Проблема профессиональных заболеваний мочеполовой системы остается одним из малоизученных направлений современной урологии, несмотря на очевидную актуальность данного вопроса. Ежегодно увеличивающееся количество техногенных факторов, оказывающих негативное воздействие на здоровье человека, приводит к росту числа патологических состояний, ранее не ассоциированных с производственной деятельностью. В фокусе исследовательского интереса оказался хронический простатит (ХП) – заболевание, которым страдает значительная часть мужской популяции трудоспособного возраста.
Хронический простатит представляет собой полиэтиологическое заболевание, распространенность которого, по данным разных авторов, достигает 10-14% в общей мужской популяции. В Российской Федерации данный показатель существенно выше и составляет до 35% среди мужчин трудоспособного возраста, а в некоторых регионах с низкими сезонными температурами заболеваемость может достигать 72,2%. Социальная значимость хронического простатита определяется не только его высокой распространенностью, но и значительным негативным влиянием на качество жизни мужчин, включая нарушения в половой, репродуктивной и психоэмоциональной сферах.
В современной концепции патогенеза ХП большое значение придается различным факторам: инфекционным агентам, нарушениям кровообращения в органах малого таза, гормональным сдвигам, иммунным и нейровегетативным нарушениям, климатическим факторам. Следует отметить, что в большинстве случаев выделение какого-то одного фактора носит условный характер, поскольку в реальной клинической практике мы сталкиваемся с сочетанием нескольких этиопатогенетических механизмов. За последние десятилетия существенно изменилось представление о роли инфекционных факторов в развитии ХП. Если в XX веке воспалительный процесс в предстательной железе чаще всего связывали с инфекцией, то в настоящее время ее присутствие не всегда является очевидным, что привело к выделению категории абактериального простатита.
Особого внимания заслуживают малоучитываемые ранее факторы физической и химической природы как естественного, так и техногенного происхождения, оказывающие значимое влияние на рост уровня хронических заболеваний предстательной железы. Среди факторов, способных вызывать патологические изменения в органах и тканях мочеполовой системы, выделяют химические токсиканты, воздействие которых на организм человека ежегодно возрастает в связи с увеличением техногенного влияния на окружающую среду. В ряде исследований показано негативное воздействие локальной и общей вибрации на репродуктивное здоровье мужчин и морфофункциональное состояние предстательной железы. Однако поражения предстательной железы и сопутствующие им нарушения репродуктивной функции у работников химического производства до настоящего времени остаются малоизученными.
В ходе исследования, проведенного в 2012-2013 годах, был осуществлен периодический медицинский осмотр 1085 мужчин в возрасте от 21 года до 72 лет, работающих на олеумном заводе. Целью данного осмотра являлось выявление заболеваний органов мочеполовой системы. По результатам профосмотра хронический простатит был диагностирован у 122 (11,2%) обследованных мужчин.
При анализе распределения выявленной патологии по производственным участкам обратил на себя внимание тот факт, что среди работников сернокислотного цеха заболеваемость ХП была значительно выше, чем среди сотрудников других подразделений, и составила 26,4% (42 из 159 человек). Для сравнения, в строительном цехе данный показатель не превышал 4,7% (6 из 126 человек), что было в 5,6 раза ниже.
Необходимо отметить особенности условий труда в сернокислотном цехе, где работники подвергаются эпизодическому воздействию аэрозолей серной кислоты, сернистого газа, повышенной температуры, шума и вибрации. С учетом совокупности всех факторов производственной среды и трудового процесса условия труда аппаратчиков, слесарей и электромонтеров данного производства квалифицируются как вредные 3-го класса согласно руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса.
В основную группу исследования были включены 30 пациентов с хроническим абактериальным простатитом. Средний возраст пациентов составил 46,2±11,1 года (диапазон от 31 до 64 лет), при этом их стаж работы во вредных условиях химического производства превышал 5 лет. Кроме того, в 3 наблюдениях был установлен диагноз хронического бактериального простатита. Семь пациентов имели хронический простатит в анамнезе, диагностированный до устройства на работу на химическое предприятие. Это были преимущественно мужчины сравнительно молодого возраста (23-27 лет) с небольшим стажем работы на предприятии (менее 5 лет).
Из исследования были исключены 2 пациента, у которых по данным комплексного клинического обследования и результатам патоморфологического анализа мультифокальных биопсий был выявлен рак предстательной железы.
План обследования всех пациентов включал сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Лабораторные исследования состояли из общего анализа крови, анализа мочи, 4-стаканной пробы по Mеares–Stamey, определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови. Клиническое состояние пациентов оценивали с помощью стандартизированных опросников: Международной суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (I-PSS), Международной шкалы оценки симптомов хронического простатита (NIH-CPSI), Международного индекса эректильной функции (IIEF).
Всем пациентам было проведено трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты в серошкальном режиме и в режиме цветового допплеровского и энергетического картирования на ультразвуковом сканере Toshiba Aplio XG с использованием конвексного ректального датчика 7,5 МГц. В качестве контрольной группы для оценки показателей интраорганного кровотока использовались данные УЗИ 20 соматически здоровых мужчин сопоставимого возраста, работающих на предприятии менее 5 лет в условиях отсутствия профессиональных вредностей, характерных для пациентов основной группы.
При наличии асимметрии простаты, уплотнений в предстательной железе, выявлении роста содержания ПСА или определения уровня ПСА в «серой» зоне при наличии информированного согласия пациента выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем с помощью автоматического биопсийного устройства «ИБРА «Уникон»» с эхогенной разметкой. Забор биопсийного материала осуществлялся из транзиторной, центральной и периферической области правой и левой долей простаты. Патоморфологическое исследование биоптатов проводилось с использованием методов световой и электронной микроскопии. Среды окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Персла и по Ван Гизону, ставили ШИК-реакцию.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1. Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±m). Для определения статистической значимости различий количественных признаков двух независимых групп использован непараметрический метод и критерий Манна–Уитни. Пороговый уровень статистической значимости (p) принят равным 0,05.
По результатам проведенного анкетирования, большая часть пациентов основной группы исследования со стажем работы во вредных условиях труда более 5 лет отметили наличие болевого синдрома различной локализации и интенсивности. Согласно данным опросника NIH-CPSI, боли в промежности отмечали 14 (46,7%) мужчин, боли внизу живота – 11 (36,7%). У 3 (10%) пациентов наблюдались боли в мошонке, у 4 (13,3%) – боли в головке полового члена. Боли при мочеиспускании зарегистрированы в 2 (6,7%) наблюдениях, дискомфорт при эякуляции – в 5 (16,7%).
При оценке частоты появления болевого синдрома 40% респондентов отметили редкое появление болей, 50% опрошенных ответили «иногда», 10% – «часто». Средний показатель интенсивности испытываемой пациентами боли по десятибалльной шкале составил 2,46±0,86 (1–5) балла. Согласно результатам оценки по опроснику NIH-CPSI, у 90% мужчин отмечена маловыраженная симптоматика, у 10% – умеренно выраженная. Средний балл по данной шкале составил 9,83±4,8 (5–25), что соответствует маловыраженной симптоматике ХП.
При анализе результатов анкеты IPSS 36,7% (n=11) пациентов нарушений мочеиспускания не отметили, у 63,7% наблюдалась легкая степень нарушения мочеиспускания, обусловленная в основном ирритативными симптомами. Так, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря отметили 11 (36,7%) пациентов, 10 (33,3%) указали на ночную поллакиурию до 2 раз. У 8 (26,7%) мужчин наблюдались эпизодические императивные позывы, у 4 (13,3%) – эпизодическое ослабление струи мочи. Два (6,7%) пациента отметили редкие эпизоды необходимости повторного мочеиспускания ранее, чем через 2 ч после предыдущего. Средний балл по шкале I-PSS составил 1,36±1,42 (0–5), что соответствует легкой степени нарушений мочеиспускания.
Нарушения эректильной функции, согласно данным анкетирования IIEF, были выявлены у 63,3% обследованных мужчин и характеризовались в основном легкой (48%) степенью нарушений. У остальных пациентов наблюдались нарушения эректильной функции умеренной выраженности. В 36,7% наблюдений жалобы на эректильную дисфункцию отсутствовали. Средний балл по шкале составил 19,36±3,96 (10–25), что соответствует проявлениям эректильной дисфункции легкой степени.
Таким образом, клиническая картина ХП у пациентов, работающих на химическом производстве, характеризовалась слабовыраженной симптоматикой и стертостью клинических проявлений. Интересно отметить, что у пациентов с бактериальным простатитом наблюдалась иная клиническая картина: преобладали ирритативные симптомы, отмечалось учащенное мочеиспускание, болевой синдром был более выраженным. Имели место сексуальные расстройства в виде преждевременной эякуляции, однако проявления эректильной дисфункции пациенты данной группы не отметили.
По результатам 4-стаканной пробы Mеares–Stamey у пациентов со стажем работы во вредных условиях труда более 5 лет в 3-й и 4-й порциях было выявлено увеличение количества лейкоцитов в отсутствие роста бактериальной микрофлоры, что соответствовало категории простатита IIIА, согласно классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995). В 3 наблюдениях в 3-й порции исследуемого материала была выявлена бактериальная микрофлора в клинически значимом титре, что указывало на развитие хронического бактериального простатита.
При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы у пациентов с длительностью работы во вредных условиях химического производства более 5 лет обращали на себя внимание такие изменения, как асимметрия долей простаты, наличие уплотнений в одной или обеих долях, умеренная болезненность предстательной железы. Данные проявления были наиболее выражены у мужчин со стажем работы во вредных условиях производства более 10 лет.
Для пациентов с бактериальным воспалением предстательной железы были характерны пастозность простаты и ее выраженная болезненность при пальпации. У мужчин, имевших ХП в анамнезе и ранее получавших лечение, выраженных изменений предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании выявлено не было. Уровень ПСА в обследованной группе варьировался от 0,3 до 3,5 нг/мл, не превышая референсных значений.
При интерпретации данных УЗИ использовалась «зональная» концепция, модифицированная Rifkin, согласно которой выделяют три области простаты: центральную, периферическую и переднюю.
В ходе УЗИ в В-режиме были выявлены характерные ультразвуковые изменения. У 16 пациентов отмечено наличие участков повышенной эхогенности, расположенных в центральной области одной из долей предстательной железы. Эти изменения сочетались с относительным увеличением центральной области, средний объем которой составил 3,12±2,4 см³. Реже очаги повышенной эхогенности выявлялись в периферической области простаты. У 9 пациентов гиперэхогенные включения в центральной области не сопровождались увеличением объема этой зоны. У 2 пациентов выявлены ультразвуковые признаки гиперплазии предстательной железы, что проявлялось наличием узлов переходной зоны 17,66±7,3 см³, структурными изменениями в узлах, повышением эхогенности, множественными кальцинатами, формирующими конгломераты. У 3 пациентов изменений эхоструктуры предстательной железы не было определено.
У пациентов с выявленным бактериальным характером воспаления предстательной железы имело место диффузное асимметричное снижение эхогенности. Для мужчин, имевших ХП в анамнезе, было характерно наличие мелких гиперэхогенных включений, расположенных периуретрально в виде единичных кальцинатов.
При ультразвуковой допплерографии сосудов предстательной железы в основной группе обращало на себя внимание статистически значимое снижение скоростных параметров кровотока в артериях капсулярной и уретральной групп по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Одновременно наблюдалось увеличение индекса резистентности артериальных сосудов у пациентов с ХП по сравнению со здоровыми мужчинами.
Данный факт косвенно указывает на изменения в паренхиме железы, сопровождающиеся повышением периферического сосудистого сопротивления. Это подтверждается результатами УЗИ в В-режиме, выявившими наличие в предстательной железе пациентов основной группы полей повышенной эхогенности, указывающих на развитие склеротического процесса.
С другой стороны, повышение периферического сосудистого сопротивления может быть обусловлено изменениями сосудистой стенки. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у 63,3% обследованных мужчин отмечены проявления эректильной дисфункции. Поскольку кровоснабжение полового члена, как и предстательной железы, осуществляется за счет ветвей внутренних подвздошных артерий, это предположение выглядит вполне оправданным.
Необходимо отметить, что за последние годы накапливаются данные о роли дисфункции эндотелия в формировании хронического абактериального простатита. Эндотелиальная дисфункция чаще всего развивается вследствие органических изменений, что также может являться причиной функциональных расстройств.
В работах отечественных авторов показано, что поражения артерий и вен малого таза с высокой частотой сопровождаются как симптомами нижних мочевых путей, так и болевым синдромом. Гипоксия служит одной из патогенетических составляющих болевого синдрома при хроническом абактериальном простатите и также может быть причиной эректильной дисфункции.
Немаловажное значение имеет тот факт, что выявленные изменения артериального кровотока простаты зарегистрированы у лиц, работающих в условиях производственной вредности более 5 лет. Данное обстоятельство может указывать на производственный характер патологии. Длительное воздействие комплекса вредных производственных факторов на пациентов основной группы, сочетающееся с патологическими изменениями предстательной железы, приводит к развитию хронического болевого синдрома и функциональных расстройств, в совокупности снижающих качество жизни трудоспособных мужчин.
При светомикроскопическом исследовании биоптатов предстательной железы у мужчин с ХП, работающих в сернокислотном цехе, во всех случаях были обнаружены признаки структурной реорганизации железистых и стромальных компонентов, к особенностям которых относится значительное распространение дистрофически-атрофических и фиброзных изменений. При этом наблюдался своеобразный полиморфизм строения ткани с чередованием очагов фиброза и очагов простой и мелкоацинарной атрофии, а также участков относительно сохраненной паренхимы, что отражало мультифокальный характер поражения, наиболее выраженного в периферической и транзиторной зонах простаты.
Характерным было наличие множественных конкрементов, кистозной трансформации отдельных ацинусов, что в ряде случаев сопровождалось развитием постатрофической гиперплазии, образованием локусов базальноклеточной гиперплазии и плоскоклеточной метаплазии эпителия. Наблюдались повышенная коллагенизация соединительнотканной стромы, формирование очагов перигландулярного склероза в отсутствие или при слабовыраженной воспалительно-клеточной инфильтрации. Изменения микрососудов заключались в редукции их количества, утолщении васкулярных стенок, дистрофических изменениях эндотелия, периваскулярном разрастании коллагеновых волокон.
При электронно-микроскопическом исследовании преобладали дегенеративно-клеточные изменения эпителиальных и стромальных компонентов ткани. Ацинарный эпителий характеризовался неравномерной секрецией, особенно в экзокриноцитах главных желез, что проявлялось уменьшением секреторного компартмента цитоплазмы и дистрофически дегенеративными модификациями клеточных органелл.
В эндотелии капилляров наблюдались элементы дегенерации и низкий уровень микропиноцитоза, что свидетельствует о нарушении транскапиллярного обмена. Популяция гладкомышечных клеток отличалась гетерогенностью и выраженными дистрофически дегенеративными изменениями ультраструктурных элементов.
Интересно отметить, что современные исследования указывают на роль оксидативного стресса и нарушений антиоксидантной защиты в патогенезе хронического простатита, особенно развивающегося на фоне воздействия химических и физических факторов. Известно, что под воздействием повреждающих агентов происходит активация свободнорадикальных процессов с увеличением продукции активных форм кислорода, которые повреждают клеточные мембраны и вызывают развитие дистрофических изменений. В условиях хронического воздействия неблагоприятных профессиональных факторов данные изменения могут служить основой для развития склеротического процесса в предстательной железе.
Особого внимания заслуживает выявленное нами снижение васкуляризации предстательной железы с развитием дистрофических изменений эндотелия капилляров, что согласуется с современной концепцией эндотелиальной дисфункции как одного из ключевых механизмов патогенеза абактериального простатита. Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена приводит к развитию хронической тканевой гипоксии, активирующей профиброгенные механизмы и способствующей прогрессированию склеротических изменений.
Хронический простатит у лиц, занятых на химическом производстве, представляет собой особую форму поражения предстательной железы, характеризующуюся стертостью клинических проявлений при наличии выраженных морфологических изменений. Эта особенность имеет важное практическое значение, поскольку диктует необходимость более внимательного отношения к диагностическому процессу в данной категории пациентов.
Парадоксальное сочетание минимальных клинических симптомов и обширных структурных изменений в предстательной железе формирует своеобразный «клинико-морфологический диссонанс», требующий отдельного подхода как к диагностическим алгоритмам, так и к терапевтическим стратегиям. Интересно, что подобное несоответствие клинической и морфологической картины характерно для многих профессиональных заболеваний, что подчеркивает важность углубленного обследования работников вредных производств даже при отсутствии значимых жалоб.
Комплекс выявленных изменений, характеризующих структурную реорганизацию предстательной железы в условиях долговременного воздействия неблагоприятных факторов химического производства, имеет принципиальные отличия от морфологических проявлений, наблюдаемых при классическом хроническом простатите. Доминирование в биоптатах простаты дистрофически-дегенеративных изменений, затрагивающих основные клеточные популяции железистого эпителия и соединительнотканных образований, редукция микроциркулярного русла, прогрессирующий фиброз стромы, как правило, в отсутствие признаков воспалительной реакции, позволяют определять данное патологическое состояние предстательной железы как простатопатию производственного или смешанного генеза.
Безусловно, эксперимент открывает новый взгляд на проблему профессиональной патологии органов мочеполовой системы и требует дальнейшего развития как в научном, так и в практическом плане. Особую настороженность вызывает тот факт, что ряд форм атрофических изменений простаты, в частности постатрофическая гиперплазия и пролиферативная воспалительная атрофия, протекающие с формированием мелкоацинарных структур и/или внутрипротоковой пролиферацией эпителия, некоторыми исследователями рассматриваются в качестве потенциальных предшественников неопластической трансформации. Это определяет важность дальнейшего изучения данного феномена и требует разработки стандартов диспансеризации для групп работников, находящихся в зоне риска развития не только хронического простатита, но и более серьезных заболеваний предстательной железы.
В контексте полученных результатов особую актуальность приобретает разработка программ превентивных мероприятий, направленных на снижение негативного воздействия производственных факторов, своевременную диагностику и профилактику прогрессирования выявленных изменений. Мониторинг состояния предстательной железы у работников химической промышленности должен стать неотъемлемой частью программ профессионального медицинского наблюдения, включающего не только опрос и физикальное обследование, но и ультразвуковую диагностику с оценкой параметров кровотока, а в ряде случаев – более инвазивные методы исследования.
Тем самым, внимание к проблеме хронического простатита у работников химической промышленности не только способствует сохранению здоровья самих пациентов, но и вносит значимый вклад в общее понимание сложных патогенетических механизмов заболеваний предстательной железы. Полученные нами данные могут служить основой для дальнейших исследований, направленных на изучение взаимосвязи между воздействием производственных факторов и развитием патологии мочеполовой системы, что имеет важное значение не только для профессиональной медицины, но и для урологии в целом.
В свете последних тенденций персонализированной медицины выявление специфических особенностей течения хронического простатита у работников химической промышленности открывает возможности для разработки индивидуализированных программ диагностики, лечения и профилактики данной патологии с учетом профессиональных факторов риска. Это, в свою очередь, позволит повысить эффективность терапевтических вмешательств, улучшить прогноз заболевания и, в конечном итоге, обеспечить более высокое качество жизни для данной категории пациентов.
Перспективным направлением дальнейших исследований может стать изучение молекулярно-генетических механизмов повреждения предстательной железы под воздействием химических факторов, определение биомаркеров ранних доклинических стадий поражения и разработка на этой основе новых стратегий превентивной терапии. Так или иначе, полученные нами результаты представляют собой лишь первый шаг на пути к глубокому пониманию сложных взаимодействий между профессиональными вредностями и здоровьем мужской репродуктивной системы, открывая широкое поле для дальнейших научных изысканий и клинических наблюдений.
