В урологической практике существует ряд патологических состояний, которые, несмотря на свою распространенность, остаются недостаточно изученными. К подобным феноменам относится кальцификация предстательной железы – состояние, которое встречается у значительной части мужского населения разных возрастных групп, но при этом крайне редко становится объектом прицельного научного интереса. Исторически первые упоминания о данном явлении датируются XVI веком, однако только с развитием современных методов визуализации – трансректального ультразвукового исследования и компьютерной томографии – стало возможным детальное изучение этой патологии. Камни предстательной железы (КПЖ) зачастую являются случайной находкой при обследовании пациентов с различными урологическими жалобами, что затрудняет определение истинной распространенности данного состояния. По некоторым данным, распространенность простатической кальцификации варьирует от 7% до 70% среди взрослого мужского населения, увеличиваясь с возрастом. При этом отсутствие специфической клинической симптоматики и четких диагностических критериев создает существенные сложности для систематизации имеющихся знаний и разработки эффективных методов лечения. Целью настоящей работы является анализ современных представлений о патогенезе, клиническом значении и терапевтических подходах к кальцификации предстательной железы с особым акцентом на возможностях комбинированной терапии при сочетании данной патологии с хроническим простатитом.
Камни предстательной железы представляют собой результат отложения солей кальция в участках с повышенной локальной концентрацией данного минерала. В физиологических условиях секрет простаты создает неблагоприятную среду для процессов кальцификации благодаря высокому содержанию цитрата – вещества, являющегося мощным ингибитором кристаллизации солей кальция. Известно, что концентрация цитрата в простатическом секрете может быть в 400-600 раз выше, чем в плазме крови, что обеспечивает естественную защиту от камнеобразования.
При наличии воспалительного процесса в предстательной железе происходит существенное снижение содержания цитрата, что создает благоприятные условия для формирования конкрементов. Таким образом, уровень цитрата в секрете простаты может рассматриваться как своеобразный маркер воспалительного процесса или показатель его рецидива. Следует отметить, что падение концентрации цитрата предшествует клиническим проявлениям воспаления, что теоретически позволяет использовать данный показатель для ранней диагностики обострений хронического простатита.
Исследования показывают, что кальцификация предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом (ХП) ассоциирована с тремя ключевыми факторами: интенсивным хроническим воспалением, что подтверждается высоким уровнем лейкоцитурии; положительными результатами микробиологических исследований простатической жидкости; более длительным периодом клинических проявлений заболевания.
Клиническое значение и диагностика
Несмотря на достаточно широкую распространенность кальцификации предстательной железы, до настоящего времени не разработана стандартизированная классификация данного состояния, не определены четкие нозологические границы и не сформулированы специфические подходы к лечению.
Камни предстательной железы часто обнаруживаются у пациентов с различными урологическими заболеваниями, такими как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), синдром хронической тазовой боли (СХТБ), хронический простатит, а также у пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу злокачественных новообразований простаты.
В большинстве случаев кальцификация предстательной железы характеризуется бессимптомным течением и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Однако при сочетании с хроническим воспалительным процессом наличие кальцинатов может приводить к персистированию патогенной микрофлоры, формированию биопленок и, как следствие, к рецидивирующему течению заболевания. Микроорганизмы, находящиеся внутри кальцифицированных участков, защищены от воздействия антибактериальных препаратов, что значительно снижает эффективность стандартной антибиотикотерапии и способствует хронизации процесса.
Диагностика камней предстательной железы основывается преимущественно на результатах инструментальных исследований. Наиболее доступным и информативным методом является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), позволяющее выявить гиперэхогенные включения различного размера и локализации. Компьютерная томография обладает более высокой чувствительностью в отношении мелких кальцинатов, однако применяется реже в связи с большей стоимостью и лучевой нагрузкой.
В сентябре 2019 года в Региональный медико-диагностический центр обратился 36-летний пациент М. с жалобами на периодические выраженные боли в промежности, оцениваемые в 5 баллов по 10-балльной шкале боли. Из истории болезни известно, что с 2015 года пациент находился под наблюдением урологов в связи с частыми (3-4 раза в год) обострениями хронического бактериального простатита. Текущее обострение пациент связывал с переохлаждением.
При обследовании проведено анкетирование по шкале NIH-CPSI (индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчины), разработанной Национальным институтом здоровья США. Лабораторные показатели общего анализа мочи и крови находились в пределах референтных значений.
Микроскопическое исследование соскоба из уретры выявило лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты 0-1-2 в поле зрения; отсутствие фибрина, гонококков, трихомонад и грибов; обильную микрофлору, нити фибрина, слизь (+), эпителий 5-10 в поле зрения.
В секрете простаты обнаружены скопления лейкоцитов до 10 и повышенное содержание слизи (+++). Методом ПЦР не выявлено наличие Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium. Гормональный профиль пациента: ТТГ – 1,26 мЕД/л, ФСГ – 6,21 мМЕД/мл, общий тестостерон – 15,87 нмоль/л, пролактин – 307 мЕД/л. Серологические тесты на сифилис отрицательные.
На основании результатов обследования и определения чувствительности к антибактериальным препаратам пациенту был назначен курс лечения ципрофлоксацином в дозе 500 мг дважды в день в течение 10 дней. После завершения терапии проведено контрольное обследование, включающее повторное анкетирование по шкале NIH-CPSI, исследование эякулята на условно-патогенную микрофлору и микроскопическое исследование секрета предстательной железы. В связи с недостаточной эффективностью первого курса антибиотикотерапии пациенту назначен повторный курс лечения офлоксацином в дозе 400 мг один раз в день в течение 10 дней. Через 3 недели после завершения второго курса антибиотикотерапии была достигнута клиническая и лабораторная ремиссия.
Через 4 месяца (март 2020 года) пациент обратился повторно с жалобами на дискомфорт в промежности и при мочеиспускании, а также на наличие слизи в моче. Был проведен курс антибактериальной терапии ципрофлоксацином в дозе 500 мг дважды в день в течение 10 дней. Впервые в схему лечения были включены ректальные свечи с окисленным декстраном, которые пациент применял по следующей схеме: на протяжении первых 10 дней по 1 свече на ночь ежедневно, затем еще 20 свечей через день. Контрольное обследование через 3 недели и 3 месяца после завершения курса лечения показало достижение стойкой клинической и лабораторной ремиссии.
Учитывая анамнез пациента (частые обострения хронического простатита на протяжении 5 лет и выявление смешанной условно-патогенной микрофлоры в эякуляте в периоды обострения), было рекомендовано профилактическое лечение через 3 месяца с использованием ректальных свечей с окисленным декстраном по схеме: 1 свеча на ночь через день, всего 10 свечей.
В феврале 2021 года пациент был приглашен в клинику для контрольного обследования. За весь период наблюдения жалобы не возобновлялись, что свидетельствовало о достижении стойкой клинической и лабораторной ремиссии на протяжении почти года – впервые за 5 лет течения заболевания. По результатам трансректального УЗИ простаты было отмечено уменьшение размеров кальцифицированных участков предстательной железы.
Представленный клинический случай демонстрирует эффективность комплексного подхода к лечению хронического бактериального простатита, осложненного кальцификацией предстательной железы. Особый интерес представляет включение в схему терапии ректальных свечей с окисленным декстраном, что позволило достичь не только длительной клинической ремиссии, но и уменьшения размеров кальцифицированных участков.
Окисленный декстран относится к классу высокомолекулярных полисахаридов, обладающих выраженным противовоспалительным, иммуномодулирующим и дренирующим действием. Механизм действия данного препарата основан на стимуляции местного иммунитета, улучшении микроциркуляции в тканях простаты и активации фагоцитоза. Кроме того, окисленный декстран способствует разрыхлению и постепенному растворению патологических отложений кальция, что особенно важно при наличии кальцинатов предстательной железы.
Традиционная антибактериальная терапия хронического простатита, осложненного кальцификацией, часто оказывается недостаточно эффективной из-за плохого проникновения антибиотиков в кальцифицированные участки и формирования в них биопленок. Включение в схему лечения ректальных свечей с окисленным декстраном позволяет воздействовать непосредственно на очаг воспаления и кальцификации, способствуя элиминации патогенной микрофлоры и предотвращая рецидивы заболевания.
В описанном клиническом случае обращает на себя внимание то, что применение только антибактериальной терапии (два курса фторхинолонов) позволило достичь временной ремиссии, однако через 4 месяца произошло обострение заболевания. Добавление к стандартной антибиотикотерапии ректальных свечей с окисленным декстраном привело к достижению стойкой клинической и лабораторной ремиссии на протяжении почти года, что свидетельствует о высокой эффективности комбинированного подхода.
Особого внимания заслуживает тот факт, что при контрольном трансректальном УЗИ предстательной железы было отмечено уменьшение размеров кальцифицированных участков. Этот результат подтверждает способность окисленного декстрана оказывать литолитическое действие и способствовать резорбции кальцинатов. Механизм данного эффекта может быть связан как с прямым воздействием препарата на структуру кальцификатов, так и с нормализацией секреторной функции предстательной железы и восстановлением физиологической концентрации цитрата в простатическом секрете.
Современные исследования показывают, что процесс кальцификации предстательной железы тесно связан с хроническим воспалением и нарушением микроциркуляции в тканях простаты. Патогенные микроорганизмы, персистирующие в кальцифицированных участках, поддерживают воспалительный процесс и способствуют дальнейшему отложению солей кальция, формируя своеобразный «порочный круг». Прерывание этого круга требует комплексного воздействия, направленного как на элиминацию возбудителя, так и на восстановление нормальной микроциркуляции и секреторной функции предстательной железы.
В литературе описаны различные подходы к лечению хронического простатита, осложненного кальцификацией, включая длительные курсы антибиотикотерапии, физиотерапевтические методы, фитотерапию, применение альфа-адреноблокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако большинство этих методов не обеспечивает воздействия на процесс кальцификации и не позволяет достичь регресса уже сформировавшихся кальцинатов.
Включение в схему лечения препаратов, обладающих литолитическим действием, таких как окисленный декстран, представляется перспективным направлением терапии данной категории пациентов. Особое значение имеет возможность профилактического применения этих препаратов для предотвращения рецидивов заболевания, что было продемонстрировано в описанном клиническом случае. Использование ректальных свечей с окисленным декстраном в комплексной терапии хронического бактериального простатита, осложненного кальцификацией, открывает новые перспективы в лечении коморбидной урологической патологии. Особый интерес представляет возможность применения данного подхода у пациентов с сочетанием хронического простатита, кальцинатов предстательной железы и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
ДГПЖ является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин старше 50 лет и часто сочетается с хроническим простатитом и кальцификацией предстательной железы. При этом сочетании отмечается взаимное отягощение патологических процессов: воспаление и кальцификация усугубляют нарушения уродинамики, а нарушение оттока мочи способствует персистированию инфекции и прогрессированию воспаления.
Стандартная терапия ДГПЖ, включающая применение альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы, не оказывает влияния на процессы воспаления и кальцификации. Добавление к этой схеме ректальных свечей с окисленным декстраном может обеспечить комплексное воздействие на все компоненты патологического процесса: уменьшение воспаления, регресс кальцинатов и улучшение микроциркуляции в тканях простаты.
Предварительные результаты применения данного подхода у пациентов с коморбидной патологией показывают его высокую эффективность. Отмечается более быстрое уменьшение симптомов нижних мочевых путей, снижение частоты обострений хронического простатита и улучшение качества жизни пациентов. Однако для окончательной оценки эффективности и безопасности данного метода необходимы дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов и более длительным периодом наблюдения.
Камни предстательной железы долгое время оставались своеобразным «камнем преткновения» для урологической практики – явлением, которое часто обнаруживается, но редко становится объектом целенаправленного терапевтического воздействия. Недостаточная изученность патогенеза кальцификации предстательной железы, отсутствие стандартизированной классификации и четких терапевтических рекомендаций приводили к тому, что врачи часто игнорировали наличие кальцинатов, сосредотачиваясь на лечении основного заболевания.
Представленный клинический случай демонстрирует перспективность комплексного подхода, включающего не только стандартную антибактериальную терапию, но и воздействие на процесс кальцификации. Использование ректальных свечей с окисленным декстраном позволило достичь не только длительной клинической ремиссии хронического простатита, но и уменьшения размеров кальцифицированных участков, что открывает новые возможности в управлении данной патологией.
Понимание роли кальцификации предстательной железы в патогенезе хронического простатита и других урологических заболеваний позволяет перейти от пассивного наблюдения к активной терапевтической тактике. При этом особое значение приобретает индивидуализированный подход к каждому пациенту с учетом особенностей клинического течения заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований, наличия сопутствующей патологии.
Дальнейшие исследования в этой области позволят расширить наши представления о патогенезе кальцификации предстательной железы, разработать стандартизированную классификацию данного состояния и оптимизировать терапевтические подходы. Особый интерес представляет изучение молекулярных механизмов кальцификации, роли цитрата и других компонентов простатического секрета в ингибировании процессов камнеобразования, а также поиск новых фармакологических агентов, способных влиять на эти процессы.
Таким образом, кальцификация предстательной железы из малоизученного феномена постепенно превращается в управляемый процесс, воздействие на который позволяет повысить эффективность лечения хронического простатита и других урологических заболеваний. Комбинированный подход, включающий применение ректальных свечей с окисленным декстраном, представляется перспективным направлением, требующим дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.
