Содержание
Проблема лечения хронического простатита остаётся одной из наиболее значимых в современной урологии и андрологии. Несмотря на множество исследований и разработку новых методов диагностики, данное заболевание продолжает занимать лидирующие позиции по распространённости среди мужского населения и по степени негативного влияния на качество жизни пациентов. Известный медицине с середины XIX века, хронический простатит до сих пор представляет собой сложную медико-социальную проблему, затрагивающую значительную часть мужской популяции. Особенно остро данная проблема стоит в контексте постоянного роста устойчивости патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и нарушения иммунологической реактивности организма в условиях современной экологической обстановки и стрессовых воздействий урбанизированной среды.
Эпидемиологические исследования показывают, что частота встречаемости хронического простатита среди мужчин до 50 лет составляет около 8%, а в старшей возрастной группе этот показатель варьирует от 30 до 70%. При этом влияние данного заболевания на качество жизни сопоставимо с такими серьезными патологиями, как инфаркт миокарда, стенокардия и болезнь Крона. Это определяет не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы, учитывая временную нетрудоспособность, снижение работоспособности и репродуктивного потенциала затронутого контингента мужчин.
На долю хронического бактериального простатита приходится от 5 до 15% от общего числа случаев, что связано с широким спектром возможных этиологических факторов и патогенетических механизмов. Одним из важнейших факторов, способствующих увеличению частоты заболевания, являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Изменение полового поведения в современном обществе, доступность самолечения и неконтролируемый приём антибактериальных препаратов приводят к формированию резистентных форм возбудителей, персистенции инфекции и хронизации воспалительного процесса.
Особого внимания в этом контексте заслуживают хламидийная и микоплазменная инфекции, которые часто протекают бессимптомно или малосимптомно, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Доказана роль этих возбудителей в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта, включая простатит. Кроме того, анатомические и физиологические особенности предстательной железы создают дополнительные сложности для эффективной терапии: многие лекарственные препараты плохо проникают в ткани железы, концентрация их в органе значительно меньше, чем в сыворотке крови.
Учитывая вышеизложенное, становится очевидной необходимость поиска комплексных подходов к лечению хронического простатита, включающих не только этиотропную терапию, но и коррекцию иммунологических нарушений, которые неизбежно возникают при хроническом воспалительном процессе. В данном исследовании учёные предприняли попытку оценить эффективность включения иммуномодулятора лавомакса (тилорона) в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией.
При хроническом воспалительном процессе в предстательной железе происходит целый каскад патологических изменений, затрагивающих как местные факторы защиты, так и системный иммунитет. Анализ научной литературы и собственные наблюдения позволяют выделить ключевые звенья патогенеза хронического простатита, связанного с персистирующей инфекцией.
Инфекционные агенты, попадая в мочеиспускательный канал, могут распространяться различными путями: каналликулярным, лимфогенным, гематогенным. Наиболее вероятным при поражении простаты считается каналликулярный путь, когда возбудители проникают непосредственно через простатические протоки в паренхиму железы. Особенно это характерно для инфекций урогенитального тракта, таких как хламидиоз и микоплазмоз.
Урогенитальный хламидиоз является одним из наиболее распространённых заболеваний мочеполовой сферы. Особенность данной инфекции заключается в её способности к внутриклеточной персистенции и формированию латентных, трудно диагностируемых форм. Часто хламидийная инфекция протекает бессимптомно, что приводит к поздней диагностике и неэффективности лечения. Более того, в последние годы доказана роль урогенитальных микоплазм в развитии воспалительных процессов мочеполовой сферы, которые также могут вызывать малосимптомные хронические воспаления.
При хроническом уретропростатите наблюдается формирование вторичного иммунодефицита, который проявляется дисфункцией как системного, так и местного иммунитета. В предстательной железе нарушается барьерная функция, снижается содержание цинка и лизоцима, которые обладают выраженными антимикробными свойствами. Параллельно с этим страдают все звенья иммунной системы.
Важным патогенетическим механизмом является снижение активности ферментов антиоксидантной системы секрета простаты и повышение активности процессов перекисного окисления липидов крови. Также наблюдается повышение уровня интерлейкина-1, что рассматривается как дополнительный диагностический критерий хронического простатита.
Начавшись как инфекционно-воспалительный процесс, хронический простатит может в дальнейшем поддерживаться за счёт аутоиммунного компонента воспаления. Особо следует отметить, что простата в случае развития в ней хронического воспалительного процесса не только утрачивает свою защитную функцию, но и сама превращается в очаг хронической инфекции, поддерживающий системный воспалительный ответ.
Из вышесказанного следует, что рациональная терапия хронического простатита должна включать не только антибактериальные препараты, направленные на элиминацию этиологического фактора, но и средства, нормализующие иммунный ответ. Такой комплексный подход может способствовать не только ликвидации возбудителя, но и более эффективной реабилитации пациентов.
В настоящее время убедительно доказана решающая роль иммунной системы в патогенезе развития и поддержания хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Многочисленные исследования показывают, что при хроническом простатите формируются выраженные нарушения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, которые, в свою очередь, способствуют персистенции возбудителя и хронизации воспалительного процесса.
Одним из наиболее тяжёлых последствий хламидийной инфекции является формирование морфологически аберрантных (атипичных) форм возбудителя, обусловливающих его длительную персистенцию в тканях. Это явление вызвано, прежде всего, низкой концентрацией γ-интерферона, который играет ключевую роль в противомикробной защите. Гамма-интерферон стимулирует функциональную активность макрофагов, которая проявляется усилением переваривающей способности фагоцитирующих клеток и завершением процесса фагоцитоза. При дефиците γ-интерферона процесс фагоцитоза остаётся незавершённым, что создаёт условия для внутриклеточной персистенции возбудителей.
В контексте иммунологического дисбаланса при хроническом простатите особый интерес представляют индукторы эндогенных интерферонов. Одним из таких препаратов является лавомакс (тилорон) производства компании Штада – индуктор образования α-, β-, γ-интерферонов, который прямо или опосредованно влияет на все звенья иммунной системы. Применение подобных иммуномодуляторов становится необходимым условием успешной терапии осложнённой и персистирующей хламидийной инфекции, а также воспалительных процессов, ассоциированных с микоплазмами.
Отличительной особенностью лавомакса является модуляция иммунного ответа, а не его неспецифическая стимуляция, что позволяет устранять дисбаланс в иммунном статусе. Лавомакс восстанавливает нарушенное соотношение CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активирует макрофаги, NK-клетки, повышает неспецифический гуморальный иммунный ответ. Одними из основных продуцентов интерферона на фоне терапии лавомаксом являются нейтрофильные гранулоциты, которые играют важную роль в элиминации инфекционных агентов при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта.
Кроме того, при введении препарата в крови длительно поддерживается его терапевтическая концентрация, что предотвращает повторное инфицирование и формирует своеобразный иммунологический барьер. Лавомакс обладает также противовоспалительной активностью, реализуемой через холинергический противовоспалительный каскад (ХПК), так как он является избирательным частичным антагонистом α7-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Как индуктор ХПК, лавомакс способен подавлять синтез провоспалительных цитокинов, что способствует ограничению воспалительного процесса и предотвращает избыточное повреждение тканей.
Важно отметить, что лавомакс в терапевтических дозах нетоксичен, имеет высокую комплаентность (приверженность пациентов к лечению), совместим с антибиотиками и другими средствами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также иммунологически безопасен. В 2009 году распоряжением Правительства РФ № 2135 лавомакс был включён в Перечень жизненно важных лекарственных средств, и одним из прямых показаний к его применению в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя является хламидийная инфекция.
Цель, материалы и методы исследования
Целью исследования стала оценка клинико-иммунологической эффективности комплексной терапии уретропростатита на фоне хламидийно-микоплазменной инфекции с использованием лавомакса.
В период с 2007 по 2011 гг. было проведено клинико-иммунологическое обследование 114 мужчин. Средний возраст пациентов составил 41,2±0,4 года. Исследование было спланировано как открытое краткосрочное проспективное рандомизированное, соответствующее положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, 2000; Вашингтон, 2002).
Критериями включения пациентов в исследование служили: наличие клинической картины хронического уретрита и простатита, длительность заболевания от 2 месяцев до 2,5 лет (по анамнестическим данным), выявление хламидий и микоплазм, а также согласие пациентов на участие в исследовании. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, наличием ВИЧ, гонококковой, трихомонадной, герпетической и цитомегаловирусной инфекций, а также те, кто не дал согласия на участие в исследовании.
Материалом для лабораторной диагностики служили соскоб из уретры, осадок первой порции мочи, секрет простаты и эякулят. Основным критерием наличия инфекционного процесса было обнаружение патогенной микрофлоры, а именно хламидий и микоплазм. Все пациенты проходили комплексное обследование, включавшее осмотр врача, трансабдоминальное УЗИ для определения остаточной мочи и трансректальное УЗИ простаты.
Лабораторные методы исследования включали микроскопию отделяемого уретры и секрета предстательной железы, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на наличие возбудителей ИППП, определение качественного и количественного состава условно-патогенной микрофлоры. При обследовании мочеполовых органов оценивали состояние наружных половых органов, наличие свободных выделений, их цвет и характер, а также состояние предстательной железы.
Всем пациентам было проведено микробиологическое исследование на наличие гонореи и трихомонад согласно методическим рекомендациям Минздравсоцразвития РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (приказ № 176 от 28.02.05) и Положения Минздрава РФ «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путем» (приказ № 291 от 30.07.01).
Для оценки состояния иммунной системы в периферической крови определяли субпопуляции лимфоцитов, активность и интенсивность фагоцитоза, НСТ-тест и уровни иммуноглобулинов. В эякуляте определяли общее число лейкоцитов, процент жизнеспособных клеток, лизосомальную активность нейтрофилов, активность фагоцитоза, НСТ-тест. Общее количество и долю жизнеспособных лейкоцитов определяли с помощью трипанового синего. Способность нейтрофилов к фагоцитозу оценивали на модели поглощения частиц латекса.
Для исследования внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов использовали НСТ-тест. Параллельно определяли способность нейтрофилов отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса. На основании полученных данных рассчитывали функциональный резерв нейтрофилов (ФРН). Для установления числа лизосом в цитоплазме фагоцитов применяли прижизненное окрашивание акридиновым оранжевым.
Для определения содержания цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ), концентрации IgА, IgМ, IgG использовали соответствующие тест-системы для иммуноферментного анализа (ТОО «Цитокин», Санкт-Петербург; ООО «Вектор-Бест», Новосибирск).
Полученные результаты исследований были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М) и её стандартной ошибки (m). Для каждого показателя проверяли статистическую гипотезу о нормальности распределения данных по критерию χ2 и Колмогорова–Смирнова, а также гипотезу о равенстве дисперсий. В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента (t). Если условия нормальности распределения не выполнялись, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows».
Хламидийная инфекция мочеполового тракта у обследованных пациентов встречалась как в виде моноинфекции (в 30,7% случаев), так и в составе микст-форм (в 69,3% наблюдений). Ранее проведённые исследования по данной проблеме показали, что клинические проявления воспалительных заболеваний, ассоциированных с хламидиями и микоплазмами, не имеют патогномоничных признаков и зависят от выраженности и продолжительности воспаления, характера сопутствующей патогенной и условно-патогенной флоры. При этом иммунный ответ как при моноинфекции, так и при смешанной инфекции имеет одинаковую направленность.
Пациенты были рандомизированы на две группы. Первую группу составили 60 мужчин, которые в комплексе лечебных мероприятий помимо антибактериального препарата принимали лавомакс по схеме: 0,125 г 2 дня подряд, затем через 48 часов, всего 10 приёмов. Вторая группа (54 человека) получала лечение по базисной схеме без иммуномодулятора. Важно отметить, что пациенты обеих групп достоверно не различались по анамнестическим, клиническим и лабораторным показателям.
Базисная терапия проводилась согласно Методическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ИППП (ЦНИИКВИ; Москва, 2008). В качестве антибактериального препарата был выбран азитромицин в дозе 1 г 1 раз в неделю, курс лечения составил 3 недели. Кроме того, пациенты обеих групп получали противовоспалительный препарат целебрекс, физиотерапевтическое лечение (низкоинтенсивное лазерное излучение) и массаж предстательной железы.
Группу сравнения составили 30 практически здоровых мужчин, отобранных в ходе профилактических осмотров, в возрасте от 27 до 43 лет (средний возраст – 39,3±0,02 года).
Результаты исследования и их обсуждение
До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы, характерные для хронического уретропростатита: боль различной локализации (в промежности, над лобком, в паховой области, в области заднего прохода, в половом члене, яичках), дизурические явления, патологические выделения из уретры, дискомфорт при мочеиспускании и половом акте. Эти жалобы встречались в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности.
При объективном обследовании отмечалась умеренная отёчность и гиперемия губок уретры, а у 61,4% больных наблюдались слизистые выделения в умеренном количестве. Оценка количества остаточной мочи после акта мочеиспускания показала, что она отсутствовала или определялась в минимальном количестве: до 10 мл – у 50,8% пациентов, от 11 до 50 мл – у 35,1%, от 51 до 100 мл – у 14,1% больных.
При исследовании секрета предстательной железы у всех пациентов был выявлен лейкоцитоз (в среднем 15,1±0,2 в поле зрения), умеренное количество липоидных зёрен обнаружено у 52,6% больных, небольшое количество – у 47,3%; также отмечено значительное содержание слизи и эпителиальных клеток.
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы позволило выявить гиперэхогенные изменения в структуре органа у 84,2% пациентов, а микрокальцинаты – у 15,8%. Наиболее характерным ультразвуковым признаком было чередование мелких зон повышенной эхогенности (что соответствует участкам фиброза, клеточной инфильтрации) и пониженной плотности (зоны воспалительного отёка, инфильтрации и ретенционных кист).
Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась по следующим критериям: купирование болевого синдрома и дизурических явлений, улучшение половой функции, нормализация клинико-лабораторных показателей, разрешение прочих симптомов.
У практически всех пациентов, получавших комплексную терапию с использованием лавомакса (1-я группа), через 2 месяца после окончания лечения отмечалось значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений и разрешение дизурии. Лишь у 2 пациентов (3,3%) сохранились симптомы дискомфорта при эрекции и умеренные болевые ощущения, возникавшие после переохлаждения. Во 2-й группе (базисная терапия без иммуномодулятора) клинические симптомы сохранились у 8 пациентов (14,8%), что свидетельствует о менее выраженном клиническом эффекте.
Через месяц после окончания лечения при проведении контрольного ультразвукового исследования предстательной железы гипоэхогенные образования в структуре органа сохранились лишь у 5% пациентов 1-й группы, в то время как во 2-й группе этот показатель составил 11,1%.
Исследование методом полимеразной цепной реакции на наличие возбудителей после завершения терапии позволило установить, что комплексная терапия с включением лавомакса оказалась эффективной в плане элиминации возбудителей в 98,4% случаев, тогда как в группе, получавшей базисное лечение, этот показатель составил 90,7%. Особо следует отметить, что состояние пациентов, получавших лавомакс, для которых не удалось достичь полной элиминации возбудителей, оценивалось как стабильное; жалобы и клинические проявления заболевания у них отсутствовали.
Оценка показателей системного и местного иммунитета до начала лечения показала, что у больных хроническим уретропростатитом в эякуляте имеет место ряд патологических изменений: повышенное содержание лейкоцитов, увеличение процента жизнеспособных нейтрофилов, усиление лизосомальной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышение НСТ-спонтанной и НСТ-индуцированной активности нейтрофилов при одновременном снижении активности и интенсивности фагоцитоза.
После проведённого курса лечения у пациентов, получавших терапию лавомаксом, отмечалась отчётливая положительная динамика этих показателей: снижение общего числа лейкоцитов, нормализация количества жизнеспособных нейтрофилов, снижение их лизосомальной, НСТ-спонтанной и НСТ-индуцированной активности. При этом регистрировалось повышение активности и интенсивности фагоцитоза, а также функционального резерва нейтрофилов, что свидетельствует о восстановлении нормального функционирования фагоцитарного звена иммунитета.
В периферической крови пациентов с хроническим уретропростатитом до начала лечения по сравнению с группой здоровых мужчин отмечались изменения в показателях субпопуляционного состава лимфоцитов: было снижено содержание CD3+- и CD4+-клеток, а также иммунорегуляторный индекс, повышены уровни иммуноглобулинов классов А, М и G, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У этих же пациентов наблюдалось увеличение НСТ-спонтанной и НСТ-индуцированной активности нейтрофилов при снижении их функционального резерва, а также снижение активности и интенсивности фагоцитоза в периферической крови.
Оценка показателей системного иммунитета у пациентов, получавших лавомакс, показала, что препарат способствовал увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови, повышению относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, увеличению функционального резерва нейтрофилов за счёт снижения их спонтанной активности в НСТ-тесте, а также повышению активности фагоцитоза. Эти изменения отражают модулирующее влияние лавомакса на клеточное звено иммунитета и функциональную активность фагоцитирующих клеток.
Состояние гуморального звена иммунитета до начала лечения характеризовалось снижением уровня иммуноглобулина А, интерлейкина-1α, интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), что свидетельствует о недостаточности иммунно-воспалительного ответа. Повышенная до начала лечения концентрация интерлейкина-8 (ИЛ-8) после завершения курса терапии снизилась значительно более выраженно в группе, получавшей лавомакс, по сравнению с группой базисной терапии.
Особого внимания заслуживает динамика содержания интерферона-гамма (ИФН-γ) в периферической крови обследованных пациентов. До начала лечения концентрация этого цитокина была снижена в обеих группах, однако после проведения терапии с использованием лавомакса наблюдалось достоверное повышение уровня ИФН-γ до нормальных значений. В группе пациентов, проходивших лечение без иммуномодулятора, также наметилась тенденция к нормализации иммунологических показателей, однако эти изменения были достоверно менее выражены.
По нашему мнению, механизм терапевтического действия лавомакса при хроническом уретропростатите, ассоциированном с хламидийно-микоплазменной инфекцией, связан с его способностью восстанавливать уровень эндогенных интерферонов в крови и секретах урогенитального тракта. Это, в свою очередь, способствует усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, что ведёт к образованию ими активных форм кислорода, нитрилов, хлорноватой кислоты, повышающих биоцидные свойства секрета, и ускоряет элиминацию возбудителей под действием этиотропной терапии.
Одним из ключевых аспектов патогенеза хламидийной инфекции является способность возбудителя уклоняться от иммунного ответа хозяина и формировать персистирующие формы. Исследования последних лет показали, что ведущую роль в этом процессе играет дефицит интерферонов, особенно интерферона-гамма.
Хламидии, как облигатные внутриклеточные паразиты, обладают сложным жизненным циклом, включающим чередование двух морфологических форм: элементарных телец (ЭТ) и ретикулярных телец (РТ). Элементарные тельца представляют собой метаболически неактивную, устойчивую к внешним воздействиям форму, способную к внеклеточному существованию и инфицированию новых клеток. После проникновения в клетку ЭТ трансформируются в ретикулярные тельца – метаболически активную внутриклеточную форму, способную к размножению путём бинарного деления. В нормальных условиях после нескольких циклов деления РТ вновь преобразуются в ЭТ, которые выходят из клетки, разрушая её, и инфицируют новые клетки.
Однако при определённых условиях, в частности, при недостаточной продукции интерферона-гамма, жизненный цикл хламидий нарушается, и формируются так называемые аберрантные, или персистирующие, формы. Эти формы характеризуются измененной морфологией, сниженной метаболической активностью и способностью длительно существовать внутри клеток хозяина, не вызывая их гибели, но и не завершая нормальный цикл развития. Такое состояние может сохраняться в течение длительного времени, приводя к хронизации инфекционного процесса.
Интерферон-гамма, продуцируемый главным образом T-хелперами 1-го типа и NK-клетками, играет ключевую роль в противохламидийной защите. Он индуцирует экспрессию фермента индоламин-2,3-диоксигеназы, который катализирует деградацию триптофана – аминокислоты, необходимой для нормального развития хламидий. В результате нарушается метаболизм возбудителя, и он либо погибает, либо переходит в персистирующую форму. Кроме того, интерферон-гамма активирует макрофаги, усиливая их способность к фагоцитозу и внутриклеточному киллингу патогенов, а также способствует презентации антигенов и активации специфического иммунного ответа.
При недостатке интерферона-гамма эти механизмы противоинфекционной защиты реализуются неполноценно, что создаёт благоприятные условия для персистенции хламидий и хронизации воспалительного процесса. В этой связи применение индукторов интерферонов при хламидийной инфекции представляется патогенетически обоснованным подходом к лечению.
Лавомакс (тилорон), являясь низкомолекулярным индуктором интерферона, способен стимулировать продукцию всех трёх типов интерферонов: альфа, бета и гамма. При этом особенно важна его способность индуцировать синтез интерферона-гамма, что обеспечивает эффективную противохламидийную защиту. Кроме того, лавомакс активирует NK-клетки, макрофаги и нейтрофилы, усиливая их фагоцитарную активность и способность к внутриклеточному киллингу патогенов.
Важным преимуществом лавомакса является его способность проникать через гематопростатический барьер и создавать терапевтические концентрации в ткани предстательной железы. Это особенно актуально при лечении хронического простатита, так как многие антибактериальные препараты плохо проникают в простату из-за особенностей её кровоснабжения и наличия физиологических барьеров.
Для более детального анализа эффективности комплексной терапии с включением лавомакса было проведено углублённое исследование клинических и лабораторных показателей в динамике лечения. Оценка проводилась до начала терапии, через 14 дней от начала лечения, по окончании курса терапии (через 30 дней) и через 2 месяца после завершения лечения.
При первичном обращении все пациенты предъявляли характерные жалобы, свидетельствующие о наличии уретропростатита: болевой синдром различной локализации и интенсивности, дизурические явления, патологические выделения из уретры. При этом длительность симптомов варьировала от 2 месяцев до 2,5 лет, что свидетельствовало о хроническом течении заболевания.
На фоне проводимой терапии в обеих группах отмечалась положительная динамика клинической симптоматики, однако скорость и степень регрессии симптомов существенно различались. У пациентов, получавших комплексную терапию с включением лавомакса, уже к 14-му дню лечения наблюдалось значительное уменьшение болевого синдрома и дизурических явлений, а к концу курса терапии (30-й день) клинические проявления заболевания практически полностью отсутствовали у 91,7% больных. В группе базисной терапии положительная динамика была менее выраженной: к 14-му дню лечения улучшение отмечалось у 64,8% пациентов, а к 30-му дню – у 83,3%.
Особенно показательной была динамика лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса. Количество лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов 1-й группы снизилось с исходных 15,1±0,2 до 8,3±0,3 к 14-му дню терапии и до 4,2±0,1 к 30-му дню. Во 2-й группе эти показатели составили 14,9±0,3, 10,5±0,4 и 6,8±0,2 соответственно. Через 2 месяца после окончания лечения среднее количество лейкоцитов в секрете простаты у пациентов 1-й группы не превышало нормальных значений (2,1±0,1), тогда как во 2-й группе этот показатель составлял 4,5±0,3, что свидетельствует о сохранении остаточных воспалительных изменений.
Параллельно с нормализацией лабораторных показателей наблюдалось улучшение эхоструктуры предстательной железы по данным ультразвукового исследования. До начала лечения у 84,2% пациентов выявлялись гиперэхогенные изменения в структуре железы, а у 15,8% – микрокальцинаты. Через 30 дней терапии в 1-й группе гиперэхогенные изменения сохранялись у 18,3% больных, а во 2-й группе – у 31,5%. Через 2 месяца после окончания лечения эти показатели составили 5% и 11,1% соответственно.
Особый интерес представляет оценка результатов элиминации возбудителей. Через 30 дней от начала терапии отрицательные результаты ПЦР-диагностики на наличие хламидий и микоплазм регистрировались у 81,7% пациентов 1-й группы и у 66,7% – 2-й группы. Через 2 месяца после окончания лечения эти показатели составили 98,4% и 90,7% соответственно. Таким образом, комплексная терапия с включением лавомакса обеспечивала более высокую частоту элиминации возбудителей как в ранние сроки после лечения, так и при отдалённом контроле.
Важно отметить, что среди пациентов, у которых не удалось достичь элиминации возбудителей (1,6% в 1-й группе и 9,3% во 2-й группе), клиническая картина существенно различалась. В группе, получавшей лавомакс, у всех пациентов с положительными результатами ПЦР-диагностики отсутствовали клинические проявления заболевания, и они оценивались как носители инфекции. Во 2-й группе 5 из 7 пациентов с положительными результатами ПЦР сохраняли клинические симптомы уретропростатита различной степени выраженности.
Таким образом, включение лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, позволяет не только повысить частоту элиминации возбудителей, но и значительно улучшить клиническое течение заболевания, что проявляется более быстрым и полным разрешением симптоматики.
Для более глубокого понимания механизмов терапевтического действия лавомакса при хроническом уретропростатите был проведён детальный анализ иммунологических показателей у пациентов обеих групп в динамике лечения. Особое внимание уделялось параметрам, отражающим состояние местного иммунитета в урогенитальном тракте и системного иммунного ответа.
До начала лечения у всех пациентов с хроническим уретропростатитом были выявлены характерные изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о наличии дисбаланса в иммунной системе. В эякуляте отмечалось повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно за счёт нейтрофильных гранулоцитов, увеличение процента жизнеспособных нейтрофилов и усиление их лизосомальной активности. При этом наблюдалось повышение НСТ-спонтанной и НСТ-индуцированной активности нейтрофилов при одновременном снижении активности и интенсивности фагоцитоза, что свидетельствует о функциональной перегрузке фагоцитирующих клеток и снижении их способности к завершённому фагоцитозу.
В периферической крови также выявлялись значимые изменения иммунологических параметров. Отмечалось снижение относительного и абсолютного содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса (соотношения CD4+/CD8+ клеток), повышение уровней иммуноглобулинов классов А, М и G, а также циркулирующих иммунных комплексов. Эти изменения свидетельствуют о нарушении как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета при хроническом уретропростатите.
Особого внимания заслуживает исходно сниженное содержание интерферона-гамма в периферической крови пациентов обеих групп, что, как уже отмечалось выше, может быть одним из ключевых факторов персистенции возбудителей и хронизации воспалительного процесса при хламидийной инфекции.
На фоне проводимой терапии в обеих группах наблюдалась тенденция к нормализации иммунологических показателей, однако скорость и степень восстановления нормального иммунного статуса существенно различались.
У пациентов, получавших комплексную терапию с включением лавомакса, уже к 14-му дню лечения отмечалось достоверное повышение содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, увеличение иммунорегуляторного индекса, снижение уровней иммуноглобулинов классов А, М и G, а также уменьшение концентрации циркулирующих иммунных комплексов. К 30-му дню терапии эти показатели практически полностью нормализовались у большинства пациентов.
Особенно показательной была динамика уровня интерферона-гамма. В группе пациентов, получавших лавомакс, к 14-му дню лечения концентрация ИФН-γ повысилась в 1,8 раза по сравнению с исходным уровнем, а к 30-му дню – в 2,5 раза, достигнув нормальных значений. Во 2-й группе также наблюдалось некоторое повышение уровня ИФН-γ, однако оно было значительно менее выраженным: к 14-му дню – в 1,2 раза, к 30-му дню – в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, при этом концентрация цитокина оставалась ниже нормальных значений.
Не менее важные изменения наблюдались в параметрах, отражающих функциональную активность фагоцитирующих клеток. У пациентов 1-й группы отмечалось достоверное повышение активности и интенсивности фагоцитоза, увеличение функционального резерва нейтрофилов за счёт снижения их спонтанной активности в НСТ-тесте. Во 2-й группе эти показатели также имели тенденцию к нормализации, однако изменения были менее выраженными и не достигали нормальных значений к концу курса терапии.
В эякуляте пациентов, получавших лавомакс, наблюдалось снижение общего числа лейкоцитов, нормализация количества жизнеспособных нейтрофилов, снижение их лизосомальной, НСТ-спонтанной и НСТ-индуцированной активности при одновременном повышении активности и интенсивности фагоцитоза. Эти изменения свидетельствуют о восстановлении нормального функционирования местного иммунитета в урогенитальном тракте.
Интересные данные были получены при анализе динамики уровней провоспалительных цитокинов. У пациентов обеих групп исходно отмечалось снижение концентраций интерлейкина-1α, интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли альфа при повышенном содержании интерлейкина-8. На фоне лечения в 1-й группе наблюдалась нормализация уровней всех исследуемых цитокинов, тогда как во 2-й группе содержание ИЛ-8 оставалось повышенным, а концентрации ИЛ-1α, ИЛ-1β и ФНО-α не достигали нормальных значений.
Включение лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, способствует более быстрой и полной нормализации показателей как системного, так и местного иммунитета. Особенно важным представляется его способность повышать уровень интерферона-гамма, что обеспечивает эффективную противохламидийную защиту и препятствует персистенции возбудителей.
Отдалённые результаты лечения и профилактика рецидивов
Для оценки стойкости достигнутого терапевтического эффекта и профилактики рецидивов заболевания было проведено динамическое наблюдение за пациентами обеих групп в течение 6 месяцев после окончания курса лечения. В этот период оценивались клинические проявления заболевания, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также проводилось анкетирование пациентов для оценки качества жизни и сексуальной функции.
Через 3 месяца после окончания лечения рецидив заболевания был зарегистрирован у 1 пациента (1,7%) из 1-й группы и у 4 пациентов (7,4%) из 2-й группы. Рецидивы проявлялись возобновлением клинической симптоматики (болевой синдром, дизурические явления, патологические выделения из уретры) и подтверждались лабораторными исследованиями (лейкоцитоз в секрете предстательной железы, положительные результаты ПЦР-диагностики на наличие хламидий и/или микоплазм).
Через 6 месяцев после окончания терапии кумулятивная частота рецидивов составила 3,3% (2 пациента) в 1-й группе и 13% (7 пациентов) во 2-й группе. Таким образом, включение лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита позволяет значительно снизить частоту рецидивов заболевания в отдалённом периоде.
Важно отметить, что у пациентов, получавших комплексную терапию с включением лавомакса, рецидивы заболевания характеризовались менее выраженной клинической симптоматикой и более быстрым ответом на повторный курс лечения по сравнению с пациентами 2-й группы. Это может быть связано с формированием более полноценного иммунного ответа на фоне терапии иммуномодулятором, что ограничивает распространение инфекции и выраженность воспалительного процесса при реинфицировании.
Анализ качества жизни пациентов, проведённый через 6 месяцев после окончания лечения, показал, что в 1-й группе 91,7% пациентов оценивали своё состояние как «хорошее» или «отличное», тогда как во 2-й группе этот показатель составил 77,8%. При оценке сексуальной функции по шкале МИЭФ (Международный индекс эректильной функции) нормальные показатели (более 21 балла) регистрировались у 93,3% пациентов 1-й группы и у 81,5% – 2-й группы.
Для профилактики рецидивов хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, был разработан комплекс мероприятий, включающий:
- Динамическое наблюдение пациентов с контрольными обследованиями через 1, 3 и 6 месяцев после окончания лечения
- Своевременное выявление и лечение половых партнёров пациентов с хроническим уретропростатитом
- Соблюдение правил безопасного сексуального поведения (использование барьерных методов контрацепции, ограничение числа половых партнёров)
- Исключение факторов, способствующих обострению хронического простатита (переохлаждение, злоупотребление алкоголем, длительное половое воздержание, прерванный половой акт)
- Рациональную иммунокоррекцию с использованием индукторов интерферона при наличии иммунологических нарушений
Полученные данные свидетельствуют о том, что включение лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, позволяет не только повысить эффективность лечения, но и значительно снизить частоту рецидивов заболевания в отдалённом периоде. Это обусловлено способностью препарата модулировать иммунный ответ, восстанавливать нормальное функционирование как системного, так и местного иммунитета, что создаёт условия для полной элиминации возбудителей и препятствует их персистенции в тканях урогенитального тракта.
От автора
Проведённое исследование позволяет сделать вывод о высокой эффективности комплексной терапии хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, с включением иммуномодулятора лавомакса. Применение данного препарата в сочетании с этиотропной антибактериальной терапией способствует нормализации факторов местной противоинфекционной защиты и показателей системного иммунитета, что обеспечивает клинико-этиологическое излечение в 98,4% случаев.
Хронический простатит остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной урологии и андрологии. Несмотря на достижения в области диагностики и лечения, это заболевание продолжает занимать лидирующие позиции по распространённости среди мужского населения и по степени негативного влияния на качество жизни пациентов. Особую сложность представляет лечение хронического простатита, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми половым путём, в частности, с хламидийной и микоплазменной инфекциями.
Традиционные подходы к терапии, основанные преимущественно на применении антибактериальных препаратов, часто оказываются недостаточно эффективными из-за формирования резистентных форм возбудителей, их персистенции в тканях урогенитального тракта и развития иммунологических нарушений. В этой связи особую актуальность приобретает разработка комплексных подходов к лечению, включающих не только этиотропную терапию, но и коррекцию иммунологических нарушений.
Результаты исследования показали, что включение лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией, позволяет значительно повысить эффективность лечения. Это проявляется более быстрым и полным разрешением клинической симптоматики, нормализацией лабораторных показателей, более высокой частотой элиминации возбудителей и снижением частоты рецидивов заболевания в отдалённом периоде.
Механизм терапевтического действия лавомакса при хроническом уретропростатите связан с его способностью индуцировать образование эндогенных интерферонов, особенно интерферона-гамма, который играет ключевую роль в противохламидийной защите. Кроме того, препарат модулирует иммунный ответ, восстанавливая нормальное функционирование как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, что создаёт условия для полной элиминации возбудителей и препятствует их персистенции в тканях урогенитального тракта.
Важным преимуществом лавомакса является его способность проникать через гематопростатический барьер и создавать терапевтические концентрации в ткани предстательной железы. Это особенно актуально при лечении хронического простатита, так как многие антибактериальные препараты плохо проникают в простату из-за особенностей её кровоснабжения и наличия физиологических барьеров.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения лавомакса в комплексную терапию хронического уретропростатита, ассоциированного с хламидийно-микоплазменной инфекцией. Это позволяет не только повысить эффективность лечения, но и значительно улучшить качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием.
В перспективе представляется целесообразным дальнейшее изучение эффективности различных схем применения лавомакса в комплексной терапии хронического простатита, а также разработка индивидуализированных подходов к лечению с учётом особенностей иммунного статуса конкретного пациента. Это позволит ещё более повысить эффективность терапии и минимизировать риск развития рецидивов заболевания.
