Содержание
Урологическая практика последних десятилетий демонстрирует парадоксальную тенденцию: несмотря на значительный прогресс в развитии фармакологии и медицинских технологий, распространенность хронического простатита (ХП) и ассоциированной с ним эректильной дисфункции (ЭД) продолжает оставаться на высоком уровне, создавая существенное бремя для здравоохранения и значительно снижая качество жизни пациентов. Современная медицинская статистика свидетельствует, что до 36% мужчин с диагнозом хронический простатит сталкиваются с нарушениями половой функции различной степени выраженности. Специфика проблемы заключается не только в широкой распространенности данных патологий, но и в недостаточной эффективности существующих протоколов лечения при значительных финансовых затратах на терапию.
Современная концепция патогенеза хронического простатита рассматривает нарушение гемодинамики в предстательной железе (ПЖ) как ключевой механизм хронизации воспалительного процесса, развивающийся независимо от наличия или отсутствия инфекционного агента. Гемодинамические нарушения в ткани простаты приводят к комплексу патологических изменений: снижению интенсивности обменных процессов, угнетению секреторной, инкреторной и моторной функций органа.
Дисциркуляторные изменения в микрососудистом русле предстательной железы запускают каскад патофизиологических реакций: нарушение кровоснабжения и дренирования простатических ацинусов способствует увеличению объема ПЖ и усугубляет стаз в микроциркуляторном русле, что, в свою очередь, провоцирует отек, экссудацию и миграцию форменных элементов через сосудистую стенку. Длительное нарушение микроциркуляции при хроническом простатите неизбежно сопровождается венозным застоем и гемореологическими сдвигами, которые способствуют прогрессированию гипоксии и ишемии тканей половых органов.
Тканевая гипоксия активирует комплекс патологических биохимических реакций, в частности, процессы свободнорадикального окисления белков и липидов, результатом которых становится образование высокотоксических мембраноповреждающих продуктов в ткани предстательной железы. Параллельно с этими процессами при артериогенной эректильной дисфункции развивается эндотелиальная дисфункция в сосудах кавернозных тел полового члена. Необходимо также отметить значимость центральных механизмов сосудистой регуляции в патогенезе как хронического простатита, так и эректильной дисфункции.
Учитывая комплексный характер патофизиологических изменений при ХП и ЭД, особую актуальность приобретает поиск методов патогенетической терапии, направленных на улучшение кровотока в половых органах, обладающих антигипоксическим, антиоксидантным и нейропротективным действием. В этом контексте заслуживает внимания отечественный метаболический сукцинатсодержащий препарат цитофлавин (НТТФ «Полисан», Санкт-Петербург), безопасность и эффективность которого документирована при лечении ряда неврологических, инфекционных заболеваний и состояний, сопровождающихся эндотоксемией.
Целью данной работы стала оценка клинической эффективности применения препарата цитофлавин в комплексном лечении пациентов с хроническим абактериальным простатитом, сочетающимся с эректильной дисфункцией.
Материалы и методы
В исследование были включены 60 пациентов мужского пола с диагностированным абактериальным хроническим простатитом, ассоциированным с эректильной дисфункцией, в возрастном диапазоне от 22 до 60 лет. Все участники исследования подписали информированное согласие на выполнение необходимых диагностических процедур и проведение лечебных мероприятий в соответствии с разработанным протоколом.
Диагностика хронического простатита и эректильной дисфункции осуществлялась в соответствии с общепринятыми клиническими критериями. Критериями исключения из исследования являлись: некомпенсированные формы эндокринологических заболеваний, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, психические расстройства, злокачественные новообразования, а также аденома предстательной железы с наличием показаний для хирургического лечения.
Методом случайной выборки пациенты были распределены на две равные группы по 30 человек. Пациентам группы сравнения проводилась стандартная базисная терапия, включавшая: прием α1-адреноблокаторов на протяжении 1 месяца, применение неспецифических противовоспалительных средств в течение 14 дней, курс пальцевого массажа предстательной железы (10 сеансов) и процедуры вакуумной фаллостимуляции (10 сеансов). Дополнительно в течение 10 дней пациенты получали антибактериальные препараты, выбор которых осуществлялся с учетом потенциальной эффективности при тазовых болевых синдромах, наблюдаемых у пациентов с хроническим абактериальным простатитом.
Пациентам основной группы помимо базисной терапии был назначен препарат цитофлавин по следующей схеме: внутривенно капельно в дозировке 10 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием в дозе 2 таблетки 2 раза в день на протяжении 20 дней.
Для оценки эффективности проводимой терапии использовался комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, выполняемых до начала лечения и по истечении 30 дней наблюдения. Оценка субъективных и объективных показателей осуществлялась с применением анкетирования по системе суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) (О. Б. Лоран, А. С. Сегал; 2001), опросника «Мужская копулятивная функция – МКФ» (О. Б. Лоран, А. С. Сегал; 1998). Объективное обследование включало микроскопию секрета предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и вакуумный фаллотест по методике А. Р. Гуськова (2003).
Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с использованием стандартных методов медицинской статистики.
Результаты исследования
При анализе полученных результатов было установлено, что у пациентов обеих групп наблюдалась положительная динамика клинических показателей, однако в основной группе, получавшей комплексную терапию с включением цитофлавина, улучшение было более значительным по сравнению с группой базисной терапии.
Оценка интенсивности болевого синдрома по шкале СОС-ХП продемонстрировала, что средний балл выраженности боли после проведенного лечения в группе пациентов, принимавших цитофлавин, был в 1,6 раза ниже аналогичного показателя в группе сравнения (p<0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении дизурических явлений: показатель в основной группе был в 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения (p<0,05). Особо следует отметить позитивное влияние комплексной терапии с применением цитофлавина на качество жизни пациентов: средний балл по соответствующему критерию шкалы СОС-ХП у больных основной группы на 30-й день исследования был в 1,4 раза ниже, чем у пациентов, получавших только базисное лечение (p<0,05).
Анализ динамики показателей копулятивной функции по шкале МКФ выявил существенное преимущество комплексной терапии с включением цитофлавина. Так, прирост средней суммы баллов по данной шкале на 30-й день наблюдения в основной группе превысил аналогичный показатель группы сравнения в 2,1 раза. Эти данные свидетельствуют о значимом положительном влиянии предложенного метода лечения на сексуальную функцию пациентов.
При оценке объективных критериев воспалительного процесса в предстательной железе также была зарегистрирована более выраженная положительная динамика в группе пациентов, получавших цитофлавин. После завершения курса лечения ригидная фаза эрекции при проведении вакуумного фаллотеста возникала в течение первых 2–3 минут от начала процедуры у 16 пациентов (53,3%) основной группы, тогда как среди больных, которым проводилась только базисная терапия, аналогичный результат наблюдался лишь у 9 человек (30%).
Особого внимания заслуживают результаты отдаленного наблюдения за пациентами. Через 6 месяцев после завершения курса лечения было проведено контрольное обследование 16 участников исследования из основной группы, включавшее анкетирование по шкалам СОС-ХП и МКФ, пальцевое ректальное исследование, микроскопическое исследование секрета предстательной железы и ТРУЗИ. У 12 пациентов (75%) данной группы констатирована стойкая ремиссия заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что курсовое применение цитофлавина в составе комплексной терапии пациентов с абактериальным хроническим простатитом, сочетающимся с эректильной дисфункцией, обеспечивает значительную продолжительность безрецидивного периода.
Обсуждение
Для понимания механизмов терапевтического действия цитофлавина при хроническом простатите и эректильной дисфункции необходимо рассмотреть фармакологические свойства данного препарата и их соотношение с патогенетическими особенностями изучаемых заболеваний.
Цитофлавин представляет собой сбалансированную комбинацию двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин (инозин)) и двух коферментов-витаминов — никотинамида (витамин РР) и рибофлавина мононуклеотида (витамин В2). Каждый из компонентов препарата вносит свой вклад в реализацию его фармакологических эффектов.
Янтарная кислота, являясь естественным метаболитом цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), играет ключевую роль в процессах клеточного энергообмена. В условиях тканевой гипоксии и ишемии, характерных для хронического воспаления в предстательной железе, янтарная кислота способна поддерживать активность сукцинатдегидрогеназы и участвовать в образовании энергии путем субстратного фосфорилирования, то есть независимо от кислорода. Это свойство обеспечивает повышение резистентности тканей к гипоксии. Применение экзогенной янтарной кислоты в составе цитофлавина улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствует резкому снижению уровня АТФ в клетках предстательной железы и кавернозных тел полового члена, что создает условия для поддержания их функциональной активности и регенерации.
Рибоксин (инозин), входящий в состав цитофлавина, является предшественником АТФ и способствует ее синтезу в условиях энергодефицита, стимулирует активность ряда ферментов цикла Кребса. Кроме того, рибоксин обладает свойством подавлять процессы радикалообразования и усиливать анаэробный гликолиз, что особенно важно в условиях тканевой гипоксии при хроническом простатите.
Известно, что окислительный стресс играет значимую роль в патогенезе как хронического простатита, так и эректильной дисфункции. Входящий в состав цитофлавина никотинамид (витамин РР) является важным компонентом системы антиоксидантной защиты, участвуя в формировании коферментов НАД и НАДФ, необходимых для функционирования более 200 ферментов. Никотинамид защищает мембраны клеток от разрушения свободными радикалами, что имеет особое значение для сохранения структурной и функциональной целостности эндотелия сосудов.
Рибофлавин мононуклеотид (витамин В2), также входящий в состав цитофлавина, проявляет прямое антигипоксическое действие, связанное с восстановлением уровня АТФ в клетках, и обладает выраженным антиоксидантным эффектом. Рибофлавин является предшественником флавиновых коферментов — ФМН и ФАД, которые участвуют в окислительно-восстановительных реакциях и процессах клеточного дыхания.
Комплексное воздействие компонентов цитофлавина обеспечивает его многоплановые фармакологические эффекты: антигипоксический, антиоксидантный, цитопротективный. Препарат улучшает энергообразование в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Цитофлавин стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата, способствует синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ и других макроэргических соединений.
Помимо перечисленных эффектов, цитофлавин обладает анксиолитическим и седативным действием, а также опосредованной иммуномодулирующей активностью, что имеет особое значение в лечении пациентов с хроническим абактериальным простатитом. Согласно современным исследованиям, для данной категории больных характерны психовегетативные нарушения с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, умеренными показателями депрессивных расстройств, которые часто сопровождаются сексуальными проблемами.
Следует подчеркнуть, что хроническая боль и депрессия имеют общие патогенетические механизмы, связанные с недостаточностью нисходящих антиноцицептивных норадренергических и серотонинергических систем головного мозга, нарушением метаболизма субстанции Р и нейрокининов. Сопутствующие болевому синдрому депрессивные расстройства значительно снижают порог болевой чувствительности и ухудшают переносимость боли, что может формировать порочный круг: длительно персистирующая боль становится причиной возникновения вторичных депрессивных нарушений, которые, в свою очередь, усиливают восприятие болевых ощущений.
Цитофлавин оказывает многоплановое воздействие на центральную нервную систему: активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы, положительно влияет на биоэлектрическую активность головного мозга. В результате этих эффектов происходит снижение уровня тревоги и редукция депрессивных проявлений, что благоприятно сказывается на общем состоянии пациентов с хроническим простатитом.
Улучшение параметров центральной гемодинамики, нормализация вегетативного гомеостаза и психоэмоционального статуса пациентов положительно отражаются на состоянии пенильной гемодинамики, что способствует более эффективной сексуальной реабилитации больных с эректильной дисфункцией на фоне хронического простатита.
Необходимо отметить, что в патогенезе эректильной дисфункции у подавляющего большинства пациентов (до 80%) ключевую роль играет эндотелиальная дисфункция — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением синтеза и выделения оксида азота эндотелием кавернозных артерий. Вакуумная фаллостимуляция, входящая в комплекс проводимого в рамках данного исследования лечения, оказывает механическое воздействие на половой член, стимулируя выделение оксида азота эндотелием пенильных сосудов. Цитофлавин, обладающий выраженным цитопротективным действием на эндотелий, потенцирует вазодилатирующий эректогенный эффект вакуумной фаллостимуляции.
Современные исследования показывают, что нарушение эндотелиальной функции при хроническом простатите и эректильной дисфункции часто сопровождается повышением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, таких как эндотелин-1, фактор Виллебранда, тромбомодулин и других. Антиоксидантное действие цитофлавина способствует снижению оксидативного стресса в эндотелии сосудов, что приводит к уменьшению концентрации этих маркеров и восстановлению нормальной функции эндотелиоцитов.
Следует также отметить, что эндотелиальная дисфункция тесно связана с нарушениями липидного обмена и атерогенезом. Ряд исследований демонстрирует способность цитофлавина оказывать положительное влияние на липидный профиль, что может дополнительно способствовать улучшению эндотелиальной функции и микроциркуляции как в предстательной железе, так и в кавернозных телах полового члена.
В контексте обсуждаемой проблемы необходимо подчеркнуть, что эректильная дисфункция, развивающаяся на фоне хронического простатита, является многофакторным расстройством, в возникновении которого играют роль как соматические, так и психогенные механизмы. Комплексное действие цитофлавина, направленное на различные звенья патогенеза обоих заболеваний, обеспечивает более высокую эффективность лечения по сравнению с традиционной базисной терапией.
От автора
Современная концепция терапии хронического абактериального простатита, ассоциированного с эректильной дисфункцией, претерпевает значительную трансформацию, смещая фокус с симптоматического лечения на патогенетически обоснованные методы воздействия. В этом контексте применение метаболического сукцинатсодержащего препарата цитофлавин открывает новые терапевтические возможности.
Результаты проведенного исследования убедительно демонстрируют, что включение цитофлавина в комплексную схему лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом, сочетающимся с эректильной дисфункцией, существенно повышает эффективность терапии. Это проявляется как в более выраженной положительной динамике субъективных показателей (снижении интенсивности болевого синдрома, уменьшении дизурических явлений, улучшении качества жизни и копулятивной функции), так и в нормализации объективных параметров, характеризующих состояние предстательной железы и эректильную функцию.
Особенно важным представляется тот факт, что курсовое применение цитофлавина обеспечивает стойкую и продолжительную ремиссию заболевания, что подтверждается результатами отдаленного наблюдения за пациентами. Такой эффект, вероятно, связан с многоплановым воздействием препарата на различные звенья патогенеза хронического простатита и эректильной дисфункции: улучшением энергетического метаболизма клеток в условиях гипоксии, антиоксидантным действием, цитопротективным эффектом в отношении эндотелия сосудов, положительным влиянием на психоэмоциональный статус пациентов.
В свете полученных результатов можно заключить, что патогенетически обоснованное включение цитофлавина в схему комплексного лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом, ассоциированным с эректильной дисфункцией, открывает новые перспективы в терапии данной категории больных. Подобный подход не только повышает эффективность непосредственного лечения, но и способствует улучшению отдаленных результатов, что имеет важное медико-социальное значение, учитывая распространенность данной патологии и ее негативное влияние на качество жизни мужчин репродуктивного возраста.
