В современном мире онкологические заболевания продолжают оставаться одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения, при этом рак предстательной железы (РПЖ) занимает лидирующие позиции среди злокачественных новообразований у мужчин. Особенно тревожным является факт постоянного увеличения заболеваемости РПЖ – ежегодный прирост составляет около 3%, что позволяет специалистам делать неутешительные прогнозы о двукратном увеличении числа случаев к 2030 году. Подобная тенденция наблюдается как в Российской Федерации, так и в европейских странах и США, что делает проблему ранней диагностики и эффективного лечения РПЖ актуальной в глобальном масштабе.
Медицинское сообщество активно работает над совершенствованием методов диагностики данного заболевания, включая разработку новых клинико-лабораторных и инструментальных исследований. В клиническую практику внедряются инновационные хирургические техники, в том числе малоинвазивные подходы – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, криоаблация и другие методы, для которых критически важна точная визуализация опухолевого процесса в предстательной железе. Несмотря на значительный прогресс в области диагностики РПЖ, достигнутый благодаря использованию простатического специфического антигена (ПСА), магнитно-резонансной томографии и гистосканирования, проблема ранней диагностики остается нерешенной. Исследования демонстрируют, что при стандартной биопсии простаты до 25-30% клинически значимых опухолей (с суммой баллов по шкале Глисона более 7, экстрапростатическим распространением и соответствующих критериям Эпштейна) остаются невыявленными.
Учитывая вышеизложенное, поиск новых высокоточных методов ранней диагностики РПЖ остается приоритетным направлением современной урологии. Среди перспективных методик особое место занимает ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной (УЗЭСВ) – относительно новый метод, который уже успел зарекомендовать себя в дифференциальной диагностике образований печени и щитовидной железы. Первоначально данная технология была реализована в аппарате «Фиброскан», предназначенном для оценки жесткости печени при циррозе и онкологических заболеваниях. Однако в области диагностики заболеваний предстательной железы данный метод пока недостаточно изучен – за последние три года опубликовано всего 14 работ, посвященных данной тематике.
В одном из наиболее значимых исследований, проведенном в США в 2014 году с участием 184 мужчин с подозрением на РПЖ, было определено пороговое значение жесткости ткани в 35 кПа, превышение которого в 96% случаев свидетельствовало о наличии рака. Корейские исследователи компании «J Radiol» также изучали возможности сдвиговой волны (SWE) в диагностике РПЖ у 84 пациентов с уровнем ПСА выше 4 нг/мл и установили, что пороговое значение жесткости при РПЖ составляет 43,9 кПа. Тем не менее, до настоящего времени не определены четкие критерии оценки жесткости тканей при различных значениях ПСА, степени дифференцировки опухоли, а также при таких состояниях, как гиперплазия простаты и простатит. Кроме того, остается неизученной роль УЗЭСВ в повышении информативности биопсии простаты при различных уровнях ПСА.
В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с октября 2015 года проводится активное внедрение и изучение метода УЗЭСВ. За период исследования были обследованы 302 пациента с использованием ультразвуковой системы Aixplorer производства компании «Super Sonic Imagine», позволяющей одновременно выполнять как стандартное В-режимное исследование, так и эластометрию в режиме реального времени. Принцип метода основан на трансректальном ультразвуковом сканировании с генерацией сдвиговых волн и последующей качественной и количественной оценкой жесткости тканей. Примечательно, что сдвиговые волны генерируются тем же ультразвуковым датчиком, которым проводится исследование, при этом они распространяются перпендикулярно ультразвуковой волне. На экране прибора отображается как цветовое картирование, так и количественные показатели плотности тканей.
Методология исследования предполагала проведение шести измерений (по три в каждой доле предстательной железы) с использованием так называемых «Q-box» от основания железы до ее верхушки. При количественной оценке система предоставляла три значения жесткости в пределах каждого Q-box: минимальное, среднее и максимальное. В качестве основного параметра использовалось среднее значение (Емean), выраженное в кПа. Таким образом, для каждого пациента получали шесть точек измерения жесткости предстательной железы, соответствующих местам последующей пункционной биопсии, что обеспечивало корректную интерпретацию полученных результатов и их сопоставление с данными морфологического исследования. Все участники исследования были разделены на три группы. Первая группа (проспективное исследование) включала 134 мужчины в возрасте от 47 до 81 года (~ 64,5 года) с подозрением на РПЖ, которым планировалось проведение первичной или повторной биопсии. Уровень ПСА у пациентов данной группы варьировался от 4 до 24 нг/мл. Вторую группу (ретроспективное исследование) составили 120 мужчин с верифицированным диагнозом РПЖ в возрасте от 45 до 75 лет (~ 62,7 года) с уровнем ПСА от 4 до 90 нг/мл. Третья группа была контрольной и включала 48 здоровых мужчин в возрасте от 25 до 35 лет (~ 29 лет) с уровнем ПСА не более 3 нг/мл.
Пациентам первой группы с учетом данных о локализации участков патологической жесткости ткани согласно результатам эластометрии в дальнейшем выполнялась трансректальная биопсия простаты. У 100 из 134 обследованных был диагностирован РПЖ. Двести семнадцати пациентам первой и второй групп была проведена простатэктомия по поводу РПЖ. У 28 из 217 человек оценивали корреляцию между локализацией и степенью дифференцировки раковой опухоли в удаленной простате с показателями жесткости, полученными при эластометрии сдвиговой волной до операции. Магнитно-резонансная томография с контрастированием органов малого таза была выполнена 63 пациентам первой и второй групп, у всех уровень ПСА превышал 10 нг/мл.
В группе здоровых мужчин помимо УЗЭСВ проводились только стандартные скрининговые методы исследования РПЖ (определение уровня ПСА, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ)). По данным ТРУЗИ подозрительные на рак участки были выявлены у 31 пациента первой группы и у 50 пациентов второй группы. В контрольной группе изменения, характерные для онкологического процесса, обнаружены не были. При гистосканировании подозрительные на РПЖ участки в первой группе были определены у 99 человек, во второй – у 118, в третьей – у 10, что соответствовало ложноположительным результатам при простатите.
Согласно результатам пальцевого ректального исследования, в первой группе подозрительные на рак участки были выявлены у 24 (17,9%) пациентов, во второй – у 25 (20,8%). Суммарное количество биоптатов, полученных для исследования, составило 3048. При выполнении УЗЭСВ использовались 6 точек Q-box, соответствующих периферическим зонам пункционной биопсии, следовательно, только 1524 биоптата исследования были информативными для оценки метода УЗЭСВ.
На основании данных биопсии и результатов обследования пациентов контрольной группы были определены пороговые значения жесткости (Еmean): в норме от 0 до 23 кПа, при гиперплазии предстательной железы – от 23,4 до 50 кПа, при РПЖ – от 50,5 кПа и выше (зоны высокой жесткости на мониторе окрашивались в красный цвет). В первой группе 112 пациентов имели гиперплазию предстательной железы. При исследовании гиперплазии методом гистосканирования у 7 пациентов определялись участки, подозрительные на РПЖ, в то время как при УЗЭСВ подозрения на рак не возникало, и значение жесткости ткани простаты не превышало 50 кПа.
У 100 из 134 пациентов первой группы был верифицирован РПЖ. Значение жесткости в данной подгруппе в участках с выявленным раком составило от 51 до 196 кПа. У 120 пациентов второй группы послеоперационное морфологическое заключение подтвердило наличие рака в тех зонах, в которых жесткость ткани составила 50,5 кПа и выше (максимальное значение в данной группе достигало 295 кПа). В контрольной группе, включавшей здоровых мужчин, значение жесткости ткани простаты не превышало 21,5 кПа.
Одной из важных находок исследования стало выявление закономерного увеличения средней степени жесткости ткани в зависимости от степени дифференцировки опухоли, суммы баллов по Глисону и, как следствие, онкологического риска. Уровень ПСА также в большинстве наблюдений коррелировал со степенью дифференцировки опухоли и ее распространенностью. Максимальная жесткость ткани при низкодифференцированном раке клинической стадии Т4 (Глисон 10) составила 295 кПа.
Стоит отметить, что результаты данного исследования согласуются с недавним исследованием французских ученых, опубликованным в журнале «European Radiology» в 2022 году, которые также обнаружили, что повышение жесткости ткани простаты имеет сильную корреляцию с агрессивностью опухоли и может использоваться как дополнительный прогностический фактор.
В ходе проведенного исследования были рассчитаны показатели чувствительности (Se), специфичности (Sp), положительной предсказательной ценности (PPV) и отрицательной предсказательной ценности (NPV) ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной. При сравнении с пункционной биопсией показатели Se, Sp, PPV и NPV УЗЭСВ составили 90,8%, 94,6%, 56,6% и 97,9% соответственно (p<0,05). По результатам анализа в первой группе было выявлено 2 ложноположительных и 10 ложноотрицательных результатов. Показатели информативности УЗЭСВ значительно превосходили таковые для пальцевого ректального исследования, ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием и оказались сопоставимыми с информативностью МРТ с контрастным усилением.
Интересно отметить, что по сравнению с традиционным ТРУЗИ, метод УЗЭСВ позволяет получить не только визуальное представление об изменениях в структуре предстательной железы, но и объективно оценить жесткость различных участков ткани, что существенно повышает точность диагностики. Это особенно важно при дифференциальной диагностике гиперплазии предстательной железы и РПЖ, поскольку эти состояния могут иметь схожую ультразвуковую картину в В-режиме, но значительно различаются по показателям жесткости ткани.
Необходимо также подчеркнуть, что УЗЭСВ является неинвазивным методом, не требующим введения контрастных веществ и не сопряженным с лучевой нагрузкой, что выгодно отличает его от таких методов, как МРТ с контрастированием и компьютерная томография. Кроме того, метод характеризуется относительной простотой выполнения, возможностью получения результатов в режиме реального времени и более низкой стоимостью по сравнению с МРТ, что делает его доступным для широкого круга пациентов.
Таким образом, полученные в ходе проведенного исследования данные позволяют говорить о высокой информативности метода ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной в выявлении рака предстательной железы. Метод продемонстрировал высокий процент совпадений результатов с данными МРТ с контрастированием и оказался более специфичным, чем гистосканирование и обычное ТРУЗИ в режиме серой шкалы с цветовым допплеровским картированием. Включение метода в комплексную диагностику повышает выявляемость РПЖ и увеличивает информативность трансректальной биопсии простаты. Однако следует признать, что данное исследование имеет определенные ограничения, связанные с относительно небольшим размером выборки, особенно в контрольной группе, и отсутствием долгосрочного наблюдения за пациентами. Необходимы дальнейшие исследования с большим количеством участников для подтверждения полученных результатов и определения места УЗЭСВ в алгоритме диагностики РПЖ. Кроме того, представляется перспективным изучение возможностей метода в оценке эффективности лечения и мониторинге пациентов после проведенной терапии.
Отдельного внимания заслуживает вопрос о возможности использования УЗЭСВ в качестве метода скрининга РПЖ, особенно у мужчин с уровнем ПСА в так называемой «серой зоне» (4-10 нг/мл), когда принятие решения о необходимости проведения биопсии представляет определенные трудности. Возможно, применение УЗЭСВ позволит сократить количество необоснованных биопсий и связанных с ними осложнений.
Хотя ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной пока не может полностью заменить традиционные методы диагностики РПЖ, она представляет собой важное дополнение к существующему арсеналу диагностических средств. Подобно тому, как разные музыкальные инструменты вносят свой неповторимый вклад в общую симфонию, различные методы исследования предстательной железы, включая УЗЭСВ, создают полную диагностическую картину, помогая врачам своевременно выявлять заболевание и выбирать оптимальную тактику лечения. Дальнейшее изучение метода и накопление клинического опыта его применения позволят более точно определить его место в алгоритме комплексной диагностики рака предстательной железы, что в конечном итоге будет способствовать повышению эффективности раннего выявления этого социально значимого заболевания и улучшению прогноза для пациентов.
