальный объем предстательной железы составляет до 25-30 см³. При этом объем от 30 до 40 см³ классифицируется как малый, от 40 до 80 см³ — как средний, более 80 см³ — как крупный, а превышающий 250 см³ — как гигантский.

Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени выраженности, исходя из значений суммарного балла Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS – International Prostate Symptom Score), представленного в приложении 1:

• Незначительные – 0-7 баллов
• Умеренные – 8-19 баллов
• Выраженные – 20-35 баллов

В России иногда используется устаревшая классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии болезни:

• I стадия – компенсации (незначительная дизурия при отсутствии остаточной мочи)
• II стадия – субкомпенсации (симптоматика заболевания прогрессирует, имеется остаточная моча, почки и верхние мочевыводящие пути проходят этапы снижения функционального состояния, часто возникают осложнения болезни)
• III стадия – декомпенсации (полная декомпенсация функции мочевого пузыря, парадоксальная ишурия, выраженный уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность)

Современные классификации ДГПЖ также учитывают анатомические особенности роста аденоматозной ткани. В зависимости от направления роста гиперплазированной ткани различают три основных типа ДГПЖ:

• Интравезикальный (внутрипузырный) рост – увеличение средней доли предстательной железы, выступающей в просвет мочевого пузыря
• Подпузырный рост – увеличение латеральных долей предстательной железы с сужением простатического отдела мочеиспускательного канала
• Смешанный рост – сочетание интравезикального и подпузырного роста

Эта классификация имеет важное практическое значение, поскольку тип роста ДГПЖ влияет на клинические проявления заболевания и выбор метода хирургического лечения. Например, при интравезикальном росте часто отмечаются более выраженные ирритативные симптомы и терминальная гематурия, а при подпузырном росте преобладают обструктивные симптомы.

Кроме того, в зависимости от гистологической структуры различают железистую, стромальную и смешанную формы ДГПЖ. Железистая форма характеризуется преобладанием эпителиального компонента и обычно лучше поддается консервативной терапии, особенно ингибиторами 5α-редуктазы. Стромальная форма отличается преобладанием фиброзно-мышечного компонента и часто хуже реагирует на медикаментозное лечение, в то время как для смешанной формы характерно сочетание признаков железистой и стромальной гиперплазии.

В клинической практике также используется классификация ДГПЖ по степени инфравезикальной обструкции, основанная на уродинамических показателях:

• Легкая степень (Qmax >15 мл/с)
• Средняя степень (Qmax 10-15 мл/с)
• Тяжелая степень (Qmax <10 мл/с)

Эта классификация помогает объективно оценить степень нарушения мочеиспускания и выбрать оптимальную тактику лечения для каждого конкретного пациента.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы основывается на комплексном подходе, включающем анализ жалоб пациента, сбор анамнеза, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные методы исследования. Жалобы больных выявляют и анализируют с помощью специального вопросника IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная шкала оценки простатических симптомов), который обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%). Следует отметить, что между интенсивностью жалоб пациентов, объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы часто отсутствует прямая корреляция.

Большой диагностической ценностью обладает Дневник регистрации качества и частоты мочеиспусканий, который пациент заполняет в течение 3 суток. Данный дневник включает подробную информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Преимуществом этого метода является его простота, отсутствие необходимости в специальном оборудовании и возможность получения врачом объективной клинической картины заболевания. Дневник позволяет уточнить жалобы больного, например, дифференцировать никтурию (увеличение образования мочи в ночные часы) от ноктурии (ночной поллакиурии – учащенного мочеиспускания ночью при нормальном объеме образования мочи).

Физикальное обследование

Неотъемлемой частью диагностики ДГПЖ является пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы. В процессе его выполнения врач может определить примерный размер предстательной железы, ее консистенцию и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонус сфинктера прямой кишки.

Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции служит основанием для проведения дополнительного обследования с целью исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания.

Важно подчеркнуть, что размеры предстательной железы, определяемые при пальцевом ректальном исследовании, не всегда коррелируют с жалобами пациента и степенью обструкции мочевыводящих путей. Физикальное обследование пациента с подозрением на ДГПЖ также должно включать оценку общего состояния, выявление сопутствующих заболеваний и неврологического статуса, что имеет значение для выбора тактики лечения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ мочи является одним из основных лабораторных исследований при подозрении на ДГПЖ. Он необходим для диагностики заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры, которые могут проявляться схожей с ДГПЖ симптоматикой или сопутствовать ей. Наличие в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка и других патологических элементов может указывать на воспалительные или инфекционные процессы в мочевыводящих путях.

Определение концентрации креатинина в сыворотке крови проводится для оценки суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Исследования показывают, что азотемия встречается в 15-30% случаев при ДГПЖ, что подчеркивает важность этого исследования для выявления осложнений заболевания.

Всем пациентам с ДГПЖ для исключения рака предстательной железы рекомендуется исследование концентрации общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Условной границей нормы ПСА по-прежнему считается 4 нг/мл, однако следует учитывать, что на уровень этого показателя влияют возраст пациента и объем предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты составляет около 70%, в то время как специфичность этого показателя колеблется в пределах 65-70%.

Существует понятие возрастной нормы ПСА: у пациента с ДГПЖ объемом 40 см³ уровень ПСА должен быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и не должен превышать 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте. Эти возрастные нормы позволяют более точно оценивать риск наличия рака предстательной железы у конкретного пациента.

Ультразвуковое исследование простаты, предпочтительно трансректальным датчиком, позволяет определить точный объем предстательной железы, ее структуру, наличие узловых образований, состояние капсулы простаты, семенных пузырьков и стенки мочевого пузыря. УЗИ также дает возможность выявить такие осложнения ДГПЖ, как камни мочевого пузыря, дивертикулы, утолщение стенки мочевого пузыря и уретерогидронефроз.

Урофлоуметрия является объективным методом оценки степени инфравезикальной обструкции. Она позволяет определить максимальную и среднюю скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем выделенной мочи и другие параметры акта мочеиспускания. Снижение максимальной скорости потока мочи ниже 10-15 мл/с при объеме мочеиспускания более 150 мл считается диагностически значимым признаком обструкции. Определение объема остаточной мочи, обычно с помощью ультразвукового исследования после мочеиспускания, позволяет оценить степень декомпенсации функции мочевого пузыря. Наличие значительного количества остаточной мочи (более 50-100 мл) свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря и является фактором риска развития инфекционных осложнений и декомпенсации функции верхних мочевых путей.

Комплексное уродинамическое исследование включает цистометрию наполнения, исследование соотношения давление/поток, электромиографию тазового дна и другие методики. Оно проводится в особых случаях, например, при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у пациентов с травмами позвоночника и органов таза в анамнезе, а также у больных моложе 50 и старше 80 лет.

Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания – инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипер-, гипоактивность детрузора и другие. Эта информация имеет важное значение для выбора оптимального метода лечения.

Показания к комбинированному уродинамическому исследованию включают возраст пациента моложе 50 лет, объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл, объем остаточной мочи 300 мл и более, максимальную объемную скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при наличии жалоб на СНМП, подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного) органов таза.

Из всех уродинамических исследований наибольшей диагностической ценностью обладает исследование «соотношение давление/поток». Методика предполагает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи. Это объясняется тем, что у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП заключается в нарушении сократительной способности мочевого пузыря.

Обзорная и экскреторная урография не являются обязательными исследованиями для больных ДГПЖ. Их выполняют по следующим показаниям: наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях; подозрение на опухоль; гематурия. При наличии гематурии для исключения опухоли мочевого пузыря показана уретроцистоскопия. Этот метод позволяет визуально оценить состояние уретры, шейки мочевого пузыря, увеличение долей предстательной железы, наличие камней или опухолей в мочевом пузыре.

В отдельных случаях для исключения рака мочевого пузыря и рака предстательной железы выполняют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В рутинной практике эти методы не применяются из-за их высокой стоимости и ограниченной доступности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ДГПЖ проводят с широким спектром заболеваний и патологических состояний, имеющих сходные клинические проявления.

Фимоз, характеризующийся невозможностью отведения крайней плоти за головку полового члена, может вызывать затруднение мочеиспускания, имитирующее СНМП при ДГПЖ. Однако при фимозе обычно отсутствуют симптомы фазы накопления, а затруднение мочеиспускания связано с механическим препятствием на уровне наружного отверстия уретры. Сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз) также может проявляться ослаблением струи мочи и затруднением мочеиспускания. Диагноз устанавливается при визуальном осмотре, и лечение заключается в дилатации или оперативном лечении (меатотомии, меатопластике).

Стриктура уретры — сужение просвета мочеиспускательного канала вследствие рубцового процесса — проявляется симптомами, схожими с ДГПЖ. Однако в анамнезе пациентов со стриктурой уретры часто имеются указания на травму, инструментальные вмешательства или перенесенные инфекции, передающиеся половым путем. Диагноз подтверждается при уретрографии или уретроскопии. Камни мочевого пузыря могут вызывать дизурию, боль в надлобковой области с иррадиацией в головку полового члена, прерывистую струю мочи. Они обычно диагностируются у мужчин с инфравезикальной обструкцией и выявляются при ультразвуковом исследовании или цистоскопии.

Камни уретры, которые бывают первичными (крайне редко) или вторичными (мигрировавшими в уретру из вышележащих отделов мочевыводящих путей), проявляются дизурией, слабостью струи мочи или острой задержкой мочеиспускания. Диагноз устанавливается на основании данных рентгенологического исследования и уретроскопии.

Клапаны уретры, как правило, выявляются в раннем возрасте и представляют собой врожденную аномалию развития, при которой в просвете уретры имеются складки слизистой оболочки, препятствующие оттоку мочи. Диагноз устанавливается при уретроскопии. Уретриты диагностируются по наличию дизурии, сочетающейся со слизисто-гнойными выделениями из уретры. В анамнезе часто имеются указания на незащищенные половые контакты или другие факторы риска инфекций, передаваемых половым путем. Диагноз подтверждается микроскопическим и культуральным исследованием выделений из уретры.

Рак предстательной железы может проявляться СНМП как фазы опорожнения, так и фазы накопления. В ходе пальцевого ректального исследования в предстательной железе могут выявляться очаги уплотнения. Для дифференциальной диагностики используют определение уровня ПСА, трансректальное УЗИ предстательной железы, МРТ малого таза и биопсию предстательной железы.

Острый простатит (абсцесс простаты) проявляется выраженным дискомфортом или болью в перианальной области, болью в пояснично-крестцовой области, высокой лихорадкой. Предстательная железа при пальцевом ректальном исследовании увеличена, отечна, резко болезненна. При абсцессе обнаруживают очаги размягчения. Диагноз подтверждается данными лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и УЗИ предстательной железы. Хронический простатит характеризуется сочетанием нормальных (либо несколько увеличенных) размеров простаты с симптомами инфекционно-воспалительного процесса, подтверждаемыми исследованием секрета простаты. Пациенты часто жалуются на боль или дискомфорт в области промежности, мошонки или надлобковой области.

Склероз простаты характеризуется дизурией на фоне уменьшения размеров и/или уплотнения простаты. Это состояние может быть результатом хронического воспалительного процесса или последствием оперативных вмешательств на предстательной железе.

Склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) обычно встречается в более молодом возрасте, чем ДГПЖ, и проявляется постепенным нарастанием симптоматики в течение длительного периода времени. Диагноз устанавливается при цистоскопии.

Нейрогенные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены травмой спинного мозга, рассеянным склерозом, инсультом, болезнью Паркинсона, сахарным диабетом и другими заболеваниями, поражающими центральную или периферическую нервную систему. Для дифференциальной диагностики используются неврологическое обследование и комплексное уродинамическое исследование.

Рак мочевого пузыря нередко манифестирует безболевой макро- или микрогематурией. Около 30% пациентов с этим заболеванием могут страдать от дизурии вплоть до императивных позывов на мочеиспускание. Диагноз устанавливается при цистоскопии с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки мочевого пузыря.

Цистит редко возникает у мужчин, но при его наличии пациентов беспокоят дизурия, боль в надлобковой области. Характерны усиление боли в конце акта мочеиспускания и временное уменьшение боли после его завершения. Диагноз подтверждается данными общего анализа мочи и бактериологического исследования.

Также следует учитывать возможное побочное действие лекарственных средств, снижающих сократительную способность мочевого пузыря или увеличивающих тонус шейки мочевого пузыря. К таким препаратам относятся антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, противопаркинсонические препараты, опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, антигистаминные препараты первого поколения и другие. Дифференциальная диагностика ДГПЖ требует комплексного подхода с использованием различных методов обследования для исключения других заболеваний со сходной клинической картиной. Это особенно важно для выбора оптимальной тактики лечения и предотвращения возможных осложнений.

Лечение

Выбор тактики лечения пациента с ДГПЖ зависит от выраженности симптомов, размеров предстательной железы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Пациенту следует подробно рассказать обо всех возможных видах лечения, их преимуществах и недостатках, потенциальных рисках и осложнениях.

Больным с незначительно и умеренно выраженными СНМП можно рекомендовать поведенческую терапию, динамическое наблюдение или медикаментозное лечение. При выраженной симптоматике и неэффективности консервативных методов показано хирургическое вмешательство. Больным с выраженной симптоматикой ДГПЖ и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению также назначают лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Пациентов экстренно госпитализируют в случае развития острой задержки мочеиспускания, острой почечной недостаточности или гематурии с тампонадой мочевого пузыря.

После разрешения острой задержки мочеиспускания необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, артериального давления и концентрации электролитов в крови в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного баланса. Дренирование мочевого пузыря (катетеризация, установка троакарной цистостомы) может спровоцировать развитие макрогематурии.

Плановую госпитализацию пациентов осуществляют для оперативного лечения или при необходимости проведения обследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение – поведенческая терапия

Поведенческая терапия показана пациентам с незначительной симптоматикой и заключается в образовании пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни.

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

• Уменьшить потребление жидкости за 3 часа до отхода ко сну
• Обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном
• За 3 часа до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты)
• Стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время

Пациентам с СНМП с расстройствами фазы «накопления», при наличии гиперактивного мочевого пузыря можно рекомендовать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебную гимнастику).

Больным, выбравшим тактику динамического наблюдения, рекомендуются контрольные обследования у уролога каждые 6-12 месяцев.

Поведенческая терапия является наименее инвазивным методом лечения ДГПЖ и может быть рекомендована пациентам с минимальными симптомами, а также как дополнение к медикаментозной терапии. Однако следует помнить, что ДГПЖ является прогрессирующим заболеванием, и при усилении симптоматики может потребоваться назначение лекарственной терапии или хирургического лечения.

Медикаментозное лечение

Учитывая прогрессирующий характер ДГПЖ, медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно, иногда в течение всей жизни пациента. В зависимости от преобладания симптомов фазы опорожнения или накопления медикаментозная терапия может существенно различаться.

Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсутствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с назначения α-адреноблокаторов. Эта группа препаратов долгие годы считается «терапией первой линии» в лечении больных ДГПЖ и представлена 5 основными лекарственными средствами, эффективность которых при назначении в рекомендованных дозах примерно одинакова. Препараты различаются профилем безопасности, в частности, вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение артериального давления.

Международные данные свидетельствуют о высокой эффективности α-адреноблокаторов, которая проявляется в 30-40%-ном уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20-25%. Эти препараты могут уменьшать выраженность симптомов как фазы накопления, так и опорожнения, но более эффективны у пациентов с небольшим объемом предстательной железы.

В длительных исследованиях α-адреноблокаторы не продемонстрировали способности предотвращать прогрессирование ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем предстательной железы и не предотвращают ее постепенное увеличение в размерах.

К основным представителям группы α-адреноблокаторов относятся:

1. Тамсулозин, назначаемый в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина являются наиболее популярными в России и во всем мире. Среди других α-адреноблокаторов они обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
2. Альфузозин, применяемый в дозе 10 мг/сут, также характеризуется высоким уровнем безопасности.
3. Силодозин, назначаемый в дозе 8 мг 1 раз в сутки. Это относительно новый α-адреноблокатор, обладающий наибольшей избирательностью в отношении α1А-адренорецепторов предстательной железы по сравнению с α1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и селективностью к рецепторам α1А-подтипа по сравнению с подтипами α1В и α1D. При его назначении следует учитывать, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Этот эффект является временным, исчезает вскоре после отмены препарата и редко становится причиной отказа от лечения.
4. Теразозин — α-адреноблокатор, при применении которого может наблюдаться некоторое снижение артериального давления. Дозу препарата повышают постепенно — с 1 до 10 мг/сут, и принимают преимущественно перед сном.
5. Доксазозин также относится к препаратам, требующим титрования дозы. Его назначают начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.

Больным с объемом предстательной железы 40 см³ и более или повышенным значением ПСА (>1,4-1,6 нг/мл) обоснованно назначение ингибиторов 5α-редуктазы, которые при нормальной переносимости необходимо принимать длительно или пожизненно. Ингибиторы 5α-редуктазы представляют собой единственную группу препаратов, способных уменьшать объем предстательной железы в среднем на 25-30%, предотвращать дальнейший ее рост и прогрессирование ДГПЖ. При их применении происходит уменьшение балла IPSS на 15-30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5α-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания.

К препаратам этой группы относятся:

• Финастерид, назначаемый в дозе 5 мг/сут. Этот препарат ингибирует только 5α-редуктазу 2-го типа, которая преимущественно экспрессируется в тканях предстательной железы
• Дутастерид, применяемый в дозе 0,5 мг/сут. В отличие от финастерида, дутастерид ингибирует оба изофермента 5α-редуктазы (1-го и 2-го типов), что теоретически может обеспечивать более выраженный клинический эффект

Эффект действия ингибиторов 5α-редуктазы отсрочен во времени и проявляется не ранее чем через 6 месяцев (для дутастерида) и 12 месяцев (для финастерида). Применение коротких курсов ингибиторов 5α-редуктазы не имеет клинического смысла.

Наиболее часто встречающийся побочный эффект ингибиторов 5α-редуктазы – ухудшение сексуальной функции. Недавние исследования показывают, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови примерно в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы для получения истинного значения ПСА следует увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Эти препараты также называются медикаментозными средствами с антихолинергической активностью. В качестве терапии первой линии они могут назначаться больным с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. Ещё одним официальным показанием к их назначению являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии α-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке.

При назначении антагонистов мускариновых рецепторов отмечается положительная динамика в отношении никтурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Наблюдается также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип действия этих препаратов – блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы.

Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами пока относительно небольшой. Важно отметить, что назначение антимускариновых препаратов пациентам с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не рекомендуется. При соблюдении этих принципов вероятность развития острой задержки мочеиспускания на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случая на 10 тысяч назначений.

Пациентам с СНМП на фоне ДГПЖ могут назначаться солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозировках. Эффективность применения этих препаратов подтверждена в ряде международных клинических исследований. Применение антимускариновых препаратов требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи.

Препараты этой фармакологической группы снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре.

Единственным препаратом этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, остается тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22-37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов – фаз опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием считается его одновременное назначение с тамсулозином и силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ-5 – их сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии.

Информация о влиянии иФДЭ-5 на объем простаты и риск прогрессирования заболевания в настоящее время отсутствует или ограничена.

Механизм действия органотропных препаратов на основе экстракта простаты до конца не изучен, хотя имеются отдельные российские исследования, подтверждающие их положительный эффект. Международные исследования, позволяющие рассматривать возможность назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной медицины», не проводились, в связи с чем сформулировать четкие показания к их применению не представляется возможным.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остается популярной в России и еще нескольких странах мира. Имеются отдельные исследования, подтверждающие положительное влияние некоторых фитопрепаратов на симптомы нижних мочевыводящих путей.

Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку они состоят из различных растительных компонентов. Учитывая, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу биологически активных добавок, их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены фитопрепараты на основе экстрактов Serenoa repens, Pygeum africanum, Hypoxis rooperi, Urtica dioica и некоторых других растений.

Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом лечения никтурии, если ее причиной является ночная полиурия. Десмопрессин не оказывает влияния на другие СНМП.

Применять десмопрессин следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3-6 месяцев при постоянном приеме. Рекомендуется назначать этот препарат после консультации и под контролем терапевта.

Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5α-редуктазы и α-адреноблокаторов

Исследования последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Основными причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора.

Действие ингибиторов 5α-редуктазы основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению размеров предстательной железы и снижению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Как было отмечено ранее, ингибиторы 5α-редуктазы способны снижать риск прогрессирования ДГПЖ.

В основе механизма действия α-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады α1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. Действие α-адреноблокаторов проявляется вскоре после начала лечения. Очевидно, что комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет воздействовать на сложные механизмы патогенеза СНМП и значительно улучшать качество жизни больных ДГПЖ.

В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В исследовании MTOPS риск прогрессирования ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%.

Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5α-редуктазы – дутастерида и суперселективного α-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) – показали, что общий риск прогрессирования ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи – на 68%, а необходимость оперативного вмешательства – на 71%. Следует отметить, что CombAT – единственное в своем роде исследование, включившее пациентов высокого риска прогрессирования ДГПЖ.

В исследованиях MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5α-редуктазы или α-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам – динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).

Комбинированная терапия ингибитором 5α-редуктазы и α-адреноблокатором считается оптимальной медикаментозной терапией для пациентов высокого риска прогрессирования заболевания, особенно для пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо обсудить с пациентом длительный характер такой терапии – более 12 месяцев. С больными с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (по прошествии 6 месяцев) отмены α-адреноблокатора.

Комбинированное применение α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь».

Современные эпидемиологические исследования указывают на широкую распространенность симптомов гиперактивного мочевого пузыря у взрослого населения Европы. До сих пор предметом обсуждения остается первичность или вторичность гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с инфравезикальной обструкцией, но большинство специалистов признает наличие причинно-следственной связи между этими двумя состояниями.

К одним из перспективных направлений медикаментозного лечения СНМП относится комбинированное назначение α-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снижать выраженность накопительных расстройств.

Исследования по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой симптоматикой при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным с выраженной инфравезикальной обструкцией это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи.

Комбинированная терапия является более эффективной в устранении ургентности, ургентного недержания мочи, учащенного мочеиспускания, ноктурии, снижении IPSS и улучшении качества жизни по сравнению с монотерапией α-блокатором или плацебо. Проведен ряд исследований эффективности и безопасности комбинированного лечения α-блокаторов и антимускариновых препаратов (солифенацин, толтеродин, фезотеродин) у мужчин с СНМП.

В 2015 году Mancheng Gong с соавторами представили мета-анализ 7 крупных исследований по данной проблеме. Работа включала данные 3063 пациентов, а именно 1985 (64,81%), получавших комбинированную терапию, и 1078 (35,19%) – монотерапию. Авторами было показано, что комбинированная терапия тамсулозином и солифенацином в сравнении с монотерапией тамсулозином имеет преимущество по показателям подшкалы симптомов наполнения IPSS, уменьшению частоты мочеиспусканий и ургентных эпизодов в течение 24 часов и улучшению качества жизни.

Частота побочных эффектов в группе комбинированной терапии тамсулозином и солифенацином (30,82%) была сопоставимой с группой монотерапии тамсулозином (25,75%). Частота острой задержки мочеиспускания была низкой в исследованиях, и по данным мета-анализа не было выявлено клинически значимого изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax).

Исследования NEPTUNE и NEPTUNE II оценивали применение комбинированной терапии в виде фиксированной дозы, содержащей солифенацин 6 мг и тамсулозин ОКАС 0,4 мг у мужчин с СНМП на фоне ДГПЖ. Было продемонстрировано превосходство комбинированной терапии в сравнении с монотерапией в отношении уменьшения выраженности симптомов наполнения, частоты мочеиспусканий и эпизодов ургентности, улучшения качества жизни. Кроме того, комбинированная терапия в виде фиксированной дозы может улучшить приверженность пациентов к лечению и уменьшить стоимость терапии.

Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ заключается в устранении механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ – одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания. Из всех пациентов, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, 60% переносят оперативное лечение в течение года и 80% – в течение 7 лет.

Существуют общепринятые показания к оперативному лечению ДГПЖ:

• Выраженная инфравезикальная обструкция
• Неэффективность предшествующей медикаментозной терапии
• Выраженная симптоматика
• Наличие осложнений ДГПЖ (хроническая почечная недостаточность, камни мочевого пузыря)
• Интермиттирующая макрогематурия
• Большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания)
• Рецидивирующая острая задержка мочеиспускания

Относительным показанием к операции является наличие «средней доли» предстательной железы, присутствие которой существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии. Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, показанием к выполнению оперативного вмешательства не является, но в то же время это один из факторов прогрессирования заболевания.

Наиболее распространенные виды оперативного вмешательства для больных ДГПЖ включают:

• Монополярную или биполярную трансуретральную резекцию простаты (ТУРП)
• Монополярную трансуретральную вапоризацию простаты (ТУВП)
• Лазерную энуклеацию простаты гольмиевым лазером (HoLEP)
• Позадилонную и чреспузырную аденомэктомию (простатэктомию)

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой хронической почечной недостаточности и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначать пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений хронической почечной недостаточности. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».

ТУР предстательной железы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ. Она применяется при объеме простаты от 30 до 80 см³. В отдельных клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см³.

Метод эффективен для 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77%. Имеются данные исследований эффективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами более 20 лет. Ни один другой метод не обладает столь убедительной доказательной базой.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты различают следующие виды ТУРП:

• «Псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани – 10-20% объема, не более 10-15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней доли ДГП (создание «мочевой дорожки»)
• «Парциальная ТУР» (удаляется 30-80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»
• «Тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90-100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1-2% в год. На примере более чем 20 тысяч пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (реТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8; 12,3 и 14,7% пациентов через год, 5 и 8 лет наблюдения соответственно.

Смертность после ТУРП составляет около 0,1%. Наиболее часто встречающиеся осложнения включают кровотечение (2,9%), тампонаду мочевого пузыря (4,9%), инфекционные осложнения (4,1%), эректильную дисфункцию (6,5%), ретроградную эякуляцию (65,4%), стриктуру уретры (5-7%), склероз шейки мочевого пузыря (2-4%), недержание мочи (1-2%), ТУР-синдром (0,8%).

Биполярная трансуретральная резекция простаты – одна из модификаций традиционной трансуретральной резекции простаты с применением биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие состоит в том, что операция выполняется в физиологическом растворе, а энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или между петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция).

У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность для пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующим кардиостимуляторы. Тем не менее, по-прежнему имеется недостаток данных по отдаленным результатам биполярной ТУРП, что не позволяет достоверно оценивать преимущества биполярной технологии над традиционным монополярным оперативным вмешательством.

Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна для пациентов с большим объемом предстательной железы (>80-100 см³). При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматичен и сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63-86% (балл IPSS с 12,5 по 23,3), балл QoL уменьшается на 60-87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% (+16,5-20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86-98%.

Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном «ложные» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции). Смертность после этой операции составляет менее 1%, частота гемотрансфузии – 7-14%, вероятность недержания мочи – до 10%, а склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов.

Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП) показана пациентам с небольшим размером простаты (менее 30 см³). Эффективность вмешательства составляет 78-83%, а частота осложнений значительно ниже по сравнению с ТУР: ретроградная эякуляция возникает не более чем в 25% случаев.

Современные лазерные технологии включают гольмиевую энуклеацию (HoLEP), лазерную резекцию аденомы предстательной железы, вапоризацию аденоматозной ткани с помощью лазера с «зеленым» излучением (с длиной волны 532 нм) или диодным лазером, энуклеовапоризацию с помощью тулиевого лазера. Эти методы позволяют достигать эффекта, аналогичного открытой аденомэктомии, однако сопровождаются значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений.

Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения. Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют результаты, сравнимые с ТУРП. Это утверждение правомочно также в отношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений.

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Может быть предложена пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низка.

Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3-41,6% случаев и продолжается 1-3 дня; в течение недели 90-95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции.

Интерстициальная лазерная коагуляция – метод выбора для больных, принимающих антикоагулянты. Метод характеризуется высокой безопасностью, но чаще возникает необходимость повторного оперативного лечения.

После трансуретральной микроволновой термотерапии существует большая вероятность длительного дренирования мочевого пузыря. Физическая основа метода – коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45°С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эффективность приблизительно на 20% ниже, чем после ТУРП, и зависит от используемого оборудования, поставляемого различными производителями. Доказательная база эффективности применения трансуретральной микроволновой терапии пока недостаточна для формулировки рекомендаций по ее широкому применению.

Простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Их применение показано пациентам, которым невозможно выполнить более масштабное оперативное лечение вследствие наличия отягощенного соматического или психического статуса.

Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что в отношении 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 месяцев после установки. Основные причины – произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно для 1/3 пациентов.

Дальнейшее ведение пациентов, получающих медикаментозную терапию или перенесших оперативное вмешательство

Цели дальнейшего наблюдения за пациентом – регистрация динамики симптоматики, раннее выявление осложнений и побочных эффектов лечения.

Для наблюдения за динамикой симптоматики при ДГПЖ следует использовать шкалу международного индекса этого заболевания (IPSS).

Для своевременного выявления рака предстательной железы следует выполнять пальцевое ректальное исследование и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 месяцев.

Для контроля наличия инфекции мочевыводящих путей и функции почек необходимо регулярно выполнять общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина в сыворотке крови.

Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии следует регулярно (при каждом посещении) интересоваться у пациента, как он переносит прием препаратов.

Информирование больного

Пациента информируют о клинической картине ДГПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой о ДГПЖ.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях ДГПЖ, включая инфекционные и обструктивные.

Осложнения

Необходимо учитывать, что онкологические, инфекционно-воспалительные заболевания мочевого пузыря и предстательной железы, мочекаменная болезнь могут сочетаться с ДГПЖ или осложнять ее течение.

Наиболее частые осложнения ДГПЖ:

• Инфекция мочеполовых органов (хронический цистит, хронический пиелонефрит, хронический простатит)
• Камни мочевого пузыря
• Острая задержка мочеиспускания
• Гематурия
• Хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией
• Хроническая почечная недостаточность

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более благоприятным. Это связано с внедрением:

• Лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни
• Малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании (ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, что позволяет добиваться лучших послеоперационных результатов при минимальном количестве осложнений, угрожающих жизни больных

Кроме того, появившиеся современные диагностические технологии способствуют выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития болезни, а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно начинать лекарственную терапию либо проводить малоинвазивное оперативное вмешательство, не дожидаясь осложнений болезни.

Проблема доброкачественной гиперплазии предстательной железы и связанных с ней симптомов нижних мочевыводящих путей остается одной из наиболее актуальных в современной урологии. Несмотря на значительные успехи в понимании этиопатогенеза, диагностике и лечении ДГПЖ, продолжаются интенсивные исследования, направленные на улучшение качества жизни пациентов с данной патологией.

В ближайшем будущем ожидается дальнейшее развитие персонализированного подхода к лечению ДГПЖ с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера симптоматики и преобладающих патофизиологических механизмов. Перспективным направлением является совершенствование комбинированной фармакотерапии с использованием различных групп препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза заболевания. В области хирургического лечения ДГПЖ прогресс связан с разработкой и внедрением все более малоинвазивных методик, позволяющих эффективно устранять инфравезикальную обструкцию при минимальном риске осложнений. Особую перспективу представляют различные модификации лазерных технологий, обладающие рядом преимуществ перед традиционными методами оперативного лечения.

Не менее важным представляется развитие методов ранней диагностики и профилактики прогрессирования ДГПЖ. Исследования в области генетических маркеров, биологически активных молекул, играющих роль в патогенезе заболевания, могут привести к созданию новых диагностических тестов и терапевтических стратегий.

Особое внимание уделяется изучению взаимосвязи ДГПЖ с другими состояниями, такими как метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Понимание общих механизмов патогенеза этих заболеваний открывает новые возможности для разработки комплексных подходов к их профилактике и лечению. Несмотря на «почтенный возраст» проблемы ДГПЖ, наука не стоит на месте, и пациенты с данным заболеванием могут рассчитывать на появление в будущем все более эффективных, безопасных и удобных методов диагностики и лечения, которые позволят им сохранять высокое качество жизни даже при наличии этой распространенной патологии.