Проблема лечения хронического простатита остаётся одной из наиболее актуальных в современной урологии, несмотря на значительный прогресс медицинской науки в последние десятилетия. Данное заболевание характеризуется многофакторностью патогенеза, трудностями диагностики и, зачастую, резистентностью к традиционным методам лечения. По статистике, каждый пятый мужчина в течение жизни сталкивается с симптомами простатита, а возраст манифестации заболевания неуклонно снижается. В условиях постоянно растущей фармакологической нагрузки на организм современного человека, поиск эффективных немедикаментозных методов терапии приобретает особую значимость.
Хронический простатит категории IIIB представляет собой особенно сложную клиническую проблему из-за отсутствия очевидного инфекционного агента и выраженных патоморфологических изменений. Это состояние нередко сопровождается тяжелыми психоэмоциональными расстройствами и существенным снижением качества жизни пациентов.
В данной статье мы рассмотрим потенциал экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) как метода лечения хронического простатита, основываясь на результатах проведенного клинического исследования с использованием аппарата Aries производства компании Dornier MedTech (Германия).
На сегодняшний день хронический простатит занимает существенную долю в структуре амбулаторного приема уролога, достигая, по некоторым данным, 17,5% всех обращений. Несмотря на различия в патогенезе инфекционного и неинфекционного простатита, первичным фактором в развитии заболевания всегда выступает нарушение нормального кровообращения предстательной железы. Венозный стаз в предстательной железе приводит к повреждению паренхимы органа, что инициирует развитие асептического воспалительного процесса. Ситуация может усугубляться рефлюксом мочи в выводные протоки простаты. При инфицировании предстательной железы наблюдается дополнительное повреждение сосудистой стенки вследствие фиксации на ней иммунных комплексов, что запускает типовой патологический процесс. Таким образом, с точки зрения патогенеза, для хронического простатита категорий IIIA–IIIB наиболее обоснованным является лечение, направленное на улучшение кровоснабжения органа.
Хроническая венозная недостаточность представляет собой этиологический фактор для целого ряда заболеваний, поскольку вызывает каскад патологических процессов на различных уровнях: тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов). О.В. Жукова и соавторы в своих исследованиях успешно применяли ультразвуковую терапию в комбинации с лазерофорезом для лечения пациентов с трофическими язвами венозного генеза, достигнув полного заживления как варикозных, так и посттромбофлебитических трофических язв у всех участников исследования.
В условиях современного общества, когда среднестатистический мужчина среднего возраста регулярно принимает множество лекарственных средств, включая биологически активные добавки и препараты по поводу сопутствующих заболеваний, вполне оправданным является стремление медицинского сообщества расширять применение немедикаментозных методов воздействия. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия представляет собой один из таких методов, демонстрирующий значительный потенциал в лечении хронического простатита.
С целью оценки эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии было проведено открытое пилотное проспективное несравнительное исследование. Объектом исследования стали 27 пациентов с хроническим простатитом категории IIIB.
Критерии включения пациентов в исследование были следующими:
- Отсутствие признаков инфекции в секрете простаты и эякуляте
- Оценка по шкале симптомов хронического простатита NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) 15 и более баллов
- Добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании
Из исследования исключались пациенты при наличии хотя бы одного из следующих критериев: очаг инфекционного воспаления любой локализации; онкологические заболевания в анамнезе; эндокринные и соматические заболевания в стадии декомпенсации; перенесенные операции и травмы в области промежности, осложнившиеся формированием грубых рубцов; активные заболевания кожи с выраженным экссудативным компонентом в зоне проекции воздействия; тяжелые формы геморроя в стадии обострения.
Основным критерием эффективности проводимой терапии была выбрана динамика баллов по шкале симптомов хронического простатита NIH-CPSI. Эта шкала позволяет объективно оценить интенсивность болевого синдрома, степень нарушения мочеиспускания и влияние симптомов заболевания на качество жизни пациента.
Всем участникам исследования проводили ЭУВТ в качестве монотерапии с частотой 2 раза в неделю на курс, состоящий из 6 процедур. Параметры воздействия подбирались индивидуально: 5–6-й уровень энергии (регулировался по субъективным ощущениям пациента), частота составляла 5 Гц, за один сеанс пациент получал 2000 импульсов; суммарно за одну процедуру энергетическая нагрузка достигала 12 тыс. мДж.
Методика проведения процедуры была следующей: пациент располагался в гинекологическом кресле, манипулу аппарата предварительно обрабатывали гелем для ультразвуковых исследований и плотно прижимали к промежности. Примерно половину всех волн пациент получал при статичном положении манипулы, а вторую половину – при сканирующих движениях в зоне проекции простаты, которые выполняли от периферии к центру. При правильном техническом выполнении процедура характеризовалась отсутствием болезненных ощущений, воспринималась пациентами как комфортная и не требовала какой-либо специальной подготовки или последующих ограничений.
Оценку результатов проведенного лечения осуществляли дважды: непосредственно по завершении курса из 6 процедур (что составляло 3 недели терапии), а также через 1 месяц после окончания курса ЭУВТ.
Анализ данных, полученных непосредственно после завершения курса ЭУВТ, показал относительно скромные результаты. Индекс боли снизился с исходных 9,1 до 7,9 баллов, что составило улучшение лишь на 13,2%. Индекс нарушения мочеиспускания практически не претерпел изменений: 4,2 балла исходно и 4,1 балла после лечения, что соответствует незначительному улучшению на 2,4%. Индекс качества жизни продемонстрировал несколько более выраженную положительную динамику, снизившись с 7,2 до 6,0 баллов (улучшение на 16,7%). В совокупности суммарное количество баллов по шкале симптомов хронического простатита уменьшилось с 20,5 до 18,0, что составило всего 12,2% от исходного значения. Таким образом, непосредственный эффект экстракорпоральной ударно-волновой терапии оказался весьма умеренным.
Однако значительно более впечатляющие результаты были обнаружены при контрольном обследовании пациентов через 1 месяц после окончания курса ЭУВТ. К этому моменту выраженность болевого синдрома снизилась до 3,2 балла, что соответствует уменьшению на 64,5% от исходного уровня. Индекс нарушения мочеиспускания также продемонстрировал существенное улучшение, снизившись до 2,7 балла (улучшение на 36,7%). Средняя оценка качества жизни составила 3,9 балла, что отражает улучшение данного показателя почти вдвое (на 45,8%) по сравнению с исходным уровнем.
Таким образом, суммарный показатель по шкале NIH-CPSI через месяц после окончания курса ЭУВТ уменьшился вдвое по сравнению с исходным значением. Эти данные убедительно свидетельствуют о высокой отсроченной эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении хронического простатита. Особенно важно отметить наиболее выраженное влияние метода на болевой синдром, являющийся доминирующим и наиболее дискомфортным симптомом хронического простатита.
Интересно, что влияние ЭУВТ на симптомы нарушения мочеиспускания у больных хроническим простатитом оказалось менее выраженным по сравнению с воздействием на болевой синдром, но все же достаточно значимым — улучшение составило 36,7%. Это может быть объяснено более сложным патогенезом нарушений мочеиспускания при хроническом простатите, который включает не только воспалительные изменения в самой предстательной железе, но и дисфункцию нервно-мышечных механизмов регуляции акта мочеиспускания.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия имеет длительную историю успешного применения в различных отраслях медицины. Наибольшее распространение данный метод получил в травматологии и ортопедии, где ЭУВТ используется для лечения пяточной шпоры, кальцификатов плечевого сустава, несрастающихся переломов и других патологических состояний. В урологической практике ЭУВТ хорошо зарекомендовала себя при лечении болезни Пейрони и эректильной дисфункции, демонстрируя высокую эффективность и безопасность.
Синдром хронической тазовой боли, или хронический простатит, представляет собой клинический синдром, характеризующийся болью в различных областях таза (промежность, надлобковая область, органы мошонки) в сочетании с различной степенью выраженности нарушений мочеиспускания и эякуляции. Учитывая, что при хроническом простатите боль является одним из ведущих симптомов, а анальгезирующий эффект ЭУВТ давно известен, вполне закономерно, что за последние 10 лет появляется все больше научных работ, посвященных применению этого метода в лечении больных хроническим простатитом.
В исследованиях ряда авторов была показана эффективность ЭУВТ для пациентов с хроническим простатитом в отношении как болевого синдрома, так и нарушений мочеиспускания. Авторы объясняли положительный результат лечения улучшением кровоснабжения тканей предстательной железы и нормализацией нейротрофики в области малого таза. Эти выводы перекликаются с результатами исследования, в котором также было продемонстрировано значительное улучшение как субъективных, так и объективных показателей состояния пациентов после курса ЭУВТ.
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное другой группой ученых, также продемонстрировало хорошие результаты применения ЭУВТ у больных хроническим простатитом, оцененные по шкале симптомов NIH-CPSI. Интересно отметить, что в данном исследовании эффект ЭУВТ нарастал от первой недели к третьей, что в целом соответствует динамике, наблюдаемой и в данной работе. К сожалению, контрольное обследование пациентов через 12–14 месяцев показало некоторую нестойкость достигнутых результатов, что ставит вопрос о необходимости поддерживающих курсов ЭУВТ для долгосрочного сохранения терапевтического эффекта.
В другом исследовании пациенты с хроническим простатитом категории IIIB были рандомизированы в две группы по 40 человек. Пациенты первой группы получили суммарно 20 тысяч импульсов за 10 сессий в течение 2 недель, в то время как больным второй группы проводили «пустые», ложные процедуры, когда аппарат оставался выключенным, однако аппликатор размещали в промежности. В результате проведенного лечения у 71,1% пациентов основной группы было зарегистрировано улучшение по суммарной оценке шкалы симптомов NIH-CPSI, тогда как в контрольной группе положительная динамика отмечена лишь у 27% больных (p<0,001). При этом достигнутый эффект ЭУВТ сохранялся в течение всего периода наблюдения, составившего 12 недель.
Необходимо отметить, что, по нашему мнению, истинная «ложность» процедуры при таком подходе может быть обеспечена только в случае полного отсутствия контакта между пациентами первой и второй групп и обмена между ними информацией. Это связано с тем, что во время работы аппарат для ЭУВТ издает характерные щелчки, и их отсутствие может навести опытного пациента на мысль, что он не получает полноценной процедуры. Таким образом, группа плацебо в данном исследовании не была таковой в полном смысле этого слова, что несколько снижает достоверность полученных результатов.
Более убедительные данные были получены в ходе плацебо-контролируемого проспективного рандомизированного двойного слепого исследования по оценке эффективности ЭУВТ для больных хроническим простатитом, включавшего 60 пациентов, рандомизированных в основную и контрольную группы. Ложное и истинное лечение проводили с частотой 1 раз в неделю в течение 4 недель, за один сеанс пациент получал 3000 импульсов. Результаты оценивали через 1, 4 и 12 недель после окончания терапии. Однако и в этом случае вызывает некоторое сомнение заявленный дизайн исследования: трудно представить, как можно организовать двойное слепое ультразвуковое лечение, если оно по определению сопровождается характерными звуковыми сигналами. Несмотря на эти методологические нюансы, результаты лечения в основной группе были достоверно лучше по всем оцениваемым параметрам; авторы подчеркивают хорошую переносимость и комфортность процедур, что полностью согласуется с наблюдениями.
В настоящее время ведутся активные дискуссии относительно механизма действия ЭУВТ и оптимальных параметров воздействия, однако единого мнения по этим вопросам исследователи еще не достигли. Существует теория, согласно которой ультразвуковые волны оказывают влияние на ткани посредством трансформации механических сигналов в биохимические или молекулярно-биологические. Также есть предположение, что ультразвуковые волны способны изменять передачу болевого сигнала, поскольку вызывают внеклеточную кавитацию, повреждающую локальные нервные окончания, тем самым прерывая болевой импульс. Еще одна гипотеза объясняет противоболевой эффект ультразвуковых волн серотонинэргической стимуляцией.
Несмотря на то, что большинство опубликованных исследований проведено с использованием эмпирически подобранных параметров воздействия, практически все исследователи подтверждают результативность ЭУВТ в той или иной степени. Это свидетельствует о наличии реального терапевтического потенциала у данного метода, который, возможно, будет еще более выраженным при оптимизации параметров воздействия на основе углубленного понимания механизмов действия ЭУВТ.
Одним из основных механизмов терапевтического действия ЭУВТ считается улучшение микроциркуляции в зоне воздействия. Для подтверждения этой гипотезы группой исследователей была проведена прижизненная флюоресцентная микроскопия депилированных ушей лабораторных мышей после воздействия 500 ударных волн с частотой 1 Гц. Экспериментально вызванный термический ожог привел к деструкции мелких сосудов, однако под воздействием ЭУВТ уже через 1 неделю было замечено восстановление микроциркуляции, которая через 2 недели приблизилась к нормальным показателям. Эти данные предоставляют убедительное экспериментальное подтверждение способности ЭУВТ улучшать микроциркуляцию в тканях, что может быть одним из ключевых механизмов ее терапевтического действия при хроническом простатите.
Дополнительным фактором, способствующим клинической эффективности ЭУВТ при хроническом простатите, может быть ее влияние на эндотелиальную функцию сосудов малого таза. Известно, что дисфункция эндотелия играет существенную роль в патогенезе хронического простатита, нарушая нормальную вазомоторную регуляцию и способствуя поддержанию воспалительного процесса. Ударно-волновая терапия, стимулируя выработку оксида азота и других вазоактивных субстанций, может способствовать нормализации эндотелиальной функции и, как следствие, улучшению микроциркуляции в тканях предстательной железы.
Подводя итог проведенного исследования, можно с уверенностью констатировать, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия, выполняемая на аппарате Aries (Dornier MedTech, Германия), демонстрирует высокую эффективность в монотерапии пациентов с хроническим простатитом категории IIIB. Особую ценность данного метода составляет его неинвазивность, комфортность для пациента, безболезненность и весьма ограниченный перечень противопоказаний.
Как показывает наш опыт, метод ЭУВТ демонстрирует отсроченный кумулятивный эффект — максимальное улучшение наблюдается не сразу после окончания курса терапии, а спустя некоторое время. Это необходимо учитывать при планировании лечения и оценке его эффективности. Особенно впечатляющим является влияние ЭУВТ на болевой синдром, который традиционно считается наиболее трудно поддающимся лечению компонентом клинической картины хронического простатита.
Будущее экстракорпоральной ударно-волновой терапии в урологии представляется весьма многообещающим. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оптимизацию параметров воздействия, изучение отдаленных результатов лечения и определение категорий пациентов, для которых ЭУВТ будет наиболее эффективна. Важным направлением исследований также является изучение возможностей комбинированного применения ЭУВТ с другими методами лечения хронического простатита.
В свете растущей тенденции к персонализации медицинской помощи ЭУВТ может стать важным компонентом индивидуализированных терапевтических программ для пациентов с хроническим простатитом. Учитывая неинвазивность, безопасность и эффективность метода, а также его физиологичность и патогенетическую обоснованность, можно прогнозировать расширение показаний к применению ЭУВТ в урологической практике в ближайшем будущем. Подобно тому, как ударная волна, порождая каскад физических и биохимических процессов, преобразует патологическую микроциркуляцию в нормальную, так и внедрение методики ЭУВТ в рутинную клиническую практику способно трансформировать подход к лечению хронического простатита, открывая новые горизонты в терапии этого распространенного и социально значимого заболевания.
