Содержание
Современная урологическая практика сталкивается с рядом заболеваний, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению. Среди них особое место занимает хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ), который вместе с сопутствующими осложнениями существенно влияет на качество жизни пациентов мужского пола. Несмотря на широкий арсенал фармакологических средств и терапевтических подходов, эффективность лечения данного состояния остается невысокой, что говорит о необходимости разработки и внедрения новых методик в клиническую практику.
Клиническая картина ХАП/СХТБ характеризуется полиморфностью проявлений и включает не только локальные симптомы воспаления предстательной железы (ПЖ), но и нарушения функционирования других органов и систем малого таза. Согласно современным представлениям, источниками характерных симптомов могут выступать морфофункциональные нарушения как самой ПЖ, так и окружающих структур – мышечно-фасциального аппарата таза, а также дисфункция нейроэндокринной системы. Помимо болевого синдрома и дизурических явлений, у значительного числа пациентов отмечается эректильная дисфункция (ЭД), что дополнительно снижает качество жизни и создает предпосылки для развития психологических проблем.
Отдельного внимания заслуживает взаимосвязь ХАП/СХТБ и ЭД – по данным различных исследований, наличие хронического простатита увеличивает риск развития нарушений эрекции в 3,6 раза, причем сочетание этих патологических состояний наблюдается у 24–77% пациентов. Подобная коморбидность обусловлена как общностью патогенетических механизмов, так и вторичными эффектами длительно протекающего воспалительного процесса, что требует разработки терапевтических подходов, направленных одновременно на обе проблемы.
В отечественной урологической практике для лечения пациентов с ХАП/СХТБ традиционно используются различные физические факторы, однако результаты их применения зачастую неоднозначны и противоречивы. Многие из существующих методик физиотерапии основаны на электромагнитном воздействии или оказывают выраженный гипертермический эффект, отдаленные последствия которых изучены недостаточно. Это создает объективную потребность в разработке экологичных для организма человека физиотерапевтических методов, не имеющих указанных недостатков.
Целью настоящей работы стало изучение эффективности применения локальной бароимпульсной терапии (БИТ) в комплексном лечении пациентов с хроническим абактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли, сочетанным с эректильной дисфункцией.
Материалы и методы
В проспективное исследование были включены 112 пациентов с верифицированными диагнозами ХАП/СХТБ и ЭД, соответствующими критериям Российских клинических рекомендаций и стандартам Европейской ассоциации урологов (ЕАU). Возраст обследуемых варьировал от 20 до 52 лет, составляя в среднем 36,5±7,2 года. Клиническая база исследования включала НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека при Первом МГМУ им. И. М. Сеченова, а также клинику урологии и нефрологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ. От всех участников было получено информированное согласие на включение в исследование.
Диагностический алгоритм, реализованный до начала лечения (Визит 1), включал комплексное обследование, направленное на оценку выраженности симптомов ХАП/СХТБ и ЭД, изучение маркеров воспалительного процесса, а также функциональное состояние мочеполовой системы. Для объективизации жалоб использовались валидированные опросники: шкала суммарной оценки симптомов при хроническом простатите NIH-CPSI в модификации О. Б. Лорана, А. С. Сегала, 2001 (СОС-ХП) и Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5).
Лабораторный комплекс включал микроскопическое исследование уретрального соскоба, ПЦР-анализ первой порции мочи на ИППП, микроскопию и бактериологический анализ до- и постмассажной порции мочи (ППМ) по методике Nickel. Для оценки активности воспалительного процесса определялись уровни интерлейкина-6 и -8 (ИЛ-6, ИЛ-8), а также моноцитарного хемоаттрактантного протеина (MCP-1) в сыворотке крови и ППМ методом иммуноферментного анализа. У пациентов основной группы дополнительно изучались показатели лейкоцитарной формулы крови для оценки неспецифических адаптационных реакций по методике Л. Х. Гаркави и соавторов.
Инструментальная диагностика была представлена трансректальным ультразвуковым исследованием простаты с допплерометрией, урофлоуметрией и вакуумным фаллотестом. Положительным результатом фаллотеста считалось возникновение ригидной фазы эрекции в течение 3–4 минут от начала вакуумной фаллостимуляции. Повторное комплексное обследование проводилось через 1 месяц от начала терапии (Визит 2), а отдаленные результаты оценивались через 6 месяцев (Визит 3).
Базисная медикаментозная терапия, назначавшаяся всем пациентам, соответствовала Российским клиническим рекомендациям и стандартам EAU и включала левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в сутки и тадалафил 5 мг 1 раз в сутки перорально, длительность курса составляла 28 дней.
С целью оценки эффективности локальной бароимпульсной терапии участники исследования были рандомизированы на две группы, сопоставимые по возрасту и клинико-лабораторным показателям. Пациенты группы сравнения (n=44) получали только базисную лекарственную терапию, в то время как наблюдаемым основной группы (n=68) дополнительно назначалась локальная БИТ в виде ректального пневмовибромассажа (ПВМ) предстательной железы при помощи массажера компрессионно-вакуумного МКВ-01 «Ивавита» (ООО «Ивавита», Саратов; патент РФ № 130501, регистрационное удостоверение № РЗН 2014/1739).
Технически процедура ректального ПВМ представляет собой способ биомеханотерапии, в ходе которого на предстательную железу и другие органы малого таза пациента производится ритмичное упруговолновое компрессионное и вибрационное воздействия. Реализация методики осуществляется путем введения в прямую кишку силиконового наконечника с пневмобаллоном, в который поступают пневмоимпульсы с постепенным нарастанием и спадом силы давления в соответствии с заданными параметрами. В настоящем исследовании ПВМ проводили в режиме «Компрессия» в подрежиме «Комплексный» с динамически изменяющейся частотой вибрации в диапазоне от 5 до 20 Гц. Давление в пневмобаллоне не превышало 30–35 кПа, курс составлял 10 сеансов через день, длительность одной процедуры – 20 минут.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программного обеспечения Microsoft Office Exсel и SPSS Statistics v17.0. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости критерия p<0,05.
Клиническая характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании, была представлена соответствующими параметрами. Во всех случаях при микроскопии постмассажной порции мочи до начала лечения отмечалось более 10 лейкоцитов в поле зрения, что соответствует категории ХАП/СХТБ IIIA. Статистически значимых межгрупповых различий по клинико-возрастным параметрам, данным лабораторных и инструментальных методов обследования до начала лечения выявлено не было.
Эффективность терапии оценивалась на основании сравнительного анализа следующих критериев: суммарные баллы по шкалам СОС-ХП (и количество баллов по ее различным доменам), МИЭФ-5; число лейкоцитов в поле зрения при микроскопии ППМ; показатели цитокинового профиля; объем ПЖ и динамика его изменения; параметры интрапростатического кровотока (максимальная скорость кровотока — Vmax, индекс резистентности — IR) и уродинамики (максимальная скорость мочеиспускания — Qmax), а также результаты вакуумного фаллотеста.
Результаты исследования
Анализ данных, полученных в ходе исследования, продемонстрировал положительную динамику клинических показателей в обеих группах наблюдения. У большинства участников исследования отмечено снижение выраженности симптомов ХАП/СХТБ и улучшение эректильной функции. Однако степень изменений существенно различалась в зависимости от выбранной тактики лечения.
У пациентов, получавших комплексную терапию с использованием локальной БИТ, средний балл по шкале СОС-ХП при повторном обследовании (Визит 2) был в 1,8 раза ниже, а прирост по данным опросника МИЭФ-5 в 1,38 раза выше по сравнению с группой, где применялась только медикаментозная терапия (p<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась и при анализе отдельных доменов шкалы СОС-ХП, отражающих болевую симптоматику, дизурические расстройства и показатели качества жизни.
Микроскопическое исследование постмассажной порции мочи после проведенного лечения (Визит 2) выявило нормализацию количества лейкоцитов (менее 10 в поле зрения) у 86,8% пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения данный показатель был ниже на 25,4% и составил 61,4% (p<0,05). Эти данные свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном эффекте комбинированной терапии.
При оценке морфометрических показателей предстательной железы по данным эхографии у пациентов, которым дополнительно назначалась локальная БИТ, объем ПЖ в среднем на Визите 2 снизился на 17,1% относительно начальных значений (с 26,72±3,02 до 22,16±2,14 см³). В группе сравнения редукция этого параметра была менее выраженной и составила лишь 6,4% (с 26,84±3,41 до 25,12±3,12 см³). Таким образом, на Визите 2 объем ПЖ у наблюдаемых основной группы в среднем оказался на 11,8% меньше, чем у участников исследования, получавших только медикаментозные препараты (p<0,05).
Особый интерес представляли изменения параметров интраорганного кровотока в предстательной железе, которые отражают функциональное состояние органа и степень активности воспалительного процесса. Как известно из литературных данных, у здоровых мужчин пиковая систолическая скорость в артериях ПЖ колеблется от 9,49 до 14,07 см/с и в среднем составляет 12,38±0,91 см/с, а индекс резистентности артерий варьирует от 0,57 до 0,68 (среднее значение – 0,64±0,07) усл. ед.
На момент включения в исследование (Визит 1) средняя скорость кровотока в обеих группах была ниже нормативных значений, что отражает гемодинамические нарушения, характерные для хронического воспаления ПЖ. После проведенного лечения в основной группе зафиксировано статистически значимое улучшение показателей кровотока – пиковая скорость по капсулярным артериям возросла в среднем на 4,35 см/с (на 48,6%), а индекс резистентности снизился на 0,09 усл. ед. (на 11,8%) по сравнению с исходными данными. Схожая динамика наблюдалась и в отношении кровотока по уретральным артериям, где прирост пиковой скорости составил 38,8%, а индекс резистентности уменьшился на 8,1%. В противоположность этому в группе сравнения значимого улучшения скоростных показателей кровотока отмечено не было.
Анализ уродинамических параметров после проведенного лечения также продемонстрировал преимущества комбинированного подхода. В основной группе среднее значение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) повысилось на 28,4% (с 14,1 до 18,1 см/с), тогда как в группе сравнения прирост составил лишь 10,6% (с 14,2 до 15,7 см/с) относительно исходных показателей. Таким образом, у пациентов, получавших локальную БИТ, улучшение уродинамики было на 17,8% более выраженным по сравнению с группой стандартной медикаментозной терапии.
Исследование цитокинового профиля у пациентов с ХАП/СХТБ и ЭД на Визите 1 не выявило статистически значимых отличий от здоровых мужчин (n=20) в уровнях ИЛ-6, ИЛ-8 и MCP-1 в сыворотке крови. Однако отмечалось существенное повышение концентрации данных маркеров воспаления в постмассажной порции мочи по сравнению с контрольной группой. Так, в исследуемой выборке средние уровни ИЛ-6, ИЛ-8 и MCP-1 на Визите 1 в ППМ оказались в 1,9, 5,6 и 1,9 раза выше соответственно, чем у здоровых добровольцев.
После завершения курса лечения в обеих группах отмечено снижение концентрации провоспалительных цитокинов в ППМ, однако в основной группе эти изменения были более выраженными. У пациентов, получавших только медикаментозную терапию, содержание ИЛ-6 и MCP-1 уменьшилось в среднем на 39% и 24% соответственно, а в основной группе – на 66% и 50% относительно исходных значений. Концентрация ИЛ-8 в ППМ в группе сравнения на Визите 2 была в 2,3 раза ниже его содержания в начале исследования. Наиболее выраженная положительная динамика зафиксирована для ИЛ-8 в ППМ у пациентов группы физиотерапии – уровень маркера после лечения снизился в 6,2 раза по сравнению с показателями на Визите 1 (p<0,05). Таким образом, концентрация ИЛ-8 в ППМ на Визите 2 у пациентов основной группы оказалась в 2,6 раза ниже, чем в группе сравнения, что отражает более выраженное противовоспалительное действие комбинированной терапии.
Функциональная оценка состояния эректильной функции по данным вакуумного фаллотеста также продемонстрировала преимущества комплексного подхода. Возникновение ригидной фазы эрекции в течение 3–4 минут на Визите 2 было достигнуто у 75% пациентов основной группы, что на 41,2% больше, чем на Визите 1 в той же выборке. В группе сравнения положительный результат фаллотеста отмечен у 52,3% участников, что превышает исходные показатели на 18,3%. Разница между группами составила 22,7% в пользу комбинированной терапии (p<0,05).
Интересные результаты были получены при оценке неспецифических адаптационных реакций (НАР) по лейкоцитарной формуле крови у пациентов основной группы. До начала лечения у большинства наблюдаемых (60,3%) преобладали реакции хронического стресса, преимущественно невысокого уровня реактивности, что свидетельствует о снижении адаптационного потенциала. На Визите 2 отмечались позитивные изменения типов НАР и уровней реактивности – доля пациентов с повышенной реакцией активации возросла до 57,4%, а стресс-реакция определялась лишь в 22% случаев, что отражает нормализацию нейро-эндокринно-иммунных взаимодействий на системном уровне.
При анализе отдаленных результатов лечения (через 6 месяцев после завершения курса терапии) в качестве критерия использовали наличие или отсутствие рецидива ХАП/СХТБ и/или ЭД по клиническим данным и результатам лабораторно-инструментальных методов исследования. У 79,4% пациентов основной группы (n=54) констатирована стойкая ремиссия по данным опросников, микроскопии ППМ и эхографии ПЖ, что на 40,8% превышает аналогичный показатель в группе сравнения (38,6%, n=17). Это подтверждает не только клиническую эффективность комбинированной терапии с использованием локальной БИТ, но и ее способность обеспечивать более длительный терапевтический эффект.
На всем протяжении исследования нежелательных явлений и побочных эффектов зарегистрировано не было, что свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности предложенного метода лечения.
Обсуждение результатов
Современная концепция патогенеза ХАП/СХТБ рассматривает данное заболевание как полиэтиологичное состояние, патогенез которого включает комплекс взаимосвязанных механизмов. В свете системного подхода к пониманию функциональных взаимодействий в организме становится очевидным, что любая патология не ограничивается местным процессом, а сопровождается изменениями в других органах и соматических структурах. Именно этим обусловлена сложность диагностики и лечения ХАП/СХТБ, а также частое сочетание данного состояния с эректильной дисфункцией.
Разработанная схема комбинированной терапии направлена на воздействие на основные звенья патогенеза ХАП/СХТБ и ЭД с учетом современных представлений о механизмах развития и особенностях течения данных патологических состояний. Выбор фармакологических препаратов обусловлен их доказанной эффективностью и патогенетической обоснованностью применения.
Левофлоксацин, являющийся одним из препаратов выбора при хроническом простатите, был включен в схему терапии с учетом известных ограничений микробиологической диагностики и потенциальной роли неидентифицированных инфекционных агентов в генезе ХАП/СХТБ. Данный антибиотик обладает высокой проникающей способностью в ткань предстательной железы, широким спектром антимикробного действия и благоприятным профилем безопасности, что делает его оптимальным для эмпирической терапии хронического простатита.
Курсовое применение ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафила позволяет корректировать дисфункцию эндотелия и способствует повышению концентрации оксида азота (NO) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры пенильных сосудов и улучшению эректильной функции. Помимо этого, согласно новым экспериментальным исследованиям, проведенным на модели аутоиммунного ХАП/СХТБ в популяции животных, получены данные о способности тадалафила ингибировать тазовую боль (снижать выраженность тактильной аллодинии) и уменьшать активность воспалительного процесса в предстательной железе. Механизм данного эффекта, предположительно, связан с влиянием препарата на патогенетические механизмы хронического простатита, обусловленные ролью дефицита оксида азота в поддержании воспалительного процесса.
Однако, несмотря на эффективность медикаментозной терапии, монолечение часто не обеспечивает достаточного и стойкого клинического эффекта, что обусловливает необходимость включения в схему терапии дополнительных методов воздействия. В этом контексте особый интерес представляет применение физических факторов, которые запускают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма, действуя на рецепторные поля, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции.
Элементы нервной системы (рецепторы, нейронные структуры), воспринимая физиотерапевтический сигнал, мобилизуют энергетические ресурсы организма посредством включения его регуляторных систем, обеспечивающих развитие адаптационных процессов. Снижение доли пациентов с хроническим стрессом, согласно критериям Л. Х. Гаркави, в результате использования локальной БИТ и увеличение числа мужчин с повышенной реакцией активации расценены нами как положительный эффект от лечения, свидетельствующий о повышении устойчивости к неблагоприятным факторам на системном уровне.
Аппаратная методика пневмовибромассажа основана на применении таких физических факторов, как пневмомассаж и низкочастотная вибрация (пульсация). За счет их синергического воздействия достигается стимуляция баро- и механорецепторов предстательной железы, что ведет к возникновению рефлекторного нейрогуморального ответа организма. Важным преимуществом данного метода является равномерность распределения механических волн, генерируемых при проведении локальной БИТ и передающихся на ПЖ и другие органы и ткани малого таза, что обеспечивается посредством оригинального силиконового наконечника с пневмобаллоном. Благодаря этому создается мягкая упруговолновая нагрузка на ткани, отсутствуют электромагнитное излучение и выраженный гипертермический эффект.
Одним из способов оптимизации регуляторных воздействий при проведении физиотерапевтических процедур является использование переменных или прерывистых режимов, поскольку варьирование частот модуляции позволяет сообщать биосистеме адекватный для нее ритм и синхронизировать ритмические процессы. Благодаря этому при одной и той же интенсивности воздействия достигается более выраженный биологический эффект. В микроциркуляторном русле выделены различные типы колебательных процессов со свойственными им частотами и амплитудами. Поскольку известно, что диапазон частот биомеханического резонанса человека составляет от 5 до 20 Гц, локальную БИТ в настоящем исследовании проводили с частотами пневмоимпульсов 5, 10, 20 Гц, а для снижения явлений адаптации к процедуре использовали подрежим с последовательно изменяющимися частотами импульсов.
Механизм терапевтического действия ректального ПВМ при ХАП/СХТБ включает несколько компонентов. Ритмичное чередование фаз компрессии (напряжения) и пауз (расслабления), а также вибрационный (осцилляционный) компонент оказывают дренирующий эффект, стимулируют секреторную активность предстательной железы и других добавочных желез репродуктивной системы, создают условия для более интенсивного выведения токсических метаболитов, в том числе и раздражающих болевые рецепторы («факторов боли»). Подтверждением эффективности лечения пациентов с ХАП/СХТБ также служит противовоспалительное действие локальной БИТ, о котором свидетельствует значимое снижение уровня провоспалительных цитокинов, в частности, ИЛ-8 в постмассажной порции мочи.
В патогенезе эректильной дисфункции у пациентов с ХАП/СХТБ важную роль играют гемодинамические нарушения. Известно, что повышение тонуса мышц тазового дна, отмечаемое у 50% больных ХАП/СХТБ, затрудняет артериальную перфузию полового члена, а спазм дополнительных половых артерий, встречающийся у 70% мужчин, также уменьшает приток артериальной крови в кавернозную ткань. Следовательно, вызывая спазмолитическое действие и улучшая микроциркуляцию, ПВМ оказывает опосредованный эректогенный эффект, что подтверждается результатами вакуумного фаллотеста.
К дополнительным преимуществам локальной БИТ можно отнести отсутствие токсической и аллергизирующей нагрузки, хорошую психологическую переносимость, атравматичность и совместимость с другими способами лечения. Как и иные физиотерапевтические методы, данный подход способствует повышению функциональных ресурсов и адаптационных возможностей организма в целом.
На современном этапе развития урологии особое внимание уделяется разработке комплексных подходов к лечению ХАП/СХТБ с учетом патофизиологических особенностей данного заболевания. Модель UPOINT (Urinary, Psychosocial, Organ-specific, Infection, Neurologic/systemic, Tenderness), предложенная для фенотипирования пациентов с ХАП/СХТБ, позволяет определить преобладающие механизмы развития патологического процесса и индивидуализировать терапию. Локальная БИТ может оказывать положительное влияние на несколько доменов данной модели, в частности, органоспецифический (уменьшая воспаление в предстательной железе), мышечно-фасциальный (снижая напряжение мышц тазового дна) и нейропатический (воздействуя на ноцицептивные механизмы).
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о многогранном воздействии локальной бароимпульсной терапии на организм пациентов с ХАП/СХТБ и сопутствующей ЭД. Противовоспалительный эффект подтверждается нормализацией содержания лейкоцитов в постмассажной порции мочи, снижением концентрации провоспалительных цитокинов и уменьшением объема предстательной железы. Улучшение микроциркуляции, о котором свидетельствует нормализация пиковой скорости кровотока и индекса резистентности в артериях предстательной железы, способствует купированию болевого синдрома и восстановлению эректильной функции. Влияние на нейрорегуляторные механизмы проявляется в нормализации неспецифических адаптационных реакций организма и повышении его резистентности к внешним воздействиям.
Важным показателем эффективности разработанной комбинированной схемы лечения является более продолжительный период ремиссии по сравнению с традиционной терапией, что имеет большое практическое значение с учетом хронического течения данного заболевания и его влияния на качество жизни пациентов.
От автора
Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли в сочетании с эректильной дисфункцией представляет собой сложную медицинскую проблему, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению. Проведенное исследование демонстрирует, что использование локальной бароимпульсной терапии в комплексном лечении данной категории пациентов способствует более эффективному купированию симптомов заболевания и восстановлению сексуальной функции.
На примере наблюдения за 112 пациентами с ХАП/СХТБ и ЭД показано, что включение ректального пневмовибромассажа в схему терапии позволяет существенно улучшить клинические и лабораторно-инструментальные показатели. Использование современного аппаратного комплекса МКВ-01 «Ивавита», реализующего принципы локальной БИТ, обеспечивает физиологичное воздействие на органы и ткани малого таза, стимулирует локальные и системные механизмы саногенеза.
Разработанная методика лечения открывает новые перспективы в повышении качества жизни пациентов с ХАП/СХТБ и сопутствующей ЭД, предлагая экологичный и патогенетически обоснованный подход к коррекции данных состояний. Безопасность и хорошая переносимость локальной БИТ в сочетании с возможностью проведения процедур в амбулаторных условиях делает этот метод доступным для широкого применения в урологической практике.
Полученные результаты указывают на необходимость дальнейшего изучения потенциала локальной бароимпульсной терапии в лечении других урологических заболеваний и расширения спектра ее применения. Перспективным направлением исследований представляется разработка индивидуализированных протоколов процедур с учетом особенностей течения заболевания и клинического фенотипа пациента, а также оценка эффективности данного метода в комбинации с другими немедикаментозными подходами к лечению ХАП/СХТБ и ЭД. Таким образом, проведенное исследование доказывает, что применение локальной БИТ методом ректального ПВМ, в частности посредством аппарата МКВ-01 «Ивавита», позволяет существенно повышать эффективность комплексного лечения пациентов с ХАП/СХТБ и ЭД, обеспечивая длительную ремиссию заболевания и улучшение качества жизни.
