В современной медицинской практике возникает удивительный парадокс – пациенты, получившие эффективное с клинической точки зрения лечение, нередко остаются недовольны его результатами. Представьте ситуацию: врач блестяще выполнил операцию, все показатели в норме, заболевание побеждено, однако пациент чувствует разочарование и сожаление о принятом решении. Данный феномен заставляет задуматься о том, что успешность медицинского вмешательства не может измеряться исключительно объективными клиническими показателями.
Недавнее исследование, проведенное медицинскими статистиками из университета Айовы, выявило тревожную тенденцию: около 15% пациентов, прошедших радикальное лечение рака простаты, впоследствии испытывают сожаление о своем выборе. Несмотря на то, что лечение технически было успешным и спасло их жизни, эти пациенты страдают от побочных эффектов, которые существенно снижают качество их жизни. Чаще всего это частичная или полная эректильная дисфункция, реже – проблемы с кишечником. В результате они начинают сомневаться в правильности выбранной стратегии лечения и задаются вопросом: не лучше ли было выбрать консервативный подход с наблюдением? Эта проблема выходит далеко за рамки онкоурологии и касается практически всех областей медицины, где существует выбор между радикальным и консервативным лечением.
Критический разрыв между оценкой результатов лечения врачами и пациентами становится предметом всё большего числа исследований. Статистика показывает, что если 85% врачей оценивают результаты лечения как эффективные, то такого мнения придерживаются лишь 65% пациентов. Проще говоря, даже при достижении превосходных клинических результатов (согласно современным медицинским критериям), значительная часть пациентов не испытывает ожидаемого удовлетворения и благодарности.
Этот феномен заставляет задуматься о том, что традиционная модель оценки успешности лечения, основанная преимущественно на клинических параметрах, нуждается в пересмотре. Необходимо интегрировать в нее субъективные оценки пациентов, их ощущения и качество жизни после проведенного лечения.
По мнению кандидата медицинских наук, хирурга из Университетской клиники урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова Вигена Малхасяна, ключевое значение в решении этой проблемы имеет качество информирования пациента и формирование у него реалистичных целей и ожиданий от лечения.
Серия исследований под руководством известного американского гинеколога Линды Брудбакер была посвящена выявлению основных причин неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Первой и, вероятно, наиболее значимой причиной является нереалистичность или абстрактность целей, которые ставит перед собой пациент. Отсутствие четко сформулированных задач, направленных на устранение конкретных симптомов, часто приводит к несоответствию результатов лечения исходным ожиданиям.
В одном из исследований этой серии было обнаружено, что до 30% женщин перед операцией по устранению недержания мочи формулировали нереалистичные или абстрактные цели, не связанные напрямую с устранением конкретных симптомов. Вместо конкретных задач вроде «Я хочу удерживать мочу» или «Я хочу менее часто ходить в туалет», пациентки часто декларировали такие расплывчатые цели как «Я хочу вернуться к нормальной жизни» или «Я хочу жить активной жизнью». Подобные формулировки не дают четких критериев для оценки успешности лечения и создают почву для потенциального разочарования.
Еще одним значимым фактором, ассоциированным с высоким уровнем неудовлетворенности, является чувство неготовности к операции или другому виду медицинского вмешательства. Когда пациент недостаточно информирован о предстоящей процедуре, возможных осложнениях, течении восстановительного периода, у него возникает ощущение, что его бросили на произвол судьбы, что значительно усиливает тревогу и снижает удовлетворенность лечением даже при благоприятном клиническом исходе.
Согласно другому исследованию той же группы ученых под руководством Л. Брудбакер, подробное и тщательное консультирование пациенток позволяет в 60% случаев перевести нереалистичные цели в ранг реалистичных и тем самым существенно повысить уровень удовлетворенности результатами лечения. Абсолютно нелогично ожидать высокого уровня удовлетворенности пациента, если результаты лечения не соответствуют его ожиданиям, какими бы превосходными они ни были с точки зрения объективных медицинских критериев.
Современный врач, желающий достичь не только клинически эффективных, но и субъективно удовлетворительных для пациента результатов, должен активно работать с ожиданиями пациента и его информированностью. Залогом успеха при таком пациентоориентированном подходе является четкая, выверенная методология консультирования, направленная на формулирование конкретных, достижимых целей и предотвращение формирования заведомо завышенных ожиданий от лечения.
Особенно важным аспектом является формирование у пациента чувства готовности к предстоящему лечению. Для этого пациент должен быть самым тщательным образом информирован о выбранном методе терапии, ходе операции, течении послеоперационного периода и возможных осложнениях. Не менее важно предоставить пациенту время для обдумывания полученной информации и принятия взвешенного решения.
Крайне эффективными инструментами, используемыми для достижения этих целей, является применение мультимедийных консультаций, аудио- и видеозапись консультации, а также погружение пациента в доверительную среду людей, уже перенесших подобное лечение. Такой подход позволяет пациенту получить многомерное представление о предстоящем лечении и его последствиях, что способствует формированию более реалистичных ожиданий.
Исследования показывают, что использование информационных буклетов, видеоматериалов и специализированных сайтов значительно повышает уровень информированности пациентов и способствует принятию более осознанных решений. Так, метаанализ, проведенный группой исследователей из Кокрановского сотрудничества, продемонстрировал, что применение таких вспомогательных информационных материалов снижает уровень тревожности пациентов перед операцией на 20-30% и повышает их удовлетворенность результатами лечения.
Ключом к успеху в достижении высокого уровня удовлетворенности пациента также является формирование у него чувства ответственности за самостоятельный выбор метода лечения. В этом контексте весьма показательны результаты опроса, проведенного на сайте kidneystoner.org. Пациентам предлагалось ответить на простой вопрос: какова главная причина, определяющая их выбор метода лечения? Подавляющее большинство респондентов указало, что решающим фактором для них была рекомендация врача.
Действительно, категоричность рекомендации доктора играет решающую роль в принятии решения самим пациентом. Однако такой подход может привести к формированию у пациента чувства манипуляции его доверием. Слепо доверяясь компетенции врача, пациент освобождает себя от ответственности за свое решение, перекладывая ее на медицинского специалиста. Результатом такой модели взаимоотношений врача и пациента становится появление феномена «decision conflict» – неполноценного или навязанного решения.
Аналогичная ситуация возникает и при рассмотрении вопроса о целесообразности воздержания от активного лечения. Ключевой фразой, иллюстрирующей данную проблему, можно считать следующее высказывание: «В США совершенно невозможно оставить пациента под наблюдением после того, как ему сообщили, что у него рак, и не проинформировать его так, как, по моему мнению, его следует информировать. И очень просто сказать кому-то, что у него рак, и мы сделаем простатэктомию в следующий понедельник, и не информировать его должным образом. Очень похожее на то, что люди, которые получили наблюдение и консервативное решение были лучше информированы и лучше понимали, что их ждет, по сравнению с пациентами, которым назначили агрессивную терапию».
Эта цитата отражает глубинную суть проблемы: желание врача активно лечить пациента (которое может быть обусловлено самыми разными причинами – от искреннего стремления помочь до финансовой заинтересованности) всегда ложится на благодатную почву человеческого страха перед болезнью. Очень легко склонить к активному, радикальному лечению пациента, который только что узнал о наличии у него онкологического или любого другого серьезного заболевания.
Испытывая страх и тревогу, человек стремится как можно быстрее избавиться от угрозы, вернуться в зону комфорта, нередко не замечая потенциальных рисков самого лечения. И вот успокоить такого пациента, объяснить все нюансы и риски лечения, разъяснить рациональные перспективы наблюдения – это и есть новый стандарт взаимоотношения врача и пациента в современной медицине.
Виген Малхасян делится собственным опытом пребывания в роли пациента: «Могу открыть маленькую тайну. Я проходил через подобную ситуацию в роли пациента. Один хирург предложил записать меня на ближайшую дату операции, заверив, что операция пустяковая, в ее успехе он нисколько не сомневается. Но, подробно изучив литературу, я решил получить мнение второго специалиста, который предложил наблюдаться, поскольку в доброй половине случаев заболевание проходит самостоятельно. Я прислушался ко второму мнению и не пожалел. Надо заметить, это чертовски приятное чувство, когда удается избежать операции, которая хоть и с малейшей долей вероятности, но все же может сильно изменить качество жизни».
Этот пример наглядно иллюстрирует, насколько важно для пациента иметь полную информацию и возможность выбора. Даже профессиональный медик, столкнувшись с необходимостью принятия решения о собственном лечении, испытывает те же сомнения и опасения, что и обычные пациенты. Разница лишь в том, что врач обладает большим объемом знаний и может более критично оценивать предлагаемые варианты лечения.
Исследования показывают, что медицинские работники, становясь пациентами, часто выбирают более консервативные методы лечения, чем те, которые они рекомендуют своим пациентам. Этот феномен получил название «парадокс врачебного выбора» и свидетельствует о том, что даже среди медицинского сообщества существует определенный разрыв между теоретическими рекомендациями и практическими решениями, когда дело касается собственного здоровья.
Университетская клиника урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова, как отмечает Виген Малхасян, стала одной из первых в стране, начавших уделять особое внимание вопросам удовлетворенности пациентов и их вовлеченности в процесс принятия решений. В настоящее время в клинике регулярно проводятся исследования, посвященные изучению этих проблем.
В одном из таких исследований было выявлено, что около четверти пациентов, подвергшихся хирургическому лечению камней мочеточника, признались, что решающую роль в выборе метода сыграла настойчивая рекомендация врача. Иными словами, доктор убедил или уговорил пациента выбрать именно этот метод лечения. Отсутствие чувства осознанного, самостоятельного выбора чаще всего приводит к сомнениям в правильности решения, а в случае нетипичного или осложненного лечения – к формированию чувства пассивной жертвы недобросовестности врача.
В подобной ситуации пациент неадекватно воспринимает риски, связанные с лечением, и в случае возникновения осложнений склонен винить во всем врача, который, по его мнению, не сумел адекватно донести серьезность и возможные последствия потенциальных осложнений. Чтобы избежать таких ситуаций, современный врач не может ограничиваться короткой беседой с пациентом, сводящейся к констатации показаний к лечению.
Согласно результатам метаанализа, проведенного американскими исследователями в 2019 году, использование видеоматериалов для информирования пациентов перед операциями повышает их удовлетворенность результатами лечения на 23% по сравнению с традиционным устным консультированием. Кроме того, у пациентов, получивших подробную визуальную информацию о предстоящем лечении, на 18% снижается уровень послеоперационной тревожности и на 12% – частота обращений с жалобами на побочные эффекты.
Современным стандартом консультаций должно стать детальное обсуждение с пациентом всех возможных методов лечения, их безопасности, эффективности и возможных осложнениях. Консультация должна предусматривать присутствие родственников или доверенных лиц, поощрение получения второго мнения и обязательное предоставление времени на тщательное обдумывание решения. Другими словами, консультация должна обеспечить полное вовлечение пациента в процесс принятия решения на паритетных началах.
Подобный подход получил широкое распространение в странах Западной Европы и в США под названием «decision aid» или «shared decision making» (совместное принятие решений). В масштабном исследовании, проведенном группой Cochrane с участием 34 000 пациентов, изучалась эффективность такого подхода. Результаты исследования убедительно показали, что пациенты в группе decision aid чувствовали себя более информированными, более адекватно оценивали связанные с лечением риски, реже отмечали конфликт при принятии решения и, как следствие, были значительно более удовлетворены результатами лечения.
В практическом плане модель shared decision making предполагает использование различных информационных материалов (печатных буклетов, видеороликов, интерактивных программ), организацию встреч с пациентами, уже прошедшими аналогичное лечение, проведение групповых информационных сессий. Также важным элементом является обучение медицинского персонала навыкам эффективной коммуникации с пациентами, умению доступно объяснять сложную медицинскую информацию и выстраивать доверительные отношения.
Исследование, проведенное в клинике Мэйо (США), продемонстрировало, что внедрение программы совместного принятия решений привело к снижению числа жалоб пациентов на 35% и увеличению общего уровня удовлетворенности лечением на 27%. Кроме того, было отмечено снижение частоты выбора наиболее радикальных методов лечения на 18%, что свидетельствует о более взвешенном подходе пациентов к выбору медицинских вмешательств при наличии полной информации.
Помимо очевидных этических преимуществ, модель совместного принятия решений имеет также существенные экономические и психологические выгоды. С экономической точки зрения, более информированные пациенты часто выбирают менее инвазивные и более экономичные методы лечения, что приводит к снижению общих затрат на медицинскую помощь.
Психологические преимущества включают снижение тревожности пациентов, повышение их приверженности лечению и улучшение коммуникации между врачом и пациентом. Когда пациент чувствует себя полноценным участником процесса принятия решений, он более ответственно подходит к выполнению рекомендаций врача и более адекватно оценивает результаты лечения.
Исследования, проведенные в различных медицинских учреждениях мира, показывают, что внедрение модели shared decision making приводит к снижению числа судебных исков против медицинских учреждений на 20-30%. Это объясняется тем, что пациенты, получившие полную информацию о возможных рисках и осложнениях и принявшие осознанное решение, с меньшей вероятностью будут предъявлять претензии к врачам в случае неблагоприятного исхода лечения.
Представьте себе визит к врачу, где вместо привычного сценария «диагноз – назначение – до свидания» вас ждет обстоятельный разговор. Врач не только рассказывает о вашем состоянии, но и подробно описывает все возможные пути решения проблемы. Вы получаете информацию не только о том, что нужно делать, но и почему именно этот метод лечения рекомендован, какие существуют альтернативы, какие побочные эффекты могут возникнуть. Вам не просто предлагают принять решение – вам дают все необходимые инструменты для того, чтобы это решение было по-настоящему информированным и осознанным.
Такой сценарий – не утопия, а вполне достижимая реальность, к которой стремится современная медицина. Переход от патерналистской модели отношений врача и пациента к партнерской требует значительных усилий с обеих сторон. Врачам необходимо освоить новые коммуникативные навыки, научиться доступно объяснять сложные медицинские концепции и уважать право пациента на выбор. Пациентам, в свою очередь, предстоит принять большую ответственность за свое здоровье и решения, касающиеся лечения. Но результат стоит этих усилий. Медицина, ориентированная на пациента, – это не просто современный тренд, а необходимое условие для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Только когда медицинские вмешательства соответствуют не только клиническим показаниям, но и ценностям, предпочтениям и жизненным приоритетам пациента, можно говорить о по-настоящему эффективном лечении. И тогда парадокс неудовлетворенности успешным лечением останется в прошлом.
