Проблема хронического простатита сегодня занимает одно из ведущих мест в современной урологии и андрологии не только в силу высокой распространенности данного заболевания, но и вследствие значительного влияния на качество жизни мужчин репродуктивного возраста. По мере углубления нашего понимания патофизиологических механизмов развития хронического воспаления в предстательной железе становится очевидной необходимость комплексного подхода к терапии, учитывающего не только этиологические факторы, но и особенности микроциркуляторных нарушений, сопровождающих данный патологический процесс. Особый интерес представляет изучение возможностей применения органотропных препаратов, способных воздействовать на ключевые звенья патогенеза хронического простатита, включая гемодинамические нарушения в предстательной железе. Настоящее исследование посвящено оценке эффективности комплексной терапии с включением препарата Витапрост и его влиянию на микрогемодинамику предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией.
В ходе многолетних исследований было установлено, что хронический простатит поражает до 35% мужского населения в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет, что делает его одним из наиболее распространенных урологических заболеваний. Механизмы развития воспалительного процесса в предстательной железе многообразны, однако ключевым из них считается восходящий, каналикулярный путь инфицирования, при котором патогенные микроорганизмы из уретры проникают в ткань предстательной железы.
Результаты электронной микроскопии биоптатов предстательной железы, проведенной в рамках исследования на кафедре урологии АГМУ в 2011–2013 гг., подтвердили наличие ультраструктурных маркеров персистенции микроорганизмов практически во всех отделах предстательной железы, причем в 54,5% случаев они были выявлены внутриклеточно – в эпителиоцитах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, гладкомышечных клетках и фибробластах.
Нарушение гемодинамики в предстательной железе рассматривается как один из наиболее значимых патогенетических факторов формирования хронического простатита. Предстательная железа обладает рядом анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения, которые играют существенную роль в развитии и поддержании хронического воспалительного процесса.
Недостаточность артериального кровообращения предстательной железы является фактором, препятствующим достижению адекватной терапевтической концентрации антибактериальных и противовирусных препаратов в пораженном органе, что снижает эффективность стандартной антибактериальной терапии. Кроме того, наличие многочисленных анастомозов между венами предстательной железы и венозной системой малого таза создает условия для распространения тазовых конгестий на данный орган и способствует поддержанию хронического воспалительного процесса.
В связи с этим, патогенетически обоснованным является включение в схему комплексной терапии хронического простатита препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции в предстательной железе. В последние годы все большее применение в лечении заболеваний предстательной железы находят препараты биологического происхождения, выделенные из предстательной железы крупного рогатого скота.
Исследования показали, что такие препараты характеризуются органотропным действием, влияя на процессы дифференцировки в популяции клеток органа-мишени. Помимо этого, они демонстрируют противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, оказывают влияние на показатели гемостаза, стимулируют синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, что в совокупности приводит к улучшению микроциркуляции в пораженном органе.
Витапрост является одним из наиболее известных представителей группы органотропных препаратов, применяемых при заболеваниях предстательной железы. Многолетний клинический опыт применения данного препарата свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности.
Активным компонентом препарата Витапрост является сампрост – эндогенная субстанция, представляющая собой комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из ткани предстательной железы крупного рогатого скота. Механизм действия сампроста многогранен и включает выраженное противовоспалительное и антиагрегационное действие, улучшение микроциркуляции, уменьшение отека предстательной железы, предотвращение растяжения синусов предстательной железы и застоя в них секрета.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что препараты на основе экстракта предстательной железы способствуют нормализации секреторной функции эпителиальных клеток, уменьшают лейкоцитарную инфильтрацию паренхимы предстательной железы, положительно влияют на сперматогенез и фертильность. Кроме того, они обладают спазмолитическим действием, что способствует уменьшению дизурических явлений и болевого синдрома у пациентов с хроническим простатитом.
В настоящем исследовании приняли участие 35 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет с диагнозом хронический уретропростатит, ассоциированный с урогенитальной инфекцией. Критериями включения в исследование являлись: амбулаторное лечение, наличие подтвержденной урогенитальной инфекции, давность заболевания от 6 месяцев до 2 лет. Исследование включало два визита: первый – в момент обращения, второй – через 4 недели после проведенного лечения.
Всем пациентам был проведен сбор анамнеза, оценка клинических симптомов хронического уретропростатита, исследование мазков из уретры на наличие возбудителей урогенитальных инфекций с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) и культурального (бактериологического) метода. Для оценки гемодинамики предстательной железы выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК) на аппарате ультразвуковой диагностики Hitachi-515 производства Японии.
Особое внимание в рамках данного исследования уделялось изучению микроциркуляции в предстательной железе, которая оценивалась с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Для получения данных о базальном кровотоке и амплитудно-частотном спектре (АЧС) в предстательной железе использовали как эндоскопический зонд, который вводили непосредственно в уретру, так и базовый светодиодный зонд для накожных исследований микроциркуляции. Обработка показателей проводилась при помощи специализированного программного обеспечения непосредственно после каждого исследования.
В зависимости от схемы лечения все пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы (n=12) получали стандартную терапию, включавшую антибактериальные препараты и драже вобэнзим. Во второй группе (n=23) стандартная терапия была дополнена ректальными суппозиториями Витапрост в дозировке 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 20 дней.
Антибактериальная терапия назначалась с учетом выявленного инфекционного агента. При обнаружении микоплазменной, хламидийной и уреаплазменной инфекций пациентам назначали джозамицин в дозировке 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней. В случае выявления трихомонадной инфекции применялся метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.
Контрольную группу составили 12 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 55 лет без патологии мочеполовой системы. Для статистической обработки полученных данных использовались различные методы в зависимости от типа случайных величин и задач исследования. Тип распределения признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Результаты исследования качественных признаков представлены в виде частот и процентов.
В случаях нормального распределения и равенства дисперсий для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок применялся парный t-критерий Стьюдента. При распределениях, отличных от нормального, а также при неравенстве дисперсий применялись непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков использовался критерий χ2 с поправкой Йейтса.
Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы считался достоверным при p<0,05. При проведении множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica 10 (Rus).
До начала лечения все пациенты, принимавшие участие в исследовании, предъявляли характерные для хронического простатита жалобы: боли в области малого таза и промежности, дискомфорт и жжение при мочеиспускании, ощущение тяжести в надлобковой области, а также нарушения эректильной функции различной степени выраженности. В процессе лечения была отмечена положительная динамика клинических симптомов в обеих группах, однако результаты активного опроса показали, что во второй группе пациентов, получавших в дополнение к стандартной терапии препарат Витапрост, количество больных с сохраняющимися жалобами было существенно меньше по сравнению с первой группой.
У всех обследованных пациентов до лечения в материале из уретры методами ПЦР и бактериологического исследования определялись ассоциации урогенитальных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В 100% случаев имела место микст-инфекция: у 20 (57,1%) больных была обнаружена ассоциация Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis; у 8 (22,8%) пациентов выявлено сочетание Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Trichomonas vaginalis; у 7 (20%) обследованных присутствовали микоплазменные ассоциации Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
После проведенного курса терапии элиминация возбудителей урогенитальных инфекций была зафиксирована у 29 (82,9%) пациентов. Повторный курс антибактериальной терапии потребовался лишь 6 (17,1%) больным, из них 4 (11,4%) – из первой группы и 2 (5,7%) – из второй группы. Данные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности комплексной терапии с включением препарата Витапрост в отношении эрадикации возбудителей урогенитальных инфекций.
Результаты трансректального ультразвукового исследования с допплерографическим исследованием сосудов предстательной железы до начала лечения показали наличие характерных для хронического воспаления изменений. В режиме энергетического допплера у пациентов с хроническим уретропростатитом регистрировалось диффузное или очаговое усиление сосудистого рисунка. В центральной и периферических зонах предстательной железы наблюдалось диффузное или фокальное обеднение сосудистого рисунка, что свидетельствовало о нарушении кровоснабжения органа.
В результате проведенного лечения в обеих группах было отмечено уменьшение объема предстательной железы, однако во второй группе пациентов, получавших препарат Витапрост, данный показатель снизился значительно более выраженно – на 47,4% (p<0,05) против 21,7% (p<0,05) в первой группе. Примечательно, что у пациентов второй группы средний объем предстательной железы после лечения приблизился к контрольным значениям, что свидетельствует о выраженном противоотечном действии препарата Витапрост.
Анализ показателей кровотока в предстательной железе также выявил более существенные положительные изменения у пациентов второй группы. Так, пиковая линейная скорость артериального кровотока и средняя скорость кровотока увеличились на 58,6% и 57,4% соответственно, в то время как в первой группе прирост данных показателей составил лишь 19,2% и 34,6%. Отмечено, что после лечения оба параметра кровотока у пациентов второй группы статистически значимо превышали (p<0,05) аналогичные показатели в первой группе. Выраженный прирост показателей гемоциркуляции в предстательной железе у пациентов, получавших в составе комплексной терапии препарат Витапрост, свидетельствует о значительном улучшении кровотока, что, по-видимому, обусловило более выраженное (в 2,6 раза, p=0,049) купирование болевого синдрома во второй группе по сравнению с пациентами первой группы.
При исследовании состояния микроциркуляции предстательной железы методом лазерной допплеровской флоуметрии у всех пациентов до начала лечения выявлены изменения показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Статистически значимых различий между данными микроциркуляции у пациентов первой и второй групп до лечения не обнаружено (p>0,05).
У всех пациентов с хроническим простатитом было зафиксировано снижение показателей тканевой перфузии, модуляций кровотока и коэффициента вариации по сравнению с группой здоровых мужчин. Также наблюдалось снижение показателей миогенного и нейрогенного тонуса. Выявленные отклонения указывают на нарушения микроциркуляции в тканях предстательной железы, возникающие в результате замедления скорости кровотока, связанного со снижением притока артериальной крови и нарушением венозного оттока. Данные изменения создают условия для развития внутрисосудистых реологических нарушений в железе.
Выявленные особенности микроциркуляции в предстательной железе при хроническом течении инфекционного простатита указывали на статическую форму кровотока, для которой характерно снижение тканевой перфузии, наличие пульсовых колебаний и медленных колебаний низкой амплитуды, а также повышение вазомоторной активности.
По данным контрольной лазерной допплеровской флоуметрии, проведенной после курса лечения, у пациентов второй группы, получавших комплексную терапию с включением препарата Витапрост, произошло значительное улучшение показателей микроциркуляции и амплитудно-частотного спектра. После лечения значения данных показателей у пациентов второй группы приблизились к таковым в группе контроля, что свидетельствует о нормализации микроциркуляции в тканях предстательной железы.
В отличие от этого, у пациентов первой группы, получавших только стандартную терапию, показатели микроциркуляции практически не изменились, несмотря на проведенное лечение. Сохранение микроциркуляторных нарушений у пациентов первой группы может быть одной из причин менее выраженного клинического эффекта стандартной терапии и более высокой частоты сохранения симптомов заболевания после лечения.
Таким образом, в результате комплексного обследования 35 пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, были выявлены характерные изменения гемодинамики предстательной железы. К ним относятся: недостаточный артериальный приток в ткани предстательной железы, ригидность и уменьшение эластичности стенок кровеносных сосудов, избыточный венозный дренаж.
Помимо нарушений макрогемодинамики, были зафиксированы выраженные микроциркуляторные изменения: снижение интенсивности перфузии кровью предстательной железы, уменьшение объема кровотока в артериолах, явления застоя крови в венулах, повышение симпатической вазомоторной активности, поступление значительного объема крови в нутритивное звено на фоне спазма сосудов и ишемизации ткани предстательной железы.
Стандартная терапия (антибактериальные препараты и вобэнзим), применявшаяся у пациентов первой группы, оказалась недостаточно эффективной в отношении коррекции выявленных гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. После проведенного лечения у пациентов данной группы сохранялся недостаток артериального притока и явления застоя в венулярном звене микроциркуляторного русла предстательной железы.
В отношении пациентов второй группы, получавших комплексную терапию с включением ректальных суппозиториев Витапрост, была получена выраженная положительная динамика как клинической картины хронического уретропростатита, так и показателей кровотока и микроциркуляции предстательной железы. Улучшение макро- и микрогемодинамических параметров коррелировало с более значительным регрессом клинических симптомов заболевания и более высокой частотой эрадикации возбудителей урогенитальных инфекций.
Полученные результаты подтверждают важную роль гемодинамических нарушений в патогенезе хронического простатита и обосновывают необходимость их коррекции в рамках комплексной терапии данного заболевания. Препарат Витапрост продемонстрировал высокую эффективность в нормализации показателей макро- и микрогемодинамики предстательной железы, что положительно отразилось на клинических результатах лечения. Следует отметить, что улучшение кровообращения в предстательной железе не только способствует уменьшению отека и воспалительных изменений в органе, но и повышает эффективность антибактериальной терапии за счет увеличения концентрации антибиотиков в очаге воспаления. Это может объяснять более высокую частоту эрадикации возбудителей урогенитальных инфекций у пациентов, получавших комплексную терапию с включением препарата Витапрост.
Важно подчеркнуть, что применение ректальных суппозиториев Витапрост в составе комплексной терапии хронического простатита является патогенетически обоснованным. Активное вещество препарата – сампрост – влияет на ключевые звенья патогенеза заболевания, включая воспаление, отек и нарушения микроциркуляции в предстательной железе. Комплексное воздействие препарата на различные патогенетические механизмы обусловливает его высокую клиническую эффективность.
Современные исследования подтверждают, что органотропные препараты, подобные Витапросту, оказывают многофакторное влияние на ткань предстательной железы. Помимо улучшения микроциркуляции, они способствуют нормализации секреторной функции эпителиальных клеток, уменьшают лейкоцитарную инфильтрацию паренхимы железы, обладают иммуномодулирующим действием. Данные эффекты в совокупности обеспечивают комплексное воздействие на различные звенья патогенеза хронического простатита и способствуют более быстрому и полному разрешению воспалительного процесса.
Комплексное исследование всех составляющих кровотока как крупных сосудов, так и микрососудистого русла в предстательной железе методами трансректального ультразвукового исследования с допплерографией и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет получать полную информацию о структурном состоянии предстательной железы и особенностях гемодинамических параметров у больных хроническим простатитом. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечебной тактики с учетом выявленных гемоциркуляторных нарушений.
Комплексное лечение хронического инфекционного простатита с использованием ректальных суппозиториев Витапрост в дозировке 50 мг оказывает выраженное положительное влияние на гемо- и микроциркуляцию предстательной железы. Данный эффект достигается за счет улучшения артериального кровотока, повышения перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижения гипоксии и ишемизации тканей предстательной железы. Кроме того, на фоне терапии препаратом Витапрост увеличивается приток крови в систему микроциркуляции за счет активного механизма регуляции кровотока, уменьшается вазодилатация, что способствует снижению риска развития застойных конгестивных процессов в предстательной железе.
Использование ректальных суппозиториев Витапрост в дозировке 50 мг в комплексном лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, позволяет существенно повышать эффективность терапии данной категории пациентов. Предложенная схема лечения может быть рекомендована к широкому применению в клинической практике.
Дальнейшие исследования в данном направлении могут быть сосредоточены на изучении отдаленных результатов терапии и разработке индивидуализированных схем лечения хронического простатита с учетом конкретных нарушений гемодинамики и микроциркуляции предстательной железы, выявленных у каждого пациента. Такой персонифицированный подход может способствовать дальнейшему повышению эффективности терапии данного заболевания и улучшению качества жизни пациентов.
Проведенное исследование вносит значительный вклад в понимание патогенетических механизмов хронического простатита и открывает новые перспективы для совершенствования подходов к лечению данного заболевания. Микроциркуляторные нарушения, выявленные у пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, не только способствуют поддержанию воспалительного процесса, но и препятствуют эффективному воздействию антибактериальных препаратов на патогенные микроорганизмы.
Включение в схему комплексной терапии препарата Витапрост, способствующего нормализации микрогемодинамики предстательной железы, представляется патогенетически обоснованным и клинически эффективным подходом. Дальнейшее накопление данных о влиянии различных лекарственных средств на микроциркуляцию в предстательной железе и совершенствование методов оценки микрогемодинамических параметров позволят перейти к персонализированной терапии хронического простатита, учитывающей индивидуальные особенности каждого пациента. Такой подход, несомненно, будет способствовать повышению эффективности лечения, сокращению сроков терапии и улучшению качества жизни пациентов с хроническим простатитом.
