Содержание
В современной урологической практике проблема хронического простатита остаётся одной из наиболее актуальных, несмотря на многолетние исследования и попытки систематизации подходов к диагностике и лечению данной патологии. Особое место в структуре хронического простатита занимает хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ III), который, согласно данным многочисленных исследований, составляет до 90% всех случаев хронического простатита. Клиническое значение этого состояния обусловлено не только его распространённостью, но и социально-экономическими аспектами: заболевание чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста, то есть в период максимальной социальной и репродуктивной активности.
Диагностический поиск при ХП/СХТБ III осложняется отсутствием верифицированного инфекционного агента, что исключает возможность этиотропной терапии и делает преобладающим симптоматический подход к лечению. Несмотря на десятилетия исследований, этиология и патогенетические механизмы развития ХП/СХТБ III остаются предметом дискуссий в научном сообществе, что побуждает к поиску новых концепций возникновения заболевания и, соответственно, новых терапевтических стратегий.
Многообещающим направлением в изучении патогенеза ХП/СХТБ III представляется оценка роли сосудистых нарушений, в частности, ишемии предстательной железы, в возникновении и поддержании хронического болевого синдрома. Существуют исследования, демонстрирующие снижение артериального кровотока в предстательной железе у пациентов с невоспалительной формой ХП/СХТБ IIIБ.
Известно, что атеросклероз является одним из ведущих патологических процессов, способствующих развитию тканевой гипоксии за счёт нарушения артериальной перфузии. При этом, гиперлипидемия (ГЛП) рассматривается как ключевой фактор риска атеросклеротических изменений сосудистой стенки. Следовательно, изучение показателей липидного обмена и их взаимосвязи с параметрами интрапростатической гемодинамики у пациентов с ХП/СХТБ III представляется перспективным направлением исследований, результаты которых могут расширить наше понимание патогенеза данного состояния и способствовать разработке более эффективных методов лечения.
Классификация и клинические проявления хронического простатита
Согласно классификации Национального института здоровья США (NIH), ХП/СХТБ III подразделяется на две формы: воспалительную (IIIА) и невоспалительную (IIIБ). Основное различие между ними заключается в наличии или отсутствии лейкоцитов в секрете простаты, моче, собранной после массажа простаты, или эякуляте. При этом для обеих форм характерно отсутствие уропатогенной бактериальной флоры, выявляемой стандартными микробиологическими тестами.
Необходимо отметить, что после более чем десятилетних расширенных исследований Национальный институт здоровья США признал отсутствие убедительных критериев различий между формами хронического простатита IIIА и IIIБ, что ставит под сомнение целесообразность такого разделения в клинической практике.
Заболевание характеризуется широким спектром клинических проявлений, среди которых доминирующим симптомом является боль в области малого таза. Она может локализоваться в промежности, надлобковой области, паховых областях, пояснично-крестцовой области, мошонке, половом члене и внутренней поверхности бёдер. Кроме того, пациенты часто предъявляют жалобы на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП), включающие учащённое мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, слабую струю мочи.
Отдельной проблемой у пациентов с ХП/СХТБ III являются нарушения эректильной функции (ЭФ), которые значительно ухудшают качество жизни и психологический статус больных. Этиология сексуальной дисфункции при ХП/СХТБ III может быть многофакторной и включать как психогенные механизмы, связанные с хроническим болевым синдромом, так и органические нарушения, обусловленные локальными гемодинамическими расстройствами.
Материалы и методы
В настоящее исследование было включено 74 пациента в возрасте от 21 до 44 лет с длительностью симптомов хронического простатита от одного года до 20 лет. Все участники исследования были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту, длительности симптомов и клиническим проявлениям. Первую группу составили 37 больных с ХП/СХТБ IIIА, вторую — 37 пациентов с ХП/СХТБ IIIБ.
Критерием включения в исследование являлось наличие диагноза воспалительной или невоспалительной формы ХП/СХТБ, установленного с использованием общепринятых методов диагностики. В качестве критериев исключения рассматривали наличие острого воспалительного процесса в половых органах и нижних мочевыводящих путях, хронического бактериального простатита, уретрита, заболеваний толстой и прямой кишки, неврологических заболеваний, а также патологии сердечно-сосудистой системы.
Для оценки симптомов и их тяжести использовалась валидированная анкета «Опросник хронического простатита Национального института здоровья США» (NIH-CPSI), позволяющая оценить домены «боль», «симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей» (СНМП) и «качество жизни». Оценка эректильной функции проводилась с использованием краткого варианта валидированной анкеты международного индекса эректильной функции (IIEF-5).
У всех пациентов был определён липопротеиновый спектр крови. Содержание общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) оценивалось с помощью набора реагентов «Ольвекс Диагностикум»; уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) определялся с использованием реакции преципитации, основанной на рекомендациях G. Warnick и соавт. Содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и индекс атерогенности (ИА) рассчитывались по общепринятым формулам. При выявлении гиперлипопротеинемии (ГЛП) устанавливался её тип согласно классификации Фредриксона.
Всем пациентам было выполнено трансректальное цветное дуплексное картирование (ТЦДК) простаты с оценкой артериального кровотока в капсулярных простатических артериях, парауретральных артериях центральной зоны простаты и артериях по ходу семявыбрасывающих протоков. Количественные показатели кровотока представлены в виде максимальной скорости (Vmax) и индекса резистентности (Ri). В связи с отсутствием общепринятых нормативных показателей гемодинамики простаты, за норму были приняты показатели ТЦДК простаты, полученные при обследовании 30 здоровых мужчин-добровольцев, сопоставимых по возрасту с пациентами исследуемых групп.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [LQ;UQ]). Для определения статистической значимости различий количественных признаков двух независимых групп использован непараметрический метод по U-критерию Манна-Уитни. Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков применён коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сила корреляции оценивалась по значению коэффициента корреляции (r). Пороговый уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.
Интересно отметить, что согласно данным современных исследований, непараметрические методы статистического анализа позволяют получить более достоверные результаты при работе с небольшими выборками и данными, распределение которых отличается от нормального, что особенно важно при исследовании биологических систем.
Результаты исследования
Демографические и клинические характеристики пациентов
Возраст пациентов первой группы составил 30 (26; 38) лет, второй группы — 33 (26; 38) года (p<0,05). Длительность заболевания в первой группе составила 3 (2; 4) года, во второй группе — 5 (3; 7) лет (p<0,05). Таким образом, группы были статистически сопоставимы по возрасту, но различались по длительности течения болезни.
Клинические проявления заболевания в обеих группах были представлены болью (у 100% пациентов), симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей (у 70,3% пациентов первой группы и у 86,5% пациентов второй группы) и нарушениями эректильной функции (у 22,3% пациентов первой группы и у 59,5% пациентов второй группы).
При анализе симптоматики с использованием анкеты NIH-CPSI было установлено, что 29,7% пациентов первой группы и 13,5% пациентов второй группы не имели нарушений мочеиспускания. Среди пациентов первой группы, имевших расстройства мочеиспускания, интенсивность симптомов была слабой у 45,9%, умеренной — у 40,5%, выраженной — у 13,5%. Во второй группе распределение по интенсивности симптомов было следующим: слабая интенсивность — у 13,5% пациентов, умеренная — у 54,1%, выраженная — у 32,4%.
Таким образом, клиническая картина заболевания была более выраженной во второй группе, где также отмечались более значительные нарушения эректильной функции: средний балл по шкале IIEF-5 составил 18 (14; 24) против 24 (22; 25) в первой группе. При этом значительная степень нарушения эректильной функции превалировала на 22,7%, умеренная — на 6,7%, а незначительная — на 10,0% относительно аналогичных показателей первой группы (U-критерий Манна–Уитни <0,001).
В ходе корреляционного анализа была выявлена достоверная средняя положительная корреляция между возрастом и длительностью заболевания (p<0,001) и недостоверная слабая положительная корреляция между возрастом и интенсивностью клинических проявлений (боль, СНМП, эректильная дисфункция) (р>0,1).
Показатели липидного обмена
У пациентов обеих групп отмечались отклонения показателей липидного спектра крови от нормативных значений. При этом достоверных различий в показателях липидограммы между контрольной группой и первой группой пациентов (0,965< p<0,185) выявлено не было. Между контрольной и второй группой (р<0,024), а также между первой и второй группами (p<0,029) показатели липидограммы, за исключением уровня ЛПНП, различались достоверно. Следует отметить, что уровень ЛПНП не учитывается при определении типа гиперлипидемии.
Выявленные нарушения липидного обмена у пациентов обеих групп позволили диагностировать гиперлипидемию трёх типов: IIА, IIБ и IV. Однако соотношение типов ГЛП в группах существенно различалось. Так, в первой группе ГЛП типа IIА была выявлена у 2,7% пациентов, типа IIБ — у 10,8%, типа IV — у 8,1%. Во второй группе распределение типов ГЛП было следующим: тип IIА — у 21,6% пациентов, тип IIБ — у 27%, тип IV — у 32,4%. Таким образом, в первой группе ГЛП имели 21,6% пациентов, тогда как во второй группе — 81%.
При сопоставлении клинической симптоматики у пациентов с ГЛП и не имевших таковой было установлено, что интенсивность всех симптомов в отсутствие ГЛП была менее выраженной, чем у пациентов с ГЛП (p<0,008).
Современные исследования показывают, что гиперлипидемия является фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и может оказывать влияние на течение воспалительных и невоспалительных процессов в организме. Так, повышенные уровни холестерина и триглицеридов способствуют развитию системного воспаления за счёт активации провоспалительных цитокинов, что может усугублять течение хронических заболеваний, в том числе хронического простатита.
Параметры интрапростатической гемодинамики
Сравнение абсолютных значений показателей гемодинамики контрольной и исследуемых групп показало достоверное значительное снижение пиковой систолической скорости артериального интрапростатического кровотока с повышением индексов резистентности практически во всех сосудах у пациентов второй группы по сравнению с контролем и первой группой. В то же время снижение скорости артериального кровотока в сосудах простаты пациентов первой группы имело меньшую амплитуду.
Оценка результатов скорости артериального кровотока в простате с позиции гемодинамической классификации артериальных стенозов показала, что во второй группе во всех исследуемых сосудах скоростные показатели не соответствовали норме. Число случаев снижения пиковых скоростей до 50% у пациентов второй группы превышало аналогичный показатель в первой группе. Кроме того, во второй группе были выявлены пациенты со снижением скорости артериального кровотока более чем на 75%. В первой группе таких пациентов не было.
При анализе скоростных показателей артериального интрапростатического кровотока пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ГЛП были обнаружены негативные корреляции (p<0,006).
Различные типы ГЛП оказывали влияние на снижение скорости артериального интрапростатического кровотока, в частности, в капсулярных интрапростатических артериях, имеющих наибольшие диаметр и пиковую систолическую скорость (-0,69<r<-0,21 и 0,26<r<0,46 для соответствующей направленности значений общего ХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и ИА при уровне значимости p<0,033). Более выраженная ишемизация простаты отмечалась при ГЛП типа IIБ. При ГЛП типа IIА и IV эти изменения были менее выражены.
Для пациентов без ГЛП все показатели артериальной гемодинамики в правых и левых сосудах были сопоставимы (умеренная и сильная положительная корреляция при р<0,001). Аналогичные зависимости были характерны и для ГЛП типа IIБ и IV (p<0,035).
При ГЛП типа IIА сохранялись значимые сильные корреляционные соотношения только между пиковыми систолическими скоростями в капсулярных сосудах (p<0,013), по остальным показателям достоверности не было при имеющихся умеренных коррелятивных связях (p>0,077).
Согласно современным представлениям, ишемия может приводить к развитию окислительного стресса в тканях и усилению продукции свободных радикалов, что способствует повреждению клеточных мембран и развитию воспалительной реакции. В контексте хронического простатита данный механизм может играть важную роль в поддержании хронического воспаления и болевого синдрома даже в отсутствие инфекционного агента.
Обсуждение результатов
Как показали результаты исследования, у всех пациентов с ХП/СХТБ III имеют место клинические симптомы различной интенсивности, однако у больных с невоспалительной формой (ХП/СХТБ IIIБ) они более выражены. Интенсивность симптомов при ХП/СХТБ III не зависит от возраста пациентов и длительности заболевания. Боль является доминирующим симптомом, определяемым у всех пациентов, симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей имеются в подавляющем большинстве наблюдений. Выявленные особенности клинических проявлений согласуются с результатами исследований других авторов.
Необходимо отметить, что пациенты с ХП/СХТБ IIIБ значительно чаще имели нарушения липидного обмена, в частности, ГЛП типа IIА, IIБ и IV. Следует подчеркнуть, что отклонения уровней липопротеинов в сыворотке крови определялись и в контрольной группе, что соответствует данным литературы, свидетельствующим о различиях в показателях в зависимости от места проживания индивидуума. Однако в контрольной группе эти отклонения не достигали значений, позволяющих диагностировать ГЛП, и не сопровождались клиническими проявлениями.
В то же время у пациентов с ХП/СХТБ IIIБ, имеющих ГЛП, выявлен достоверный значительный дефицит артериального кровоснабжения простаты, что в совокупности с полученными в ходе исследования данными позволяет предположить ведущую роль ишемии в клинической манифестации заболевания.
Известно, что ишемия тканей запускает каскад патобиохимических реакций, включающих активацию перекисного окисления липидов, повышение проницаемости клеточных мембран, нарушение функционирования ионных каналов и развитие местного ацидоза. Все эти процессы могут приводить к сенситизации ноцицепторов и развитию хронического болевого синдрома. Кроме того, ишемия способствует активации иммунных механизмов с высвобождением провоспалительных цитокинов и хемокинов, что усугубляет локальное воспаление и потенциирует болевой синдром.
Доказанная ишемия простаты при ГЛП не является изолированной, и аналогичные нарушения могут иметь место в других органах и тканях, например, в бассейнах внутренних срамных артерий, что может объяснять высокую частоту нарушений эректильной функции у пациентов с ХП/СХТБ IIIБ. Согласно полученным данным, нарушения ЭФ не были частым симптомом при ХП/СХТБ IIIА, но определялись у 59,5% больных ХП/СХТБ IIIБ.
Интересным аспектом является влияние различных типов ГЛП на степень нарушения интрапростатической гемодинамики. Так, наиболее выраженное снижение пиковой систолической скорости кровотока наблюдалось при ГЛП типа IIБ, характеризующейся повышением уровня ОХС, ЛПНП и ТГ. Это согласуется с данными о более атерогенном потенциале данного типа ГЛП по сравнению с типами IIА и IV.
Полученные результаты позволяют рассматривать ГЛП как важный фактор риска развития и прогрессирования ХП/СХТБ IIIБ, что открывает новые перспективы в понимании патогенеза заболевания и разработке терапевтических подходов. В частности, коррекция липидного профиля с помощью диеты, физической активности или медикаментозной терапии может рассматриваться как потенциальное направление патогенетического лечения ХП/СХТБ IIIБ.
Необходимо отметить, что современные исследования демонстрируют эффективность статинов не только в снижении уровня холестерина, но и в уменьшении системного воспаления за счёт плейотропных эффектов. В контексте ХП/СХТБ IIIБ это может иметь дополнительное терапевтическое значение, учитывая роль воспаления в патогенезе болевого синдрома.
Кроме того, улучшение микроциркуляции в простате с помощью вазоактивных препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов также может рассматриваться как перспективное направление терапии ХП/СХТБ IIIБ у пациентов с ГЛП. Однако данный подход требует дальнейшего изучения в рамках контролируемых клинических исследований.
Ограничением исследования является относительно небольшой размер выборки и отсутствие длительного наблюдения за пациентами. Кроме того, не проводилась оценка эффективности коррекции липидного профиля на динамику клинических симптомов и показатели интрапростатической гемодинамики, что может быть предметом дальнейших исследований.
Исследование демонстрирует, что хронический абактериальный простатит, особенно его невоспалительная форма (ХП/СХТБ IIIБ), имеет сложную патофизиологическую основу, в которой важную роль играют нарушения липидного обмена и связанные с ними изменения интрапростатической гемодинамики. Гиперлипидемия типов IIА, IIБ и IV сопровождается достоверным нарушением артериальной гемодинамики простаты, что коррелирует с тяжестью клинической картины заболевания.
Именно эти типы ГЛП формируют высокий риск раннего или наследственно детерминированного развития атеросклеротического поражения артериальной сосудистой сети в молодом возрасте. Абсолютное большинство пациентов со средней и максимальной выраженностью симптомов, значительным дефицитом артериального кровоснабжения простаты и наличием ГЛП имеют ХП/СХТБ IIIБ, что позволяет предположить, что выявленный дисбаланс липидного обмена при этой форме заболевания является одним из существенных патогенетических факторов развития тканевой и органной ишемии таза и может лежать в основе развития болевого синдрома.
Полученные результаты открывают новые перспективы в диагностике и лечении ХП/СХТБ IIIБ. Включение оценки липидного профиля и параметров интрапростатической гемодинамики в комплексное обследование пациентов с хроническим простатитом может способствовать более точной дифференциальной диагностике различных форм заболевания и персонализации терапевтического подхода.
Современная стратегия ведения пациентов с ХП/СХТБ IIIБ должна включать не только традиционные методы лечения, направленные на купирование боли и улучшение мочеиспускания, но и коррекцию метаболических нарушений, в частности, дислипидемии. Это может реализовываться через модификацию образа жизни (оптимизация питания, повышение физической активности, отказ от курения), а в случае необходимости — назначение медикаментозной терапии (статины, фибраты).
Перспективным направлением дальнейших исследований представляется оценка эффективности различных методов коррекции липидного профиля в отношении динамики клинических симптомов ХП/СХТБ IIIБ, показателей интрапростатической гемодинамики и качества жизни пациентов. Кроме того, интерес представляет изучение молекулярных механизмов, связывающих дислипидемию, ишемию простаты и развитие болевого синдрома, что может способствовать разработке новых таргетных терапевтических стратегий.
Исследование не только расширяет понимание патогенеза ХП/СХТБ IIIБ, но и предлагает новый взгляд на подходы к диагностике и лечению данного состояния, что в конечном итоге может способствовать улучшению качества жизни пациентов и снижению социально-экономического бремени заболевания.
