Орхит представляет собой воспалительный процесс в паренхиматозной ткани яичка, характеризующийся отёком, гиперемией и клеточной инфильтрацией с нарушением нормальной структуры и функции органа. Данная патология может развиваться как самостоятельное заболевание или возникать в качестве осложнения других инфекционных процессов в организме. В ряде случаев орхит сочетается с воспалением придатка яичка (эпидидимитом), формируя комбинированное заболевание — орхоэпидидимит, что значительно усложняет клиническую картину и терапевтический подход. Воспалительный процесс в яичке представляет серьезную угрозу для репродуктивного здоровья мужчины, поскольку затрагивает структуры, ответственные за сперматогенез и гормональную функцию.
Медицинская статистика свидетельствует о том, что орхит встречается у мужчин всех возрастных категорий, однако наиболее часто диагностируется в возрасте от 15 до 35 лет, что совпадает с периодом наивысшей репродуктивной активности. Особую настороженность вызывает тот факт, что при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения данное заболевание может привести к необратимым нарушениям сперматогенеза, сексуальной дисфункции и бесплодию, что обуславливает необходимость тщательного изучения его этиопатогенеза, клинических проявлений и методов терапии. Острый воспалительный процесс в яичке характеризуется ярко выраженной симптоматикой, в то время как хроническая форма может протекать малосимптомно, что значительно затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.
Причины заболевания
Этиология орхита многообразна и включает в себя широкий спектр инфекционных агентов и неинфекционных факторов, способных индуцировать воспалительную реакцию в тканях яичка. Инфекционный орхит может быть вызван как специфическими возбудителями, имеющими тропность к железистым тканям, так и неспецифической микрофлорой, проникающей в яичко гематогенным, лимфогенным или восходящим путем. Неинфекционный орхит, хотя и встречается значительно реже, также заслуживает пристального внимания в клинической практике, поскольку требует особого терапевтического подхода. Понимание причин возникновения орхита имеет фундаментальное значение для разработки эффективных методов профилактики и лечения данного заболевания.
Среди многочисленных факторов, способствующих развитию орхита, особое место занимают вирусные инфекции, в частности, эпидемический паротит (свинка), который в 20-30% случаев осложняется поражением яичек, преимущественно у постпубертатных мальчиков и мужчин молодого возраста. Вирус паротита обладает выраженной тропностью к железистым тканям, что объясняет высокую частоту орхита как осложнения данного заболевания. Бактериальный орхит чаще всего развивается как результат восходящей инфекции из уретры или предстательной железы, особенно при наличии структурных аномалий мочевыводящих путей, затрудняющих нормальный отток мочи. В этиологии бактериального орхита доминируют грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, хотя могут выявляться и грамположительные микроорганизмы, включая Staphylococcus aureus и Streptococcus species. Инфекции, передающиеся половым путем, в частности, гонорея и хламидиоз, также могут осложняться развитием орхита, особенно при отсутствии адекватной антибактериальной терапии.
Неинфекционный орхит может развиваться как проявление аутоиммунных процессов, травматического повреждения яичка, воздействия химических агентов или как следствие радиационного облучения области малого таза. Аутоиммунный орхит характеризуется образованием антител к антигенам собственных яичек, что запускает каскад иммунопатологических реакций, приводящих к повреждению тканей. Травматический орхит, возникающий после физического воздействия на область мошонки, также имеет свои особенности патогенеза и клинической картины. В некоторых случаях причиной развития неинфекционного орхита может стать длительное применение определенных лекарственных препаратов, обладающих потенциальной гонадотоксичностью. Особо следует отметить, что у значительной части пациентов с диагнозом «неспецифический орхит» установить точную причину заболевания не удается, что затрудняет выбор оптимальной терапевтической стратегии.
Симптомы орхита
Клиническая картина орхита отличается полиморфизмом и зависит от этиологического фактора, выраженности воспалительного процесса, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Острый орхит манифестирует внезапным началом и быстрым прогрессированием симптоматики, в то время как хроническая форма заболевания характеризуется стертой клинической картиной с преобладанием субъективных ощущений дискомфорта в мошонке. Своевременное распознавание симптомов орхита имеет решающее значение для раннего начала адекватной терапии и предотвращения осложнений. Системные проявления могут включать общую слабость, недомогание, лихорадку различной степени выраженности и другие неспецифические симптомы, характерные для воспалительного процесса в организме.
Локальные симптомы орхита включают боль и отек яичка, которые являются кардинальными признаками данного заболевания. Болевой синдром при остром орхите обычно интенсивный, иррадиирует в паховую область, промежность или нижнюю часть живота, усиливается при физической нагрузке, ходьбе и пальпации мошонки. При вирусном орхите, особенно паротитном, болевые ощущения могут быть настолько сильными, что требуют применения наркотических анальгетиков. Отек яичка развивается вследствие воспалительной экссудации и нарушения микроциркуляции, при этом размеры органа могут увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с нормой. Кожа мошонки над пораженным яичком становится гиперемированной, напряженной и горячей на ощупь, что отражает интенсивность воспалительного процесса. В ряде случаев наблюдается симптом Преображенского — подтягивание яичка к наружному паховому кольцу вследствие рефлекторного сокращения кремастерной мышцы в ответ на болевой раздражитель.
- Повышение температуры тела — характерный симптом острого орхита, особенно бактериальной этиологии. Лихорадка может быть субфебрильной или достигать высоких цифр (39-40°C), сопровождаться ознобом, проливным потом и другими проявлениями общей интоксикации. У пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями гипертермический синдром может быть слабо выражен или отсутствовать, что затрудняет своевременную диагностику.
- Дизурические явления — частое мочеиспускание, императивные позывы, болезненность при мочеиспускании — могут сопровождать орхит, особенно если воспалительный процесс распространяется на придаток яичка и семявыносящий проток. Эти симптомы наиболее характерны для орхита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, или восходящей инфекцией из нижних мочевых путей.
- Нарушения сексуальной функции — снижение либидо, эректильная дисфункция, болезненность при эякуляции — нередко наблюдаются у пациентов с орхитом, особенно при двустороннем поражении или хроническом течении заболевания. Эти симптомы обусловлены как органическими изменениями в тканях яичка, так и психологическими факторами, связанными с беспокойством о репродуктивном здоровье.
- Изменения в эякуляте — уменьшение объема, повышение вязкости, появление патологических примесей (эритроцитов, лейкоцитов) — могут выявляться при лабораторном исследовании спермы пациентов с орхитом. Наиболее серьезные изменения сперматогенеза наблюдаются при двустороннем паротитном орхите, который в 30-40% случаев приводит к стойкому бесплодию.
При хроническом орхите симптоматика менее яркая — пациенты жалуются на периодические тянущие боли в мошонке, ощущение тяжести и дискомфорта, незначительное увеличение размеров яичка, которое может быть выявлено только при пальпации. Общие симптомы интоксикации обычно отсутствуют, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов мошонки. В ряде случаев хронический орхит может протекать бессимптомно и выявляться случайно при ультразвуковом исследовании мошонки или при обследовании по поводу бесплодия.
Патогенез
Развитие орхита подчинено общим закономерностям воспалительного процесса, однако имеет ряд особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими характеристиками яичка и сложными иммунологическими взаимоотношениями в этом органе. Яичко представляет собой орган с уникальной структурой и функцией, включающей как сперматогенез, так и синтез стероидных гормонов. Гематотестикулярный барьер, отделяющий семенные канальцы от интерстициальной ткани и системного кровотока, играет ключевую роль в защите сперматогенных клеток от иммунного распознавания и атаки. При воспалительном процессе происходит нарушение целостности этого барьера, что приводит к экспозиции антигенов сперматозоидов иммунной системе организма.
Инициация воспалительного процесса в яичке может происходить различными путями в зависимости от этиологического фактора. При гематогенном распространении возбудителя (характерном для вирусных инфекций) микроорганизмы проникают в ткань яичка с током крови, преодолевая гематотестикулярный барьер. Восходящий путь инфицирования предполагает распространение патогенных микроорганизмов из уретры по семявыносящему протоку и придатку яичка непосредственно в паренхиму органа. Лимфогенный путь реализуется через лимфатические сосуды, соединяющие яичко с регионарными лимфатическими узлами. При травматическом повреждении яичка происходит нарушение микроциркуляции с развитием локальной ишемии и последующим асептическим воспалением. Независимо от пути проникновения патогенного агента, дальнейшее развитие воспалительного процесса включает стадии альтерации, экссудации и пролиферации, характерные для воспаления любой локализации.
Патогенез вирусного орхита, особенно паротитного, имеет свои особенности. Вирус эпидемического паротита проникает в яичко гематогенным путем, поражая преимущественно интерстициальную ткань и семенные канальцы. В ответ на вирусную инвазию развивается выраженная воспалительная реакция с участием различных клеточных популяций, продуцирующих провоспалительные цитокины и медиаторы воспаления. Интерстициальный отек, возникающий в результате повышенной проницаемости сосудов, приводит к сдавлению семенных канальцев и нарушению микроциркуляции, что усугубляет ишемическое повреждение тканей. В тяжелых случаях возможно развитие интратубулярного кровоизлияния с последующим некрозом эпителия семенных канальцев и замещением его соединительной тканью, что является морфологическим субстратом необратимого бесплодия.
Патогенез бактериального орхита включает адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам, их инвазию в подлежащие ткани и активацию местных иммунных механизмов. Бактериальные токсины и ферменты способствуют повреждению клеток и развитию воспалительной реакции с участием нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Хемотаксические факторы, выделяемые бактериями и поврежденными клетками, привлекают лейкоциты, которые мигрируют в очаг воспаления и участвуют в фагоцитозе и элиминации патогенных микроорганизмов. Выброс лизосомальных ферментов, активных форм кислорода и других медиаторов воспаления может приводить к повреждению не только бактериальных клеток, но и собственных тканей органа. В случае неадекватного иммунного ответа или высокой вирулентности возбудителя возможно формирование абсцесса яичка — ограниченного гнойного расплавления ткани, требующего хирургического вмешательства.
Аутоиммунный орхит характеризуется нарушением иммунологической толерантности к антигенам собственных яичек с развитием аутоиммунной реакции, направленной против сперматогенных клеток. В патогенезе этой формы заболевания ключевую роль играют CD4+ Т-лимфоциты, которые распознают специфические антигены яичка и инициируют каскад иммунопатологических реакций. Продукция аутоантител класса IgG к различным структурам сперматозоидов и яичка является характерным признаком аутоиммунного орхита и может служить диагностическим маркером. Хроническое воспаление с преобладанием лимфоцитарной инфильтрации постепенно приводит к атрофии семенных канальцев, склерозу интерстициальной ткани и снижению продукции тестостерона клетками Лейдига.
Классификация и стадии развития
Современная классификация орхита основывается на этиологическом факторе, патогенетическом механизме, характере течения и распространенности процесса. Данная систематизация позволяет не только упорядочить научные представления о заболевании, но и выбрать оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае. Важно отметить, что различные формы орхита могут требовать принципиально разных терапевтических подходов, и точная классификация заболевания имеет непосредственное практическое значение. В клинической практике широко используется разделение орхита по этиологическому принципу, что обеспечивает патогенетически обоснованный подход к лечению.
По этиологическому фактору орхит классифицируется на инфекционный и неинфекционный. Инфекционный орхит, в свою очередь, подразделяется на вирусный (паротитный, коксакивирусный, аденовирусный, ВИЧ-ассоциированный), бактериальный (специфический и неспецифический) и грибковый. Неинфекционный орхит включает аутоиммунный, травматический, лекарственно-индуцированный и идиопатический варианты. Такое разделение имеет принципиальное значение для выбора терапевтической стратегии, поскольку, например, лечение вирусного и бактериального орхита требует совершенно разных подходов. Кроме того, в рамках каждой этиологической группы могут быть выделены подтипы, характеризующиеся особенностями клинического течения и прогноза.
По характеру течения орхит разделяют на острый, подострый и хронический. Острый орхит характеризуется внезапным началом, выраженной локальной и системной симптоматикой, быстрым прогрессированием и продолжительностью не более 6 недель. Подострый орхит имеет менее яркую клиническую картину с постепенным началом и умеренно выраженными симптомами, длительность заболевания составляет от 6 недель до 3 месяцев. Хронический орхит развивается либо как исход острого процесса при неадекватном лечении, либо изначально имеет малосимптомное течение с периодическими обострениями и ремиссиями, его продолжительность превышает 3 месяца. Такое разделение имеет значение не только для определения тактики лечения, но и для прогнозирования возможных отдаленных последствий заболевания, в частности, риска развития бесплодия.
- Гранулематозный орхит — особая форма заболевания, характеризующаяся формированием в ткани яичка специфических гранулем, содержащих различные клеточные элементы. Этот тип орхита может быть проявлением системных заболеваний (саркоидоз, туберкулез, сифилис) или иметь идиопатическую природу. Гистологическое исследование биоптата яичка при гранулематозном орхите выявляет наличие эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса, лимфоцитов и макрофагов, формирующих характерные гранулемы.
- Фокальный орхит — воспалительный процесс, ограниченный определенным участком яичка, в то время как остальная ткань органа остается интактной. Данная форма заболевания часто развивается при травматическом повреждении яичка или при гематогенном заносе инфекции с формированием изолированного очага воспаления. Клинические проявления фокального орхита обычно менее выражены по сравнению с диффузной формой, а прогноз в отношении сохранения репродуктивной функции более благоприятный.
- Диффузный орхит — воспалительный процесс, охватывающий всю паренхиму яичка, характеризуется более тяжелым течением, выраженной симптоматикой и высоким риском развития осложнений. Эта форма заболевания наиболее часто встречается при вирусных инфекциях, в частности, при эпидемическом паротите, и может приводить к полному прекращению сперматогенеза с развитием необратимого бесплодия.
По распространенности процесса орхит может быть односторонним (поражение одного яичка) или двусторонним (поражение обоих яичек). Двусторонний орхит наблюдается примерно в 30% случаев паротитного орхита и характеризуется более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом в отношении фертильности. Односторонний орхит имеет более благоприятное течение, однако при отсутствии адекватного лечения возможно контралатеральное распространение инфекции с развитием двустороннего процесса. Кроме того, даже при одностороннем поражении существует риск развития аутоиммунной реакции против антигенов непораженного яичка, что может привести к нарушению сперматогенеза в обоих органах.
Осложнения орхита
Воспалительный процесс в яичке, особенно при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения, может приводить к развитию различных осложнений, как локальных, так и системных. Тяжесть и характер осложнений зависят от этиологического фактора, выраженности воспалительного процесса, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Некоторые осложнения орхита могут развиваться в острой фазе заболевания, в то время как другие проявляются в отдаленном периоде, спустя месяцы или даже годы после перенесенного воспалительного процесса. Своевременное выявление и коррекция осложнений имеют решающее значение для сохранения репродуктивного здоровья мужчины и улучшения качества его жизни.
Бесплодие является наиболее серьезным и социально значимым осложнением орхита, особенно при двустороннем поражении или хроническом течении заболевания. Механизмы развития бесплодия при орхите многообразны и включают прямое повреждение сперматогенного эпителия инфекционным агентом, нарушение микроциркуляции в яичке вследствие отека и экссудации, аутоиммунные реакции против антигенов сперматозоидов и формирование обструкции семявыносящих путей. Риск развития бесплодия особенно высок при паротитном орхите, который в 30-40% случаев приводит к стойкому снижению количества и качества сперматозоидов. Важно отметить, что нарушения сперматогенеза могут выявляться не только непосредственно после перенесенного орхита, но и через значительный промежуток времени, что требует длительного наблюдения за пациентами с данным заболеванием в анамнезе.
Атрофия яичка представляет собой уменьшение размеров органа вследствие склеротических изменений в паренхиме и строме, развивающихся после перенесенного воспалительного процесса. Данное осложнение наиболее часто наблюдается при тяжелом течении орхита с выраженным нарушением микроциркуляции и ишемическим повреждением тканей. Атрофические изменения могут охватывать как все яичко, так и его отдельные участки, приводя к нарушению гормональной функции органа и сперматогенеза. Клинически атрофия яичка проявляется уменьшением размеров органа, изменением его консистенции (повышение плотности) и снижением чувствительности при пальпации. В ряде случаев атрофия яичка может сопровождаться компенсаторной гипертрофией контралатерального органа, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови.
- Абсцесс яичка — ограниченное гнойное расплавление ткани органа, развивающееся преимущественно при бактериальном орхите при отсутствии адекватной антибактериальной терапии. Клинически абсцесс проявляется усилением боли и отека в области мошонки, флюктуацией при пальпации, выраженными симптомами интоксикации (высокая лихорадка, ознобы, тахикардия, лейкоцитоз). Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, которое выявляет неоднородное образование с жидкостным компонентом и капсулой. Лечение абсцесса яичка — хирургическое, включает вскрытие и дренирование гнойника, в тяжелых случаях может потребоваться орхиэктомия (удаление яичка).
- Гидроцеле (водянка оболочек яичка) — скопление серозной жидкости между листками влагалищной оболочки яичка вследствие нарушения баланса между продукцией и абсорбцией жидкости при воспалительном процессе. Это осложнение наиболее часто развивается при остром орхите и проявляется увеличением объема мошонки, симптомом флюктуации при пальпации и положительной диафаноскопией (просвечивание мошонки). Реактивное гидроцеле при орхите обычно имеет транзиторный характер и регрессирует по мере стихания воспалительного процесса, однако в ряде случаев может персистировать и требовать хирургического лечения.
- Пиоцеле (эмпиема оболочек яичка) — скопление гнойного экссудата между листками влагалищной оболочки яичка, развивающееся при прорыве абсцесса яичка или при инфицировании содержимого гидроцеле. Данное осложнение проявляется выраженным болевым синдромом, гиперемией и отеком мошонки, флюктуацией при пальпации, выраженными симптомами системной воспалительной реакции. Лечение пиоцеле хирургическое — вскрытие, санация и дренирование полости с последующей антибактериальной терапией.
Гормональные нарушения при орхите связаны с повреждением клеток Лейдига, ответственных за продукцию тестостерона, и могут проявляться снижением либидо, эректильной дисфункцией, уменьшением вторичных половых признаков и даже развитием гипогонадного синдрома. Наиболее выраженные гормональные нарушения наблюдаются при двустороннем орхите или при поражении единственного функционирующего яичка. В ряде случаев возможно развитие компенсаторной гиперплазии клеток Лейдига в непораженных участках яичка, что позволяет поддерживать нормальный уровень тестостерона в крови. При значительном снижении уровня тестостерона может потребоваться заместительная гормональная терапия для коррекции гипогонадного синдрома.
Диагностика орхита
Диагностика орхита основывается на комплексном подходе, включающем тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Своевременная и точная диагностика имеет решающее значение для выбора оптимальной терапевтической стратегии и предотвращения осложнений. Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике орхита с другими заболеваниями органов мошонки, имеющими сходную клиническую картину, такими как перекрут яичка, опухоли яичка, варикоцеле, травматические повреждения. В ряде случаев для уточнения диагноза может потребоваться проведение специальных исследований, включая биопсию яичка с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Анамнез заболевания имеет важное значение для определения этиологического фактора орхита. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на недавно перенесенные инфекционные заболевания (особенно эпидемический паротит, ОРВИ, простатит, уретрит), травмы мошонки, особенности сексуального поведения (наличие случайных половых контактов, использование средств контрацепции), аллергические реакции в анамнезе, прием лекарственных препаратов, особенно антибактериальных. У пациентов с рецидивирующим орхитом следует исключить наличие структурных аномалий мочевыводящих путей, способствующих восходящему распространению инфекции. Важно уточнить характер и динамику развития симптомов, наличие факторов, провоцирующих их усиление или ослабление, эффективность ранее проводимой терапии.
Физикальное обследование пациента с подозрением на орхит должно включать осмотр и пальпацию органов мошонки, пахово-мошоночной области, нижних отделов живота. При осмотре мошонки обращают внимание на наличие отека, гиперемии кожи, сглаженности складок мошонки, асимметрии. Пальпация яичек проводится в положении пациента стоя и лежа, при этом оценивается размер, форма, консистенция, подвижность яичка, наличие болезненности. Характерными пальпаторными признаками орхита являются увеличение размеров яичка, его болезненность, напряженность, в ряде случаев — флюктуация. Для исключения перекрута яичка проводят оценку кремастерного рефлекса, который сохраняется при орхите и отсутствует при перекруте. Обязательным компонентом физикального обследования является пальпация регионарных (паховых) лимфатических узлов, которые могут быть увеличены и болезненны при инфекционном орхите.
Лабораторные методы исследования включают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование уровня гормонов (тестостерон, ЛГ, ФСГ), микробиологическое исследование отделяемого уретры, спермограмму, серологические исследования для выявления специфических инфекций. В общем анализе крови при остром орхите часто выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что отражает выраженность воспалительного процесса. Общий анализ мочи позволяет выявить признаки сопутствующего уретрита или цистита (лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). Биохимический анализ крови обычно не имеет специфических изменений при орхите, но может отражать степень системной воспалительной реакции (повышение уровня С-реактивного белка, фибриногена).
- Микробиологическое исследование отделяемого уретры является важным компонентом диагностики бактериального орхита, особенно связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Материал для исследования получают путем взятия мазка из уретры или первой порции мочи с последующим культуральным исследованием или ПЦР-диагностикой. Наиболее часто выявляемыми возбудителями являются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.
- Серологические исследования применяются для диагностики орхита, вызванного специфическими возбудителями, такими как вирус эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ. Определение специфических антител класса IgM в крови пациента свидетельствует об остром инфекционном процессе, в то время как наличие антител класса IgG указывает на перенесенную ранее инфекцию или хроническое течение заболевания.
- Спермограмма при орхите может выявлять различные нарушения сперматогенеза — олигозооспермию, астенозооспермию, тератозооспермию, в тяжелых случаях — азооспермию. Кроме того, в эякуляте часто обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов (лейкоспермия), свидетельствующее о воспалительном процессе в половых путях. Исследование спермы имеет особое значение для прогнозирования фертильности пациента после перенесенного орхита.
Инструментальные методы диагностики включают ультразвуковое исследование органов мошонки, доплерографию сосудов яичка, магнитно-резонансную томографию, реже — радиоизотопное сканирование. Ультразвуковое исследование органов мошонки является наиболее доступным и информативным методом визуализации при орхите, позволяющим оценить размеры, структуру яичка, состояние его оболочек, наличие жидкости в полости мошонки, выявить очаговые изменения в паренхиме органа. При остром орхите на УЗИ выявляется увеличение размеров яичка, снижение его эхогенности, неоднородность структуры, в ряде случаев — наличие жидкости между листками влагалищной оболочки (реактивное гидроцеле). Доплерография сосудов яичка позволяет оценить состояние кровотока в органе, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики с перекрутом яичка, при котором наблюдается резкое снижение или отсутствие кровотока.
Магнитно-резонансная томография малого таза и мошонки применяется в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на опухолевое поражение яичка или при необходимости оценки состояния регионарных лимфатических узлов. МРТ обладает высокой разрешающей способностью и позволяет получить более детальную информацию о структуре яичка и окружающих тканей, выявить очаговые изменения, недоступные для визуализации при УЗИ. Радиоизотопное сканирование с применением технеция-99m используется преимущественно для дифференциальной диагностики орхита и перекрута яичка — при орхите наблюдается усиление накопления радиофармпрепарата в яичке вследствие повышенного кровоснабжения, в то время как при перекруте отмечается дефект накопления («холодный узел»).
Лечение орхита
Терапевтическая стратегия при орхите определяется этиологическим фактором, выраженностью воспалительного процесса, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Комплексный подход к лечению включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, а также профилактику осложнений. Важно отметить, что своевременное начало адекватного лечения имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции и предотвращения хронизации процесса. В ряде случаев может потребоваться госпитализация пациента, особенно при тяжелом течении орхита, выраженном болевом синдроме, развитии осложнений или при неэффективности амбулаторного лечения.
Этиотропная терапия направлена на элиминацию возбудителя инфекции и зависит от характера патогенного агента. При бактериальном орхите основу лечения составляют антибактериальные препараты, выбор которых определяется предполагаемым возбудителем и его чувствительностью к антибиотикам. До получения результатов микробиологического исследования назначают эмпирическую антибактериальную терапию, которая в последующем может быть скорректирована в соответствии с данными антибиотикограммы. Предпочтение отдается антибиотикам, хорошо проникающим в ткань яичка, таким как фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), макролиды (азитромицин, кларитромицин). Продолжительность антибактериальной терапии составляет от 10 до 14 дней при остром орхите и может быть увеличена до 4-6 недель при хроническом течении заболевания или при наличии осложнений.
При вирусном орхите, особенно паротитном, этиотропная терапия имеет ограниченную эффективность, поскольку противовирусные препараты обычно не оказывают существенного влияния на течение заболевания. В некоторых случаях применяют препараты интерферона или его индукторы, однако их эффективность в лечении вирусного орхита остается предметом дискуссий. Основное внимание при вирусном орхите уделяется патогенетической и симптоматической терапии, направленной на уменьшение выраженности воспалительной реакции и облегчение субъективных симптомов заболевания. При аутоиммунном орхите основу лечения составляют глюкокортикостероиды, обладающие выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для уменьшения болевого синдрома и воспалительной реакции при орхите. Наиболее часто используют диклофенак, ибупрофен, нимесулид, мелоксикам. Выбор конкретного препарата зависит от индивидуальной переносимости, наличия сопутствующих заболеваний и потенциальных лекарственных взаимодействий. НПВП могут назначаться как системно (в виде таблеток, инъекций), так и местно (в виде мазей, гелей) в качестве дополнительной терапии.
- Глюкокортикостероиды применяются при тяжелом течении орхита, особенно паротитного или аутоиммунного, с целью подавления выраженной воспалительной реакции и предотвращения развития необратимых изменений в ткани яичка. Наиболее часто используют преднизолон в начальной дозе 30-40 мг в сутки с последующим постепенным снижением дозы. Продолжительность терапии определяется индивидуально в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных показателей.
- Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, лоратадин) могут применяться в комплексной терапии орхита для уменьшения отека и экссудации за счет снижения проницаемости сосудистой стенки. Особое значение антигистаминные препараты имеют при аллергическом компоненте воспаления или при индивидуальной непереносимости других лекарственных средств, используемых в лечении орхита.
Местное лечение включает применение холода в первые 1-2 дня заболевания для уменьшения отека и болевого синдрома, а затем — тепловых процедур для улучшения микроциркуляции и ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата. Рекомендуется ношение поддерживающего белья (суспензория) для иммобилизации яичка и уменьшения болевого синдрома. Важным компонентом лечения является постельный режим в остром периоде заболевания, особенно при выраженном болевом синдроме. По мере стихания острых явлений пациенту рекомендуют постепенное расширение двигательного режима с временным ограничением физических нагрузок и половой активности.
Хирургическое лечение при орхите применяется в случае развития осложнений, таких как абсцесс яичка, пиоцеле, выраженное гидроцеле. При абсцессе яичка выполняется вскрытие и дренирование гнойника, в тяжелых случаях — орхиэктомия (удаление яичка). При выраженном гидроцеле, не регрессирующем на фоне консервативной терапии, может потребоваться проведение гидроцелэктомии — хирургического вмешательства, направленного на удаление избытка серозной жидкости из полости мошонки и облитерацию полости между листками влагалищной оболочки яичка. Важно отметить, что решение о необходимости хирургического лечения принимается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом выраженности симптоматики, эффективности консервативной терапии и потенциальных рисков операции.
Прогноз
Прогноз при орхите зависит от многих факторов, включая этиологию заболевания, своевременность и адекватность проведенного лечения, возраст пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев при своевременной диагностике и адекватном лечении острый орхит разрешается полностью в течение 2-4 недель без остаточных явлений. Однако у части пациентов, особенно при тяжелом течении заболевания или при отсутствии адекватной терапии, возможно развитие осложнений, таких как хронический орхит, атрофия яичка, нарушения сперматогенеза и репродуктивной функции.
Особое внимание следует уделять прогнозу в отношении репродуктивной функции мужчины после перенесенного орхита. Риск развития бесплодия наиболее высок при двустороннем паротитном орхите, который в 30-40% случаев приводит к стойкому нарушению сперматогенеза. Односторонний орхит, особенно бактериальной этиологии, при условии адекватного лечения обычно не оказывает существенного влияния на фертильность. Важно отметить, что нарушения сперматогенеза могут выявляться не только непосредственно после перенесенного орхита, но и через значительный промежуток времени, что требует длительного наблюдения за пациентами с данным заболеванием в анамнезе.
Гормональная функция яичек обычно страдает в меньшей степени, чем сперматогенез, поскольку клетки Лейдига, ответственные за продукцию тестостерона, более устойчивы к повреждающему действию воспалительного процесса, чем сперматогенный эпителий. Однако при тяжелом двустороннем орхите или при поражении единственного функционирующего яичка возможно развитие гипогонадизма, требующего заместительной гормональной терапии. В большинстве случаев даже при значительном повреждении яичка в процессе острого воспаления уровень тестостерона в крови остается в пределах нормы или быстро нормализуется после стихания острых явлений.
Риск рецидива заболевания наиболее высок при хроническом бактериальном орхите, особенно при наличии структурных аномалий мочевыводящих путей, способствующих восходящему распространению инфекции. В таких случаях может потребоваться хирургическая коррекция анатомических дефектов для предотвращения повторных эпизодов воспаления. При вирусном орхите, особенно паротитном, рецидивы крайне редки, поскольку перенесенное заболевание формирует стойкий иммунитет. Аутоиммунный орхит имеет склонность к хроническому течению с периодическими обострениями, что требует длительной иммуносупрессивной терапии и тщательного наблюдения за пациентом.
Профилактика орхита
Профилактические мероприятия при орхите направлены на предотвращение развития заболевания, своевременное выявление и лечение предрасполагающих факторов, а также на минимизацию риска развития осложнений у пациентов с уже диагностированным орхитом. Комплексный подход к профилактике включает первичные, вторичные и третичные меры, направленные на различные звенья патогенеза заболевания. Важно отметить, что многие профилактические мероприятия имеют не только медицинское, но и социальное значение, поскольку направлены на сохранение репродуктивного здоровья мужчин и предотвращение развития бесплодия.
Первичная профилактика направлена на предотвращение развития орхита и включает вакцинацию против эпидемического паротита, своевременное выявление и лечение инфекций мочеполовой системы, соблюдение правил личной гигиены, использование барьерных методов контрацепции для предотвращения инфекций, передающихся половым путем. Вакцинация против эпидемического паротита является одним из наиболее эффективных методов профилактики паротитного орхита и включена в национальный календарь профилактических прививок большинства стран мира. Своевременная диагностика и адекватное лечение уретрита, простатита, эпидидимита позволяют предотвратить восходящее распространение инфекции и развитие орхита как осложнения этих заболеваний.
Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и лечение орхита с целью предотвращения развития осложнений. Важное значение имеет медицинская грамотность населения, позволяющая своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания. Регулярные профилактические осмотры у уролога или андролога, особенно для мужчин из групп риска (с хроническими инфекциями мочеполовой системы, структурными аномалиями мочевыводящих путей, иммунодефицитными состояниями), позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, когда наиболее эффективны консервативные методы лечения.
- Соблюдение правил личной гигиены играет важную роль в профилактике инфекционного орхита. Рекомендуется регулярное подмывание наружных половых органов теплой водой с мылом, особенно после посещения туалета и перед половым актом. Необходимо избегать переохлаждения области промежности и мошонки, так как это может способствовать активизации латентной инфекции и развитию воспалительного процесса. При занятиях спортом, особенно контактными видами, рекомендуется использование специальной защитной экипировки для предотвращения травматического повреждения яичек.
- Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) при половых контактах позволяет значительно снизить риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, которые могут осложняться развитием орхита. Особенно важно соблюдение этой рекомендации при случайных половых связях или при наличии у партнера признаков урогенитальной инфекции. Кроме того, рекомендуется ограничение числа половых партнеров и избегание половых контактов с лицами, имеющими признаки инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
- Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы (уретрита, простатита, эпидидимита) позволяет предотвратить восходящее распространение инфекции и развитие орхита как осложнения этих заболеваний. При появлении первых признаков инфекции (дизурических явлений, патологических выделений из уретры, болей в промежности или мошонке) необходимо незамедлительно обратиться к врачу и начать адекватное лечение в соответствии с установленным диагнозом.
Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов заболевания и минимизацию отдаленных последствий у пациентов, перенесших орхит. Она включает диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим орхитом или с высоким риском рецидива заболевания, коррекцию структурных аномалий мочевыводящих путей, регулярное обследование репродуктивной функции (спермограмма, уровень половых гормонов). Пациентам, перенесшим тяжелый орхит, особенно двусторонний, рекомендуется криоконсервация спермы для сохранения возможности деторождения в будущем в случае развития необратимых нарушений сперматогенеза. Важным аспектом профилактики является здоровый образ жизни, включающий отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), рациональное питание, регулярную физическую активность, достаточный отдых. Курение и злоупотребление алкоголем оказывают негативное влияние на иммунную систему, снижая ее способность противостоять инфекционным агентам, и на микроциркуляцию в тканях, что может способствовать хронизации воспалительного процесса. Рациональное питание с достаточным содержанием витаминов, микроэлементов, антиоксидантов способствует поддержанию нормальной функции иммунной системы и репаративных процессов в тканях.
