Предстательная железа, этот небольшой, но жизненно важный орган мужской репродуктивной системы, подвержен множеству патологических процессов, среди которых воспаление занимает лидирующие позиции. В последние десятилетия наблюдается тревожная тенденция: заболеваемость хроническим простатитом неуклонно растёт, поражая всё более молодых мужчин и существенно снижая качество их жизни. Трудности диагностики, упорное течение болезни, частые рецидивы, снижение фертильности и потенции – всё это превращает простатит не только в медицинскую, но и в социально-демографическую проблему современного общества.
Ситуация усложняется тем, что простатит редко выступает изолированным заболеванием. Значительно чаще он сочетается с персистирующими половыми инфекциями, в первую очередь хламидиозом и папилломавирусной инфекцией, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Традиционная монотерапия антибиотиками часто оказывается недостаточно эффективной, поскольку не учитывает сложные иммунологические механизмы, лежащие в основе хронизации воспалительного процесса в предстательной железе.
В настоящей работе представлен анализ результатов лечения пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с хламидийной и папилломавирусной инфекциями, с применением мультимодального подхода, включающего этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Эпидемиология и классификация хронического простатита
Воспаление предстательной железы встречается у мужчин всех возрастных групп, однако преимущественно поражает лиц трудоспособного возраста. По распространённости хронический простатит сопоставим с такими заболеваниями, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Согласно современным эпидемиологическим данным, до 35% мужчин возрастной категории от 20 до 40 лет страдают воспалением предстательной железы, что позволяет рассматривать данное заболевание не только как медицинскую, но и как значимую социально-экономическую проблему.
В клинической практике для классификации простатита наиболее широко используется система, разработанная в 1995 году Национальным институтом здоровья США. Данная классификация основана на наличии или отсутствии возбудителя и воспалительного процесса в предстательной железе и включает следующие категории:
- Категория I – острый бактериальный простатит
- Категория II – хронический бактериальный простатит
- Категория III – хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли, который подразделяется на:
- IIIA – воспалительный (наличие лейкоцитов в секрете предстательной железы)
- IIIB – невоспалительный (отсутствие лейкоцитов в секрете предстательной железы)
- Категория IV – асимптоматический воспалительный простатит
Важно отметить, что в последние годы получила распространение также фенотипическая классификация простатита UPOINT, включающая шесть доменов: мочевой (Urinary), психосоциальный (Psychosocial), органоцентрический (Organ-centric), инфекционный (Infection), неврогенный/системный (Neurogenic/systemic) и болевой (Tenderness). Данная классификация позволяет более точно определить клинический фенотип заболевания и индивидуализировать терапевтический подход.
Несмотря на наличие различных классификаций, в настоящее время отсутствует единый взгляд на патогенез и, соответственно, на лечение хронического простатита. Очевидно, что подход к ведению таких пациентов должен быть междисциплинарным и мультимодальным.
Для понимания патогенеза хронического простатита и обоснования выбора эффективной терапии необходимо детально рассмотреть воспалительный процесс в предстательной железе с точки зрения гистологии и патоморфологии.
После проникновения бактериального агента в паренхиму предстательной железы воспалительный процесс развивается по классическому сценарию, включающему три последовательные фазы: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. В результате альтерации в кровь поступают многочисленные гуморальные медиаторы воспаления – кинины, калликреины, фактор Хагемана (XII фактор свертывания крови), плазмин, компоненты комплементарной системы (СЗ-СБ). Эти биологически активные вещества отвечают за повышение проницаемости стенок микрососудов, запуск процессов хемотаксиса, фагоцитоза и внутрисосудистой коагуляции. Параллельно активируются клеточные факторы воспаления – монокины, содержащиеся в макрофагах.
Таким образом, альтерация тканей предстательной железы сопровождается активацией как гуморальных, так и клеточных иммунологических факторов. Примечательно, что у пациентов с хроническим бактериальным простатитом регистрируются выраженные изменения показателей иммунограммы, свидетельствующие о супрессии иммунной системы: снижаются уровни интерферонов α и γ, секреторного иммуноглобулина А (sIgA), функциональной активности нейтрофилов; повышаются концентрации тканевых и гуморальных иммуноглобулинов классов А, G и М.
Бактериальный агент, первоначально вызвавший альтерацию паренхимы предстательной железы, запускает аутоиммунный каскад и сам начинает восприниматься иммунной системой как антиген. В результате хронический воспалительный процесс в простате приобретает черты вторичного, иммунологически опосредованного процесса. Подтверждением этого служат данные гистологического исследования биоптатов предстательной железы, в которых обнаруживается повышенное содержание фибриногена и неспецифического иммуноглобулина М.
За фазой экссудации, протекающей на фоне хронического воспаления и нарушенного иммунного ответа, следует фаза пролиферации, характеризующаяся формированием очагов фиброза в паренхиме железы. Эти очаги создают барьер, препятствующий проникновению антибактериальных препаратов в зону воспаления, что способствует персистированию инфекции, хронизации воспалительного процесса и, как следствие, формированию неадекватного иммунного ответа.
Современные исследования показывают, что в патогенезе хронического простатита важную роль играют также нарушения микроциркуляции в ткани предстательной железы, изменения реологических свойств секрета, дисбаланс цитокинового профиля и оксидативный стресс. Все эти факторы усугубляют течение заболевания и снижают эффективность стандартной антибактериальной терапии.
В рамках настоящего исследования было обследовано и пролечено 48 мужчин с диагнозом «хронический простатит». У 25 пациентов были дополнительно диагностированы остроконечные кондиломы полового члена, локализованные преимущественно на внутреннем листке крайней плоти и головке. Все участники исследования подписали информированное согласие на проведение медицинских вмешательств и диагностических манипуляций.
Возрастной диапазон обследованных пациентов составил от 27 до 49 лет (средний возраст – 36,4±5,7 лет). Длительность заболевания варьировала от шести месяцев до двух лет (в среднем – 14,3±5,2 месяца). Важным критерием включения в исследование являлось отсутствие какого-либо лечения в течение последних трёх месяцев, что позволило избежать влияния предшествующей терапии на результаты исследования.
У всех пациентов наблюдалось повышение индекса шкалы симптомов хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли у мужчин (NIH-CPSI) от 25 до 41 балла, что свидетельствовало о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных.
Для стратификации пациентов и последующего анализа результатов лечения использовалась классификация, предложенная Американским национальным институтом здоровья и Национальным институтом диабета, пищеварения и болезней почек (NIH NIDDK) в 1995 году. В соответствии с данной классификацией, основанной на наличии или отсутствии бактериального агента и лейкоцитов в секрете предстательной железы, пациенты были разделены на три группы:
- Первая группа – 23 пациента с хроническим бактериальным простатитом (категория II)
- Вторая группа – 17 пациентов с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория IIIA)
- Третья группа – 8 пациентов с хроническим абактериальным невоспалительным простатитом / синдромом хронической тазовой боли (категория IIIB)
Всем пациентам проводился стандартный комплекс обследований, включающий:
- Общий анализ крови и мочи
- Бактериологическое исследование секрета предстательной железы
- Микроскопию секрета предстательной железы
- Обследование на инфекции, передающиеся половым путём, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
- Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы
- Урофлоуметрию
Пациентам с хроническим абактериальным простатитом (категория IIIA) дополнительно проводился иммуноферментный анализ крови (ИФА), по результатам которого было зафиксировано превышение титра антител IgG к Chlamydia trachomatis. На основании анамнестических данных и результатов лабораторных исследований у этих пациентов была диагностирована персистирующая хламидийная инфекция.
У пациентов всех трёх групп методом ПЦР была выявлена папилломавирусная инфекция с клинически значимой (от 1000 до 100 000 геном-эквивалентов на 100 000 клеток эпителия человека) и высокой (более 100 000 геном-эквивалентов на 100 000 клеток эпителия человека) вирусной нагрузкой.
Пациенты всех трёх групп получали комплексное этиопатогенетическое лечение с элементами симптоматической терапии в соответствии с методическими рекомендациями по лечению больных с тазовыми расстройствами у мужчин, разработанными на базе ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого» и ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» в 2019 году.
Базовая терапия включала следующие препараты:
- Доксазозин (2 мг) – 1 раз в сутки на ночь
- Суппозитории ректальные Лонгидаза (3000 МЕ) – через день, курсом 10 процедур
- Свечи Уропрост – по одной на ночь через день, курсом 10 процедур
- Простакор (5 мг) – 10 инъекций внутримышечно
Обоснованием для назначения альфа-адреноблокатора доксазозина служило его влияние на уродинамику нижних мочевых путей и улучшение оттока секрета из ацинусов предстательной железы. Применение ректальных суппозиториев с лонгидазой было направлено на разрушение фиброзных изменений в ткани простаты и улучшение проникновения антибактериальных препаратов в очаг воспаления. Свечи Уропрост и инъекции Простакора обладают противовоспалительным и простатопротекторным действием, способствуют улучшению микроциркуляции в ткани предстательной железы.
В зависимости от группы пациентов базовая терапия дополнялась специфическим лечением:
У пациентов первой группы (категория II) в бактериальном посеве секрета предстательной железы были обнаружены патогенные микроорганизмы – стрептококки и стафилококки в концентрации от 1×10⁷ до 1×10⁹ КОЕ/мл. В качестве основной антибактериальной терапии им был назначен фторхинолон левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в сутки курсом 21 день в комбинации с иммуномодулятором Тубосан по 200 мг 3 раза в сутки в течение 3 недель.
Выбор левофлоксацина был обусловлен его высокой активностью в отношении грамположительных кокков и хорошим проникновением в ткань предстательной железы. Препарат создаёт терапевтические концентрации в секрете простаты, что критически важно для эрадикации возбудителя.
Пациенты второй группы (категория IIIA), у которых методом ИФА крови была подтверждена хроническая персистирующая хламидийная инфекция, получали доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня в сочетании с иммуномодулятором Тубосан по 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 3 недель.
Назначение доксициклина этим пациентам базировалось на его высокой активности в отношении внутриклеточных возбудителей, в частности, Chlamydia trachomatis. Препарат хорошо проникает через клеточные мембраны и создаёт высокие внутриклеточные концентрации, что необходимо для элиминации хламидий.
У пациентов третьей группы (категория IIIB) бактериальный агент обнаружен не был, в связи с чем антибактериальная терапия не проводилась. Пациенты этой группы получали только иммуномодулятор Тубосан по 200 мг 3 раза в сутки курсом 3 недели.
Особого внимания заслуживает включение в схему лечения всех групп пациентов иммуномодулятора Тубосан. Данный препарат обладает комплексным действием:
- Иммуномодулирующим – снижает количество Т-супрессоров и повышает содержание Т-хелперов, способствуя нормализации иммунного ответа организма
- Противовирусным – стимулирует выработку эндогенных интерферонов
Включение иммуномодулятора в схему лечения было продиктовано необходимостью воздействия на иммунологические механизмы, лежащие в основе хронизации воспалительного процесса в предстательной железе и персистирования инфекционных агентов.
Пациентам с остроконечными кондиломами полового члена (25 человек из групп II и IIIA) дополнительно проводилось местное деструктивное лечение с использованием аппарата Сургитрон.
Эффективность проведенного лечения оценивалась по следующим параметрам:
- Динамика индекса шкалы NIH-CPSI
- Изменение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы
- Динамика вирусной нагрузки ВПЧ по данным ПЦР
- У пациентов с хламидийной инфекцией – динамика титра антител IgG к Chlamydia trachomatis по данным ИФА крови
В первой группе пациентов с хроническим бактериальным простатитом (категория II) после проведенного курса терапии наблюдалось значительное клиническое улучшение, что подтверждалось достоверным снижением индекса NIH-CPSI с 38 до 11 единиц. Лабораторные показатели также демонстрировали положительную динамику: количество лейкоцитов в секрете предстательной железы уменьшилось с 55 до 8 в поле зрения, вирусная нагрузка ВПЧ снизилась с 10¹² до 10³ геном-эквивалентов на 100 000 клеток эпителия человека.
У пациентов второй группы с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория IIIA) и персистирующей хламидийной инфекцией индекс NIH-CPSI уменьшился с 23 до 10 единиц, количество лейкоцитов в секрете предстательной железы снизилось с 25 до 10 в поле зрения, а вирусная нагрузка ВПЧ уменьшилась с 10⁹ до 10² геном-эквивалентов на 100 000 клеток эпителия человека.
В третьей группе пациентов с хроническим абактериальным невоспалительным простатитом / синдромом хронической тазовой боли (категория IIIB) индекс NIH-CPSI снизился с 41 до 20 единиц, вирусная нагрузка ВПЧ уменьшилась с 10⁶ до 10³ геном-эквивалентов на 100 000 клеток эпителия человека.
Особый интерес представляют результаты лечения пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека. Все 48 пациентов, включённых в исследование, имели подтверждённый диагноз ВПЧ-инфекции по результатам ПЦР-тестирования. У 25 из них при урологическом осмотре были обнаружены остроконечные кондиломы на внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена.
После проведенного курса терапии, включавшего приём иммуномодулятора Тубосан по 200 мг трижды в сутки в течение 3 недель и местное деструктивное лечение остроконечных кондилом, было выявлено значительное снижение вирусной нагрузки ВПЧ у всех пациентов. Важно отметить, что наличие остроконечных кондилом на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти не препятствовало снижению вирусной нагрузки при проведении комплексной терапии.
При выполнении контрольного анализа крови методом ИФА на наличие антител IgG к Chlamydia trachomatis в группе пациентов с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория IIIA) было зафиксировано достоверное снижение в 1,5-2 раза уровня IgG. Это свидетельствует об эффективности применения комбинации антибиотика тетрациклинового ряда (доксициклина) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение трёх недель в сочетании с иммуномодулятором Тубосаном по 200 мг 3 раза в сутки на протяжении трёх недель.
Для понимания механизмов успешного лечения хламидиоза на стадии персистенции необходимо обратиться к патогенезу развития данного заболевания. Согласно данным электронной микроскопии, хламидия обладает уникальной способностью ингибировать слияние фагосомы и лизосомы внутри макрофага. В результате этого микроорганизм замирает в состоянии между ретикулярными и элементарными тельцами, что позволяет ему «ускользать» от иммунного ответа.
Моноцит получает последовательность липополисахарида, входящего в состав клеточной стенки хламидии, и передаёт его Т-хелперу. Однако моноцит не способен транслировать иммунной клетке главный белок наружной мембраны хламидии, что становится причиной неполного иммунного ответа организма и делает возможным развитие персистенции хламидийной инфекции.
Фармакологическое действие иммуномодулятора Тубосан заключается в увеличении числа Т-хелперов и снижении числа Т-супрессоров, что стабилизирует иммунорегуляторный индекс и обеспечивает уничтожение клетки хламидии с последующей полной элиминацией возбудителя из организма человека.
Важным аспектом проведенного исследования является отсутствие значимых побочных эффектов во время лечения у всех пациентов. Это свидетельствует о хорошей переносимости предложенных схем терапии и возможности их широкого применения в клинической практике.
Современные исследования показывают, что в патогенезе хронического простатита важную роль играют также такие факторы, как нарушение микроциркуляции в ткани предстательной железы, застойные явления в малом тазу, окислительный стресс и дисбаланс цитокинового профиля.
Застойные явления в малом тазу могут быть обусловлены малоподвижным образом жизни, длительным пребыванием в сидячем положении, нарушением регулярности половой жизни, что приводит к нарушению кровообращения в органах малого таза, в том числе в предстательной железе. Это, в свою очередь, создаёт благоприятные условия для размножения микроорганизмов и развития воспалительного процесса.
Окислительный стресс, возникающий в результате избыточной продукции активных форм кислорода и недостаточной активности антиоксидантных систем, способствует повреждению клеточных мембран, нарушению функции клеток и усилению воспалительных реакций. У пациентов с хроническим простатитом отмечается повышение уровня маркеров окислительного стресса в плазме крови и секрете предстательной железы.
Изменение цитокинового профиля при хроническом простатите характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α) и снижением уровня противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-10). Такой дисбаланс поддерживает хроническое воспаление и препятствует полному разрешению патологического процесса.
Учитывая многофакторность патогенеза хронического простатита, современные подходы к его лечению должны быть комплексными и включать не только этиотропную терапию, направленную на элиминацию возбудителя, но и патогенетическую терапию, воздействующую на различные звенья патогенеза.
В дополнение к антибактериальной и иммуномодулирующей терапии целесообразно применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антиоксидантов, а также физиотерапевтических методов лечения. Среди физиотерапевтических методов наибольшей эффективностью обладают массаж предстательной железы, диатермия, магнитотерапия, лазеротерапия и ректальные ультразвуковые воздействия.
Важным компонентом комплексного лечения хронического простатита является также коррекция образа жизни пациента: нормализация режима труда и отдыха, регулярная физическая активность, нормализация половой жизни, отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), соблюдение диеты с ограничением острой, жирной пищи и алкоголя.
В последние годы появились данные о возможности применения препаратов на основе бактериофагов в лечении хронического бактериального простатита. Бактериофаги обладают высокой специфичностью действия, не вызывают дисбиоза и аллергических реакций, способны проникать в биоплёнки и эффективно лизировать находящиеся в них бактерии. Однако данный метод лечения требует дальнейшего изучения и клинической апробации.
Перспективы оптимизации терапии хронического простатита
Проведенное исследование демонстрирует эффективность мультимодального подхода к лечению хронического простатита, ассоциированного с сопутствующими инфекциями. Комбинированное применение антибактериальных препаратов и иммуномодулятора Тубосан позволяет достичь не только клинического улучшения, но и элиминации возбудителей – как бактериальных, так и вирусных.
Полученные результаты позволяют сформулировать несколько ключевых выводов, имеющих важное практическое значение:
- Применение в мультимодальной терапии у больных хроническим простатитом всех категорий комбинации «антибиотик + иммуномодулятор Тубосан» обеспечивает стойкую ремиссию воспалительного процесса в паренхиме предстательной железы, а в ряде случаев – полное выздоровление пациентов, что подтверждается как клинически (снижение индекса NIH-CPSI), так и лабораторно (уменьшение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы).
- Использование иммуномодулятора Тубосан в дозе 600 мг в сутки у пациентов с папилломавирусной инфекцией приводит к значительному снижению вирусной нагрузки независимо от наличия или отсутствия локальных проявлений в виде остроконечных кондилом.
- Применение препарата Тубосан при персистирующей хламидийной инфекции способствует нормализации иммунного ответа организма, вызывает гибель возбудителя и его полную элиминацию, что подтверждается снижением титра антител IgG к Chlamydia trachomatis.
Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, вопрос лечения хронического простатита остаётся одним из наиболее сложных в урологической практике. Многофакторность патогенеза, сложность диагностики, разнообразие клинических проявлений – всё это требует дальнейшего изучения и совершенствования терапевтических подходов.
Перспективным направлением в лечении хронического простатита представляется персонализированный подход, учитывающий индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний, результаты микробиологических и иммунологических исследований. В рамках такого подхода целесообразно применение современных методов молекулярной диагностики, позволяющих выявлять не только наличие возбудителя, но и его чувствительность к антибактериальным препаратам, а также состояние иммунной системы пациента.
Важным аспектом терапии хронического простатита является также профилактика рецидивов, которая должна включать не только медикаментозное лечение, но и модификацию образа жизни пациента, психологическую поддержку, коррекцию факторов риска.
Следует отметить, что только комплексный, мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению хронического простатита позволит повысить эффективность терапии, улучшить качество жизни пациентов и снизить риск осложнений. Разработка и внедрение новых методов лечения, основанных на понимании патогенетических механизмов заболевания, остаётся приоритетной задачей современной урологии и андрологии.
