Предстательная железа – небольшой, но крайне важный орган мужской репродуктивной системы, заболевания которого способны существенно снизить качество жизни пациента. Несмотря на стремительное развитие урологии как науки и постоянное совершенствование методов диагностики, врачи по-прежнему сталкиваются с трудностями при ведении пациентов с сочетанной патологией предстательной железы. Особенно сложным является случай одновременного течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатита – двух заболеваний с перекрещивающимися симптомами, но разными патогенетическими механизмами.
Научное сообщество обращает все больше внимания на взаимосвязь метаболических нарушений, ДГПЖ и воспалительных изменений в предстательной железе, ведь в последние годы увеличивается число пациентов с коморбидными состояниями, требующими комплексного подхода.
Может показаться, что современная урология уже располагает достаточным арсеналом средств для эффективной борьбы с этими распространенными заболеваниями, однако клиническая практика демонстрирует, что мы все еще далеки от полного понимания всех механизмов их развития и взаимодействия. Именно поэтому вопросы патогенеза, своевременной диагностики и персонифицированного лечения ДГПЖ и простатита остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и простатит представляют собой принципиально разные нозологические формы с различными механизмами развития, однако наличие общих звеньев патогенеза обусловливает схожие подходы к профилактике и терапии. Оба заболевания проявляются симптомами нижних мочевых путей (СНМП), что требует тщательной дифференциальной диагностики не только между ними, но и с другими состояниями, имеющими сходную клиническую картину.
В последнее время научным сообществом была установлена достоверная связь между хроническим воспалением в организме, метаболическим синдромом, атеросклерозом тазовых артерий, инсулинорезистентностью и патогенезом не только СНМП, но и самой доброкачественной гиперплазии. Многочисленные исследования демонстрируют, что у пациентов с компонентами метаболического синдрома наблюдаются более высокие темпы прироста объема предстательной железы. Особого внимания заслуживает тот факт, что ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение достоверно увеличивают риск развития СНМП в несколько раз.
Статистические данные свидетельствуют о системном характере проблемы: около 35% мужчин в России имеют легкие формы СНМП, порядка 20% – умеренные и почти 6% – выраженные. Примечательно, что после 40 лет распространенность и тяжесть СНМП возрастают, что обосновывает повышенное внимание к пациентам старшей возрастной группы. При этом нельзя упускать из виду и более молодых пациентов, поскольку у трети мужчин с СНМП резко страдает качество жизни, причем парадоксальным образом сильнее это проявляется именно в молодом возрасте. Важно отметить, что развитие СНМП может являться первым сигналом начинающихся метаболических нарушений, требующих своевременной коррекции.
Существенной проблемой терапии простатитов остается ее недостаточная эффективность, что в большинстве случаев связано с неполным пониманием этиологии и патогенеза, особенно при хронических формах. Хронический бактериальный простатит, казалось бы, находится в более выгодном положении в плане лечения, поскольку известен его этиологический фактор и относительно понятен патогенез. Основным методом лечения таких пациентов на сегодняшний день является антибактериальная терапия. Однако практика показывает, что, несмотря на элиминацию бактерий из секрета предстательной железы после двух-трехнедельного курса антибиотиков, клиническая симптоматика заболевания в большинстве случаев сохраняется. Возможное объяснение этому феномену кроется в особенностях анатомического строения предстательной железы, предрасполагающих к формированию устойчивых колоний бактерий – биопленок, куда антибактериальные препараты проникают с большим трудом.
Важно помнить, что распространенность бактериального простатита значительно ниже, чем абактериального, причины которого весьма разнообразны. Так, исследование 2007 года с участием 5540 мужчин продемонстрировало, что лишь у 13,8% (764 человека) присутствовал хронический простатит, и только у 13,3% из них (102 человека) он определялся как бактериальный. Это делает очевидной необходимость тщательной дифференциальной диагностики между различными формами простатита.
Диагностический алгоритм и клинический случай из практики
Для иллюстрации современных подходов к диагностике и лечению сочетанной патологии предстательной железы приведем клинический случай.
Пациент 57 лет обратился к урологу с жалобами на медленно нарастающие СНМП и участившиеся эпизоды эректильной дисфункции, которые он самостоятельно компенсировал приемом ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ИФДЭ-5). В анамнезе – начальные признаки ДГПЖ, выявленные при предыдущем обращении к урологу, эпизод простатита около 15 лет назад, после которого периодически возникают боли в промежности, перенесенная в молодости гонорея. Ухудшение самочувствия пациент связывает с недавним посещением бассейна и бани.
При осмотре у терапевта зафиксировано повышение артериального давления, назначен препарат «Конкор». Из вредных привычек – курение по полпачки сигарет в день и ежевечернее употребление пива (0,33 л). Пациент страдает ожирением (ИМТ = 31). При пальцевом ректальном исследовании отмечены увеличение, неоднородность и небольшая болезненность предстательной железы.
Результаты обследования: сумма баллов по шкале IPSS – 13, симптомы накопления – 6, опорожнения – 7, качество жизни – 4. Согласно дневнику мочеиспусканий, частота – 10-12 раз в сутки, максимальный объем одного мочеиспускания – 240 мл, ноктурия – 1 раз, недержания мочи нет.
Лабораторные исследования выявили признаки воспаления, более выраженные в третьей порции: в первой порции – лейкоциты 4-10 в поле зрения, посев E.coli – 10³ КОЕ/мл; в третьей порции – лейкоциты скоплениями до 100 в поле зрения, посев E.coli – 10⁵ КОЕ/мл. ПЦР на ИППП отрицательна. Клинический и биохимический анализы крови в норме. Уровень общего ПСА – 4,1 нг/мл. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) по данным урофлоуметрии – 12 мл/с.
При ультразвуковом исследовании визуализируется предстательная железа объемом 56,3 см³ с неоднородной эхоструктурой и участками повышенной эхогенности. Объем остаточной мочи – 40 см³.
На основании этих данных можно сформулировать следующие диагнозы:
- N40. ДГПЖ (вероятно, прогрессирующая).
- N41.1. Хронический простатит, активизация воспаления, бактериальный.
- Умеренно выраженные СНМП.
- N48.4. Эректильная дисфункция органического генеза (под вопросом).
- E66. Ожирение как компонент метаболического синдрома в сочетании с артериальной гипертензией.
Данный случай требует динамического наблюдения с учетом риска развития рака предстательной железы. Он наглядно демонстрирует необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению сочетанной патологии предстательной железы с учетом коморбидных состояний пациента.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), при обследовании мужчин старше 40 лет с СНМП следует придерживаться определенного алгоритма. После тщательного клинического обследования и оценки состояния уродинамики при необходимости можно рассматривать вариант хирургического лечения, особенно при нарушениях оттока мочи, наличии обструкции и дисфункции мочевого пузыря.
Для подбора симптоматической терапии необходима скрупулезная работа амбулаторного звена на основании данных анкеты IPSS, дневника мочеиспусканий, УЗИ и урофлоуметрии. Рекомендации ЕАУ также содержат алгоритм по выбору лекарственных препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациента. Важно отметить, что пациенты с метаболическим синдромом могут оказаться менее чувствительны к проводимой медикаментозной терапии. В ряде случаев в качестве вспомогательной меры может быть рассмотрен вариант бариатрической хирургии для снижения веса, что само по себе приводит к уменьшению выраженности СНМП.
Современные возможности лекарственной терапии
Арсенал лекарственных средств для лечения СНМП, обусловленных наличием простатита или ДГПЖ, достаточно широк. Одними из наиболее часто применяемых препаратов являются альфа-1-адреноблокаторы (а-АБ). Они эффективно корригируют симптомы СНМП, обеспечивая снижение балла IPSS на 30-40% и увеличение Qmax на 20-25%, причем эффект сохраняется на протяжении нескольких лет. Однако важно понимать, что а-АБ не уменьшают размер предстательной железы и не предотвращают развитие острой задержки мочи в долгосрочной перспективе. Среди препаратов этой группы хорошо зарекомендовал себя в урологической практике Фокусин.
Существенным элементом долгосрочной терапевтической стратегии при ДГПЖ является назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы (5-АРИ). Эффект от их приема оценивается через 6-12 месяцев лечения. Эти препараты снижают балл IPSS на 15-30% и объем предстательной железы на 18-28%, повышают Qmax на 1,5-2 мл/с, снижают риск развития острой задержки мочи и прогрессирования заболевания, особенно если объем простаты превышает 40 мл. Они также уменьшают вероятность операции в отдаленной (более 1 года) перспективе. Следует отметить, что эффект от 5-АРИ наступает медленнее, чем от а-АБ, и более заметен при больших объемах предстательной железы. Представителем этой категории препаратов, заслуживающим доверия, является Пенестер.
Современные исследования позволили выделить индикаторы прогрессирования ДГПЖ, такие как большой объем простаты, повышенный уровень ПСА, большой объем остаточной мочи, низкий показатель Qmax и возраст более 62 лет. При наличии этих факторов риска может быть назначена комбинированная терапия. Примечательно, что среди ингибиторов 5-альфа-редуктазы финастерид и дутастерид демонстрируют сопоставимую эффективность.
Согласно данным, представленным на конгрессе ЕАУ, выбор препаратов может зависеть от преобладающих симптомов. Так, при доминировании СНМП опорожнения над симптомами накопления рекомендуется начинать терапию с назначения α-АБ, а в противном случае – с М-холинолитиков или, при невозможности их назначения, с β-адреномиметиков. При увеличении размера простаты более 30 см³ рекомендуется начинать с 5-АРИ, а при наличии эректильной дисфункции – подключать ИФДЭ-5. В случаях ночной полиурии с осторожностью могут назначаться аналоги десмопрессина. Таким образом, существует 58 возможных комбинаций из шести групп препаратов, что позволяет индивидуализировать лечение с учетом особенностей каждого пациента.
В терапии бактериального простатита ведущую роль играют антибактериальные препараты. Согласно российским клиническим рекомендациям, средствами выбора являются фторхинолоны: левофлоксацин, офлоксацин и ципрофлоксацин. Положительный эффект может оказать комбинированная терапия с а-АБ, причем их прием может продолжаться и после завершения курса антибиотиков. Важно помнить, что при обследовании пациента с хронической тазовой болью необходимо учитывать психосоциальные, неврологические и другие факторы, влияющие на клиническую картину.
Интересным аспектом является связь между эффективностью терапии и образом жизни пациента. Доказано положительное влияние повышения уровня физической активности и диетической коррекции питания с включением большого количества фруктов и овощей. Пациентам с выраженными СНМП рекомендуется отказаться от курения, ограничить потребление сахара (не более 30 г в день), соли (не более 6 г в день), алкоголя и кофе (не более 5 чашек в день), регулировать потребление воды и увеличить уровень физической активности. Кроме того, в рационе должно присутствовать не менее 8 порций овощей и фруктов ежедневно.
В последние годы появились исследования, указывающие на роль хронического воспаления в патогенезе ДГПЖ. Помимо бактериальных факторов, процесс воспаления может запускаться метаболическими нарушениями, локальной ишемией тканей, аутоиммунными реакциями. Это открывает новые перспективы для применения противовоспалительных препаратов в терапии ДГПЖ и СНМП.
Современная медицина все больше склоняется к персонифицированному подходу в лечении различных заболеваний, и патология предстательной железы не является исключением. При выборе терапевтической стратегии необходимо учитывать не только основной диагноз, но и сопутствующие заболевания, возраст пациента, его образ жизни, предпочтения и ожидания от лечения.
Возвращаясь к описанному клиническому случаю, можно заключить, что у данного пациента ведущим диагнозом является прогрессирующая ДГПЖ. Оптимальной стратегией в этой ситуации будет назначение длительной терапии 5-АРИ в комбинации с а-АБ, которая может сочетаться с лечением активного хронического простатита препаратами из группы фторхинолонов. Вопрос о поддержании эректильной функции целесообразно временно отложить и вернуться к нему после нормализации состояния предстательной железы и купирования воспаления. Параллельно требуются коррекция массы тела и лечение артериальной гипертензии.
Важным аспектом ведения пациентов с сочетанной патологией предстательной железы является динамическое наблюдение с регулярной оценкой эффективности проводимой терапии и своевременной ее коррекцией при необходимости. Рекомендуется проводить контрольное обследование каждые 3-6 месяцев, включающее оценку СНМП по шкале IPSS, урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи, а также, при необходимости, лабораторные исследования.
Нельзя недооценивать роль образовательной работы с пациентом. Важно объяснить ему суть заболевания, факторы риска, возможные осложнения и принципы лечения. Пациент должен понимать, что успех терапии во многом зависит от его приверженности назначениям врача и изменения образа жизни. Также следует информировать пациента о возможных побочных эффектах препаратов и необходимости сообщать о них лечащему врачу.
Отдельного внимания заслуживает проблема сексуальной функции у пациентов с патологией предстательной железы. Как ДГПЖ, так и простатит могут негативно влиять на качество эрекции и сексуальную жизнь в целом. Кроме того, некоторые препараты, применяемые для лечения этих заболеваний, также могут вызывать сексуальные нарушения. Поэтому данный аспект необходимо обсуждать с пациентом и учитывать при выборе лечебной тактики.
В комплексном лечении патологии предстательной железы могут применяться и немедикаментозные методы: физиотерапия, массаж предстательной железы (при отсутствии противопоказаний), лечебная физкультура, психотерапия (особенно при хроническом абактериальном простатите/синдроме хронической тазовой боли). Эти методы могут усиливать эффект медикаментозной терапии и улучшать качество жизни пациентов.
Комбинированное лечение ДГПЖ и простатита: современное состояние проблемы
Эффективная терапия сочетанной патологии предстательной железы представляет собой непростую задачу, требующую индивидуального подхода и учета множества факторов. Как было отмечено на конгрессе ЕАУ, в последние годы повысился интерес к взаимосвязи метаболических изменений, ДГПЖ и воспалительных изменений в предстательной железе. Исследователи все чаще отмечают параллели между хроническим воспалением в организме, метаболическим синдромом, атеросклерозом тазовых артерий, инсулинорезистентностью и патогенезом не только СНМП, но и самой доброкачественной гиперплазии.
Процесс мочеиспускания может нарушаться под влиянием целого ряда различных факторов, включая ДГПЖ, простатит, стриктуры уретры и многое другое. В результате наблюдаются симптомы нарушения наполнения, опорожнения и постмикционные симптомы, требующие тщательной дифференциальной диагностики.
Существуют убедительные данные о том, что компоненты метаболического синдрома ускоряют темпы прироста ДГПЖ. К факторам риска развития СНМП относятся ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение, причем при наличии каждого из них риск возрастает в разы. Это обосновывает необходимость лечения коморбидных заболеваний у пациентов с СНМП.
Отдельного внимания заслуживает проблема недостаточной эффективности терапии различных видов простатита, особенно хронического. Даже при хроническом бактериальном простатите, когда известен этиологический фактор и понятен патогенез, элиминация бактерий после антибиотикотерапии часто не приводит к исчезновению клинической симптоматики. Одной из причин может быть формирование биопленок – устойчивых колоний бактерий, в которые плохо проникают антибактериальные препараты.
Важно помнить о необходимости дифференциальной диагностики между различными формами простатита, учитывая, что распространенность абактериального простатита значительно выше, чем бактериального. Интересно, что при синдроме хронической тазовой боли было показано, что лечение миофасциального синдрома у больных хроническим бактериальным простатитом сопровождается не только уменьшением или полным исчезновением болевого симптома, но и нормализацией кровоснабжения предстательной железы и уменьшением воспалительных проявлений.
Современные подходы к лечению СНМП включают не только медикаментозную терапию, но и коррекцию образа жизни. Доказано положительное влияние повышения уровня физической активности и диетической коррекции питания со включением большого количества фруктов и овощей. У пациентов с метаболическим синдромом эффективность медикаментозной терапии может быть ниже, поэтому важно воздействовать на все компоненты патогенеза. Урология как наука не стоит на месте, и наши представления о патогенезе заболеваний предстательной железы постоянно расширяются. Если раньше ДГПЖ и простатит рассматривались как изолированные состояния, то сегодня мы видим сложную картину их взаимного влияния и пересечения с другими патологическими процессами в организме.
Метаболический синдром, хроническое воспаление, ишемия тазовых органов – все эти факторы вплетаются в сложную паутину патогенеза урологических заболеваний, создавая уникальную клиническую картину у каждого пациента. Именно поэтому так важен индивидуальный подход с учетом рекомендаций доказательной медицины. Будущее лечения патологии предстательной железы, вероятно, будет связано с более глубоким пониманием молекулярных механизмов развития заболеваний и разработкой таргетных препаратов, воздействующих на конкретные звенья патогенеза. Уже сегодня в арсенале уролога имеется множество лекарственных средств, позволяющих эффективно бороться с СНМП, однако их применение должно быть рациональным и обоснованным.
Не менее важным направлением будет профилактика урологических заболеваний через коррекцию образа жизни и метаболических нарушений. Возможно, в будущем удастся создать алгоритмы прогнозирования развития ДГПЖ и простатита на основе генетических и метаболических маркеров, что позволит начинать превентивные мероприятия до появления клинических симптомов.
Патогенез простатита и ДГПЖ является многофакторным и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Опираясь на принципы доказательной медицины, применяя индивидуальный подход, используя устоявшиеся алгоритмы и клинические рекомендации, мы можем значительно улучшить качество жизни наших пациентов. А продолжающиеся исследования в данной области, несомненно, принесут новые открытия, которые расширят наши возможности в борьбе с этими распространенными заболеваниями.
