Хронический абактериальный простатит, или синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ), остается одной из наиболее сложных и неоднозначных проблем современной урологии, вызывая постоянные дискуссии среди специалистов. Многие годы мы наблюдаем удручающую тенденцию: несмотря на совершенствование диагностических методов и появление новых терапевтических схем, значительная часть пациентов оказывается резистентной к лечению. Традиционные подходы, основанные на применении антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств и альфа-адреноблокаторов, не всегда приводят к желаемому результату. Это наталкивает на мысль о наличии неучтенных патогенетических механизмов развития данной патологии.
В последние годы все большее внимание исследователей обращается на сосудистые нарушения в предстательной железе. Если артериальный компонент уже достаточно хорошо изучен благодаря работам школы профессора М.И. Когана, то венозный аспект долгое время оставался в тени. Между тем, еще в 1869 году Posner высказал гипотезу о роли венозного полнокровия малого таза в патогенезе простатита. Эта идея получила свое дальнейшее развитие в трудах отечественных ученых В.В. Михайличенко и Ю.В. Васильева. Примечательно, что лишь в 2013 году Российская Ассоциация флебологов включила в клинические рекомендации раздел о варикозной болезни малого таза (ВБМТ), хотя и ограничилась только женской популяцией.
В экспериментальных исследованиях на животных продемонстрировано, что региональная флебогипертензия сопровождается развитием в ткани простаты и уретры нейтрофильной инфильтрации, появлением периваскулярных инфильтратов, очагов деструкции стромы, расширением ацинусов на фоне стромального отека. Это позволяет предположить, что ВБМТ может стать причиной дисфункции предстательной железы, ухудшая качество мочеиспускания и эякуляции.
Основной целью исследования являлась оценка эффективности флеботропной терапии у пациентов с хроническим абактериальным простатитом на фоне варикозной болезни малого таза, длительно существующим и резистентным к стандартным методам лечения.
В период с 2012 по 2014 год было обследовано и пролечено 96 пациентов в возрасте от 26 до 47 лет (средний возраст составил 33,2±5,3 года). Главным критерием включения в исследование служило наличие клинических проявлений хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли продолжительностью более одного года и отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов. Средняя продолжительность заболевания составила 20,3±4,6 месяца (диапазон от 13 до 27 месяцев).
Из исследования исключались пациенты с острыми воспалительными процессами в органах мочеполовой системы, нарушениями обмена веществ, декомпенсированными хроническими заболеваниями, отклонениями в гормональном статусе, геморроем в стадии обострения, склерозом предстательной железы, а также онкологическими заболеваниями органов малого таза.
Диагностика варикозной болезни малого таза проводилась на основании дуплексного ангиосканирования с использованием ректального датчика на аппарате SonoscapeS6. Критериями ВБМТ считали расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Вальсальвы.
Для оценки клинического состояния пациентов использовали следующие параметры: количество баллов по опроснику NIH-CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index), уровни цинка и фруктозы в эякуляте, объем эякулята, показатели кровотока по интрапростатическим артериям (индекс резистентности [RI], пульсационный индекс [PI], пиковая скорость кровотока [Vp]), диаметр вен парапростатического сплетения и наличие рефлюкса по ним.
Методом случайной выборки пациенты были распределены на три группы. Первую группу составили 33 пациента, получавших только флеботропную терапию. Во вторую группу вошел 31 человек, получавший комбинированное лечение: флеботропную терапию и биологически активную добавку ПростаДоз. Третья группа включала 32 пациента, получавших общепринятую терапию ХАП/СХТБ (альфа-адреноблокаторы, антибиотик группы фторхинолонов левофлоксацин, нестероидный противовоспалительный препарат) в сочетании с ПростаДозом.
Флеботропное лечение предусматривало прием диосмина в общетерапевтических дозировках. ПростаДоз назначали по 2 капсулы 2 раза в сутки. Длительность курса лечения во всех группах составила 1 месяц. Необходимо отметить, что на протяжении всего периода наблюдения всем пациентам рекомендовали ежевечерние занятия лечебной гимнастикой, направленные на усиление венозного оттока из органов малого таза, разработанные врачом лечебной физкультуры.
Полиэтиологичность хронического абактериального простатита и психосоматическая отягощенность позволяют рассматривать его в качестве психосоматического синдрома. Отсутствие эффективных стандартов терапии обусловливает необходимость поиска многокомпонентных биокомплексов, содержащих ингредиенты, положительно влияющие на качество жизни пациента и функциональное состояние простаты. Одним из таких средств является ПростаДоз.
Оценка результатов лечения проводилась трижды: исходно (Визит 1), по завершении курса терапии (Визит 2) и через 1 месяц после окончания лечения (Визит 3). Для статистической обработки данных использовали непараметрические критерии.
Исследование было завершено всеми пациентами, что свидетельствует о хорошей переносимости назначенной терапии. Исходно по всем оцениваемым параметрам группы были сопоставимы, статистически значимых различий выявлено не было (табл. 1).
Анализ динамики клинических симптомов по шкале NIH-CPSI продемонстрировал положительные изменения во всех группах, однако выраженность и устойчивость этих изменений существенно различались.
По разделу «Боль и дискомфорт» наиболее заметное улучшение наблюдалось в первой и второй группах пациентов, получавших флеботропную терапию. К окончанию лечения выраженность болевого синдрома в этих группах уменьшилась в 4,3 раза, в то время как в третьей группе – только в 3,3 раза. При втором визите показатели в третьей группе были достоверно выше, чем в первых двух группах. Еще более показательными были результаты третьего визита: в первой и второй группах отмечалось дальнейшее снижение балльной оценки, а в третьей группе, напротив, наблюдалось её повышение. Межгрупповые различия к этому моменту усилились не в пользу пациентов, не получавших флеботропную терапию.
Оценка нарушений мочеиспускания также выявила наихудшие результаты в третьей группе. В динамике изменения в этой группе имели характер лишь статистической тенденции (4,4–3,1–3,3 балла, р<0,07) в отличие от первой и второй групп, где улучшение оказалось статистически значимым (р<0,001). При парном сравнении групп пациентов, получавших флеботропную терапию, существенных различий не выявлено (0,5 и 0,4 балла на визите 3; р<0,1), однако при сопоставлении каждой из них с третьей группой различия были значимыми (3,3 против 0,5 и 0,4 балла; р<0,01). Характерно, что такие результаты были получены преимущественно за счет 5-го пункта опросника, отражающего затруднения при мочеиспускании.
Качество жизни во время второго и третьего визитов оценивалось пациентами третьей группы как более низкое. Показатели достигли уровня достоверных различий по сравнению с исходными данными (снижение с 7,1 до 3,3 балла к визиту 2; р<0,05). При парном сравнении показателей третьей группы с первой и второй группами были получены статистически значимые различия (3,3 против 0,5 и 0,6 балла; р<0,001).
Важно подчеркнуть, что при применении флеботропной терапии достигнутые положительные результаты либо сохранялись на прежнем уровне к третьему визиту (разделы «Мочеиспускание» и «Качество жизни»), либо имели тенденцию к дальнейшему улучшению (раздел «Боль и дискомфорт»).
Изучение лабораторных показателей представляло особый интерес с точки зрения оценки активности железистых клеток предстательной железы и ее восстановления при различных вариантах лечения. Исходно у всех пациентов наблюдалась тенденция к нижним границам физиологических пределов анализируемых параметров.
Изменения объема эякулята были наиболее выраженными во второй группе – увеличение с 3,1 до 4,3 мл к визиту 2 (р<0,04). В первой и второй группах положительный эффект сохранялся и при третьем визите. В третьей группе, напротив, к окончанию лечения объем эякулята снизился с 3,7 до 3,3 мл (р<0,05). Различия между группами к визиту 2 имели характер статистической тенденции, а к визиту 3 стали статистически значимыми за счет ухудшения показателей в третьей группе (р<0,05).
Увеличение концентрации цинка и фруктозы в эякуляте отмечалось во всех группах, однако наименьшим оно было в третьей группе: повышение уровня цинка с 0,8 до 1,7 ммоль/л (р<0,05). В этой же группе эффект был наименее стойким: к визиту 3 наблюдалось снижение концентрации с 1,7 до 1,3 ммоль/л (р<0,05). В первой и второй группах различий показателей на визитах 2 и 3 не было. Примечательно, что наилучшие результаты были получены во второй группе, а сравнение первой и третьей групп оказалось не в пользу последней.
У пациентов с варикозной болезнью малого таза исходно наблюдалось снижение артериального кровотока в предстательной железе. Для подтверждения роли региональной венозной гипертензии в генезе этих изменений принципиальное значение имела оценка динамики артериального кровотока на фоне флеботропной терапии.
Пиковая скорость кровотока претерпела минимальные изменения у пациентов третьей группы, не получавших флеботропную терапию. Напротив, в группах с устраненной флебогипертензией изменения были статистически значимыми и стабильными. В динамике данный показатель увеличился в 1,6 и 1,7 раза в первой и второй группах соответственно и практически не изменился через месяц после окончания лечения. В третьей группе отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока с 15,3 до 14,1 см/с (р<0,06).
Изменения индекса резистентности в первой и второй группах были равнозначными. В третьей группе динамика была менее выраженной — с 0,53 до 0,56 (р<0,06) – с возвращением к прежним значениям на визите 3 (0,54).
Статистически значимые различия в величине пульсационного индекса были отмечены в группах пациентов, получавших флеботропную терапию. Выявлены незначительные изменения PI в третьей группе, приведшие к восстановлению практически исходного уровня при третьем визите.
Ожидаемые изменения наблюдались в диаметре парапростатических вен. В первых двух группах отмечено значительное уменьшение диаметра (с 0,79–0,8 до 0,52 см [р<0,01]) без признаков расширения вен на визите 3. У пациентов третьей группы, не получавших флеботропную терапию, изменений по этому параметру не выявлено, так же как и по доле пациентов с рефлюксом в парапростатических венах – она оставалась неизменной.
Синдром хронической тазовой боли у мужчин продолжает вызывать неослабевающий интерес исследователей и клиницистов. Это обусловлено прежде всего неудовлетворительными результатами лечения данной категории пациентов. Повышение эффективности терапии возможно по нескольким направлениям, включая углубленное изучение патогенеза заболевания, разработку новых подходов к лечению и совершенствование имеющихся методик. С другой стороны, представляется обоснованным поиск альтернативных причин, приводящих к формированию сходной клинической картины.
В основе гипотезы, ставшей фундаментом для исследования, лежит предположение о повреждающем действии региональной венозной гипертензии на ткани предстательной железы. Была поставлена задача изучить влияние варикозной болезни малого таза на функциональное состояние простаты и семенных пузырьков, а также на клинические проявления заболевания. Исходя из постулата о неразрывной связи структуры и функции органа и патофизиологического принципа нарушения функции при альтерации, была предпринята попытка оценить особенности кровотока и характер изменений экскреторной функции предстательной железы и семенных пузырьков у пациентов с хроническим абактериальным простатитом, протекающим на фоне ВБМТ.
С клинической точки зрения принципиальным моментом был выбор конкретной группы пациентов: лица с хроническим абактериальным простатитом, имеющие признаки варикозной болезни малого таза и неоднократный негативный опыт лечения данного заболевания общепринятыми методами. Формирование исследуемых групп преследовало несколько целей. Во-первых, выявить клинические и параклинические особенности ХАП/СХТБ именно при сочетании с ВБМТ. Во-вторых, подтвердить положительные изменения, возникающие под действием специфической флеботропной терапии. В-третьих, оценить эффективность применения ПростаДоза в данной клинической ситуации в качестве средства дополнительной терапии.
Сегодня можно отметить основные научно-практические результаты проведенного исследования. У обследованных пациентов с хроническим абактериальным простатитом на фоне варикозной болезни малого таза выявлены достаточно высокие исходные баллы по разделам «Мочеиспускание» (4,5) и «Качество жизни» (8,0) шкалы NIH-CPSI. После проведения флеботропной терапии по этим разделам наблюдалась выраженная положительная динамика, сопровождавшаяся значительным уменьшением диаметра парапростатических вен и снижением доли пациентов с рефлюксом по этим сосудам. Таким образом, можно предположить, что именно нормализация венозного кровотока в малом тазу способствовала улучшению самочувствия пациентов.
Другим важным результатом стало усиление интрапростатического артериального кровотока. Возросли пульсационный индекс и индекс резистентности, достоверно увеличилась пиковая скорость кровотока. Эти изменения могут рассматриваться как косвенное подтверждение эффективного устранения региональной флебогипертензии. С другой стороны, они позволяют сделать вывод о неизбежном снижении перфузии органа при достаточно длительно существующей и выраженной венозной гипертензии малого таза.
Полученные положительные результаты характеризовались интересной динамикой. В первой и второй группах спустя месяц после окончания терапии показатели кровотока оставались стабильными. Балльная оценка по опроснику NIH-CPSI продолжала снижаться – возможно, за счет прогрессирующей нормализации внутриорганной гемодинамики. Эти данные свидетельствуют об устойчивости эффекта флеботропной терапии и постепенном восстановлении функционального состояния предстательной железы.
В третьей группе динамика имела иной характер. Отсутствовали статистически значимые различия по домену «Мочеиспускание». Показатели по всем разделам опросника NIH-CPSI характеризовались отрицательной динамикой при третьем визите. Закономерно отсутствовали изменения венозного кровотока. Артериальный кровоток претерпел достоверные положительные изменения к визиту 2 с тенденцией к ухудшению к визиту 3, что можно объяснить временным эффектом применения альфа-адреноблокаторов.
Особый интерес представляют изменения, произошедшие в составе семенной жидкости. В первых двух группах отмечена положительная динамика по объему эякулята, уровням цинка и фруктозы. Максимальные и наиболее стойкие положительные изменения наблюдались во второй группе, что позволяет предположить потенцирующий эффект комбинации флеботропной терапии и ПростаДоза. Назначение этого биокомплекса на фоне патогенетической терапии улучшило функциональное состояние предстательной железы и семенных пузырьков. Лабораторные показатели в третьей группе изменялись менее выраженно, с тенденцией к снижению к визиту 3. Важно подчеркнуть, что эти изменения, равно как и улучшение качества жизни, произошли без существенного изменения интрапростатического артериального кровотока и венозной гемодинамики.
Необходимо отметить, что имеются клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о комплексном воздействии венозного полнокровия на ткани органов малого таза. Помимо нарушения микроциркуляции и ухудшения трофики тканей, региональная флебогипертензия может провоцировать развитие асептического воспаления с последующим формированием фиброза. Эти процессы неизбежно приводят к нарушению функциональной активности простаты и семенных пузырьков, что проявляется не только субъективной симптоматикой, но и объективными изменениями качественного и количественного состава эякулята.
Следует учитывать и возможный волемический эффект венозного полнокровия. Увеличение объема крови в венозном русле малого таза может приводить к механическому сдавлению простатических ацинусов и протоков семенных пузырьков, нарушая тем самым экскреторную функцию этих органов. Восстановление нормального венозного оттока способствует устранению этого патогенетического механизма и, как следствие, улучшению показателей спермы.
Исследование подтвердило гипотезу о варикозной болезни малого таза как о причине хронического абактериального простатита с выраженным нарушением мочеиспускания. При варикозном расширении вен малого таза имеется снижение интрапростатического артериального кровотока. Терапия, направленная на ускорение венозного оттока из малого таза, эффективно устраняет симптомы нарушенного мочеиспускания, улучшает артериальный кровоток и функциональное состояние простаты и семенных пузырьков. Применение биокомплекса ПростаДоз потенцирует положительный эффект флеботропного лечения и обусловливает более быстрое восстановление нарушенной функции простаты и семенных пузырьков, в том числе и на фоне варикозной болезни малого таза.
Проведенное исследование открывает новые горизонты в понимании патогенеза хронического абактериального простатита и позволяет по-новому взглянуть на проблему диагностики и лечения этого заболевания. Теперь можно утверждать, что для определенной категории пациентов с ХАП/СХТБ именно варикозная болезнь малого таза является тем «недостающим звеном», которое объясняет неэффективность традиционной терапии. Эти наблюдения имеют несомненное практическое значение, поскольку позволяют выявить группу пациентов, которым показана принципиально иная тактика лечения.
Надеемся, что результаты проведенной работы внесут свой вклад в совершенствование диагностических и лечебных подходов у пациентов с хроническим абактериальным простатитом и будут полезны как для научного сообщества, так и для практикующих врачей. В конечном итоге это поможет улучшить качество жизни тысяч мужчин, страдающих от этого заболевания. Ведь как сказал известный американский уролог Campbell Walsh: «Хронический простатит, пожалуй, одно из тех заболеваний, где клиническое искусство врача имеет не меньшее значение, чем научно обоснованные схемы лечения». И мы полностью разделяем это мнение.
