Проблема хронического простатита остается одной из наиболее значимых в современной урологии, несмотря на многолетние исследования и накопленный клинический опыт. Это заболевание, поражающее мужчин преимущественно репродуктивного возраста, не только снижает качество жизни пациентов, но и зачастую становится источником диагностических и терапевтических заблуждений. За последние десятилетия понимание этиологии и патогенеза хронического простатита претерпело существенные изменения, однако многие вопросы до сих пор остаются предметом научных дискуссий.
Особого внимания заслуживает категория абактериального простатита, к которой относят значительную часть случаев воспаления предстательной железы. Согласно традиционным представлениям, отсутствие роста бактериальной микрофлоры при стандартном бактериологическом исследовании секрета простаты является основанием для установления данного диагноза. Однако возникает закономерный вопрос: действительно ли в этих случаях воспаление не связано с инфекционными агентами, или мы просто не располагаем достаточно чувствительными методами для их выявления?
В последние годы появляется все больше данных о роли труднокультивируемых микроорганизмов в развитии хронического простатита. Многочисленные исследования указывают на возможную этиологическую роль хламидий, микоплазм, вирусов и простейших в генезе воспалительных процессов предстательной железы. Эти патогены, не определяемые рутинными методами диагностики, могут быть истинной причиной так называемого абактериального простатита.
Исследование направлено на переосмысление концепции абактериального простатита путем применения углубленных методов микробиологической диагностики. Представленная работа является попыткой ответить на вопрос: насколько часто диагноз абактериального простатита скрывает за собой невыявленную инфекцию, требующую специфического лечения? В рамках эксперимента было обследовано 287 пациентов в возрасте от 20 до 62 лет, страдающих хроническим рецидивирующим уретропростатитом. Все обследуемые имели в анамнезе неоднократные курсы лечения, эффективность которых была недостаточной. Рецидивы заболевания наблюдались в период от 1 до 8 месяцев после терапии и проявлялись как усилением клинических симптомов, так и отрицательной динамикой лабораторных показателей воспаления в уретре и предстательной железе.
Комплексное обследование пациентов включало сбор анамнеза, осмотр и пальпацию наружных половых органов, пальцевое ректальное исследование простаты, а также анкетирование по шкале суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование предстательной железы для оценки ее структуры и выявления возможных патологических изменений.
Лабораторная диагностика состояла из микроскопического исследования мазка из уретры и секрета простаты, а также стандартного бактериологического анализа секрета методом посева на 5%-ный кровяной агар. У пациентов, у которых не было выявлено бактериальной микрофлоры методом стандартного бактериологического посева, было проведено углубленное микробиологическое обследование в лаборатории сочетанных бактериально-вирусных инфекций и биологического контроля ГУ «РНПЦ эпидемиологии и микробиологии» МЗ Республики Беларусь.
Мазок из уретры и секрет простаты у всех пациентов исследовали тремя методами: цитологическим, культуральным и иммунологическим. Диагностика осуществлялась на основании принципов доказательной лабораторной диагностики с учетом совпадающих результатов не менее двух лабораторных методов. Для части пациентов применялась методика предварительного культурального накопления возбудителя (C. trachomatis, T. vaginalis).
Для выявления антигенов C. trachomatis, Herpesvirus и T. vaginalis проводилась реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Иммуноферментный анализ (ИФА) использовался для выявления противохламидийных антител (IgM, IgA, IgG), противотрихомонадных иммуноглобулинов G и для дифференцировки специфических антител к Herpesvirus.
Культуральный метод включал инфицирование материалом, полученным из урогенитального тракта, культуры клеток McCoy. Контроль над развитием хламидийной инфекции осуществлялся путем их микроскопирования в инвертированном микроскопе «Biostar» (Австрия) при увеличении ×400. После инкубации материал окрашивали по Романовскому–Гимзе и/или обрабатывали мечеными моноклональными противохламидийными антителами для выявления антигенов C. trachomatis в реакции РИФ. Для дифференциации Herpesvirus использовалась тест-система для постановки РИФ.
T. vaginalis выявляли методом посева материала из урогенитального тракта на питательную среду для выделения трихомонад-жидкую (СВТ-ж, производство НИИЭМ им. Л. Пастера, Санкт-Петербург). Через 48–96 часов культивирования из осадка изготавливали препарат «раздавленная капля» и визуализировали трихомонады.
Электронно-микроскопическое исследование позволило изучить морфогенез инфекционных агентов, предварительно накопленных в культуре клеток McCoy. Ультратонкие срезы окрашивали 1%-ным водным раствором уранилацетата и азотнокислым свинцом. Микроскопирование проводилось с помощью электронного микроскопа JEM-100 CX-II («JEOL», Япония) при увеличении 14 000–53 000.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) проводилась с помощью диагностических наборов производства НПФ «Литех» и «АмплиСенс» (Россия).
Методику предварительного культурального накопления возбудителя с последующей идентификацией его цитологическим методом и ПЦР применяли в случаях торпидного течения трихомониаза, хламидиоза, при малом количестве микроорганизмов в исследуемом материале. Для накопления C. trachomatis использовалась культура клеток McCoy, для T. vaginalis – СВТ-ж. Результаты накопления T. vaginalis оценивали через 48 часов – 9 суток в зависимости от репродуктивной активности различных штаммов трихомонад.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программ МО Excel 2003 и STATISTICA 6.0 с использованием как параметрических (t-критерий Стьюдента), так и непараметрических методов (критерии Mann–Whitney, корреляционный анализ по Spearman, ANOVA по Kruskal–Wallis).
Анализ полученных данных показал, что бактериальная микрофлора в секрете предстательной железы в диагностически значимом титре (более 103 КОЕ/мл) была выявлена у 83 (28,9%) пациентов из 287 обследованных. При этом видовой состав бактерий был представлен преимущественно грамположительной микрофлорой – в 73,8% случаев (Staphylococcus, Streptococcus), а грамотрицательные бактерии (семейство Enterobacteriaceae) составили 26,2% от общего числа выделенных микроорганизмов.
У большинства обследованных – 204 (71,1%) – бактериальной микрофлоры не было выявлено стандартными методами, что позволило первоначально диагностировать абактериальный уретропростатит. Данная группа пациентов была подвергнута углубленному комплексному микробиологическому обследованию с целью выявления труднокультивируемых микроорганизмов.
Результаты углубленного комплексного микробиологического обследования пациентов с предположительно абактериальным воспалением простаты оказались весьма показательными: Chlamydia trachomatis была выявлена у 173 (84,8%) пациентов, Trichomonas vaginalis – у 154 (75,5%), а вирусы семейства Herpesviridae – у 140 (68,6%) обследованных. Таким образом, применение расширенных методов диагностики позволило обнаружить потенциальных возбудителей воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев предполагаемого абактериального простатита.
Особого внимания заслуживает высокая частота выявления сочетанной инфекции, которая была обнаружена у 168 (82,4%) больных. Структура сочетанной инфекции распределилась следующим образом: хламидийно-трихомонадная инфекция была диагностирована у 90 (44,1%) пациентов, трихомонадно-герпетическая – у 17 (8,3%), а хламидийно-трихомонадно-герпесвирусная – у 47 (23%) обследованных. Лишь у 14 (6,9%) пациентов с предварительно установленным диагнозом абактериального уретропростатита не были выявлены возбудители урогенитальной инфекции даже при использовании углубленных методов диагностики.
В рамках исследования было проведено сравнение диагностической чувствительности (ДЧ) и диагностической специфичности (ДС) различных методов лабораторного выявления T. vaginalis и C. trachomatis. Для диагностики трихомониаза и хламидиоза наиболее эффективной оказалась усовершенствованная методика культурального накопления возбудителя с последующей идентификацией его цитологическим методом и ПЦР. Диагностическая чувствительность и ДС метода ПЦР отдельно нами не определялась, так как он применялся только в комплексе с культуральным накоплением возбудителя.
Светооптические и электронно-микроскопические исследования позволили установить, что T. vaginalis в исследуемом материале была представлена в виде трех основных морфологических форм: жгутиковой, округлой и амебовидной. При этом у округлых и амебовидных форм жгутики, аксостиль и ундулирующая мембрана не наблюдались, что существенно затрудняло диагностику трихомониаза методом световой микроскопии мазков. Электронная микроскопия подтвердила наличие мелких амебовидных и округлых морфологических форм T. vaginalis, распознавание которых имеет важное значение для повышения эффективности диагностики трихомониаза.
В последние годы активно проводятся исследования и обсуждается роль различных микроорганизмов в патологии мочеполовых органов человека. Исследование подтвердило значимость атипичных инфекционных агентов в этиологии хронического простатита, традиционно классифицируемого как абактериальный. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, указывающих на связь между наличием трудновыявляемых патогенов и воспалительными заболеваниями предстательной железы.
Так, данные большого проспективного исследования указывают на связь между сероположительным статусом на антитела к T. vaginalis и риском распространенного рака простаты. Исследования материала, полученного после аденомэктомии по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, показали наличие хламидийного антигена в ткани простаты в 40% случаев. У молодых мужчин с патоспермией выявлены антитела и антигены хламидий в 39,1% случаев, что ассоциировалось со снижением концентрации, подвижности и нарушением морфологии сперматозоидов.
До настоящего времени не существует четкого определения термина «абактериальный простатит». Анализ данных литературы показал, что под абактериальным простатитом в узком смысле понимают воспаление предстательной железы, при котором в секрете железы не выявляют патогенных бактерий методом стандартного бактериологического посева. В широком смысле понятие «абактериальный простатит» исключает выявление в простатическом секрете либо другом материале (эякуляте, постмассажной моче, ткани железы) не только бактериальной, но и любой другой инфекции. Таким образом, к возможным причинным агентам бактериального простатита разные авторы относят хламидии, микоплазмы, вирусы, простейшие, хотя все они и не служат таксономически бактериями.
Основной проблемой выявления этиологических агентов хронического простатита является сложность лабораторной диагностики и невозможность идентификации возбудителей стандартными методами. Противоречивость данных о распространенности урогенитальных инфекций можно объяснить применением разных методик обследования, особенностями морфологии микроорганизмов, отсутствием исследования материала из добавочных половых желез (эякулята, секрета простаты).
Исследователи, применившие нерутинные методы обследования, убедительно доказывают этиологическое значение труднокультивируемых микроорганизмов в развитии простатита. Обследовав 1352 пациента с хроническим простатитом, V. Skerk и соавторы выявили у 324 (24%) из них C. trachomatis в секрете простаты, причем у 89 из них возбудитель определялся только в секрете и отсутствовал в уретре. Методом ПЦР J. Xiao и соавторы обнаружили в секрете простаты различные микроорганизмы, в том числе C. trachomatis, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, и установили, что тяжесть заболевания, количество лейкоцитов и лецитиновых зерен достоверно зависят от общего количества выявленных микроорганизмов.
Используя иммунопероксидазную реакцию, W. Gardner и соавторы доказали наличие T. vaginalis в простатической уретре, подслизистом слое и строме простаты. По данным других исследователей, у 30% мужчин, инфицированных T. vaginalis, возбудитель обнаруживается только в сперме и не выявляется в уретре. Проводя ПЦР-диагностику урогенитальных инфекций у пациентов андрологического профиля в группе с клинической картиной уретропростатита, С. А. Костюк и соавторы выявили в уретре и сперме инфекции, передаваемые половым путем, у 73,9% из них, в том числе C. trachomatis – у 50% и T. vaginalis – у 45,4% больных. У трети пациентов возбудитель был обнаружен только в эякуляте и отсутствовал в уретре.
Диагностика трихомониаза у мужчин затруднена в связи с низкой чувствительностью микроскопии и отсутствием разрешенных FDA-тестов для проведения ПЦР. Электронно-микроскопические исследования позволили объяснить причины диагностических ошибок, так как изменили представления о строении патогена. Изучению морфологии T. vaginalis с помощью электронного микроскопа был посвящен ряд как отечественных, так и зарубежных работ. Все авторы описывают наблюдаемые малоподвижные атипичные формы T. vaginalis, трудно- или не выявляемые при световой микроскопии.
S. Rasmussen и соавторы отметили, что трихомонада при посеве становится грушевидной, хотя в действительности паразит имеет амебовидную форму и проявляет адгезию к поверхности клетки и выраженную цитотоксичность по отношению к эпителиальным клеткам половых органов. Исследования подтвердили существование мелких амебовидных и округлых морфологических форм T. vaginalis, распознавание которых имеет большое значение в повышении эффективности диагностики трихомониаза.
Недостатком многих исследований является использование только одного метода лабораторной идентификации возбудителей (чаще метода ПЦР) либо узконаправленное выявление одного инфекционного агента. Исследования указывают на низкую эффективность использования одного метода обследования на трихомониаз. Наибольшую диагностическую чувствительность и специфичность продемонстрировала методика предварительного культурального накопления возбудителя с последующей идентификацией его цитологическим методом и ПЦР.
Высокая частота выявляемости возбудителей урогенитальных инфекций в исследовании объясняется применением комплекса лабораторных методов и идентификацией патогенов в секрете простаты. Это согласуется с данными современных исследований, демонстрирующих, что применение комбинированных диагностических подходов значительно повышает вероятность выявления этиологического агента при хроническом простатите.
Роль выявленных уропатогенов в развитии хронического уретропростатита подтверждают полученные нами результаты этиотропного лечения заболевания. Пациентам последовательно назначали противовирусную, противопротозойную, противохламидийную терапию, в результате которой наблюдалась положительная динамика клинической картины, уменьшение воспалительной реакции. Результаты этиотропного лечения сравнивали с результатами антибактериального лечения по данным рутинного бактериологического посева в контрольной группе больных. После этиотропной терапии рецидивы заболевания в течение года отмечены только у 28,9% пациентов, в то время как после стандартной антибиотикотерапии рецидивы уретропростатита развились у 82,2% больных.
Необходимо отметить, что роль выявляемых атипичных микроорганизмов в этиопатогенезе хронического воспаления простаты до конца не ясна. Неизвестны механизмы взаимодействия и вклад каждого из возбудителей сочетанной инфекции в общую картину заболевания. Существует несколько гипотез о механизмах развития воспаления в предстательной железе при инфицировании атипичными патогенами:
- Атипичная микрофлора может являться самостоятельным пусковым фактором развития воспалительного процесса в предстательной железе, который в отсутствие этиопатогенетического лечения обеспечивает столь высокий процент рецидивов заболевания.
- Возможно, атипичные микроорганизмы вызывают фоновое заболевание, нарушающее местные механизмы противоинфекционной защиты (способствуют нарушению микроциркуляции, питания, развитию фиброзных и других изменений в паренхиме предстательной железы), облегчающее проникновение бактериальной флоры и остающееся после элиминации бактериальных агентов, обеспечивая фон для возникновения рецидивов.
- Нельзя исключить, что атипичная микрофлора является активатором аутоиммунных реакций в ткани простаты.
Вызванные атипичной микрофлорой фиброзные изменения в предстательной железе, нарушения гемодинамики, прежде всего венозного оттока, запущенные процессы абактериального неинфекционного воспаления даже после элиминации инфекционного агента могут сопровождаться нарушениями функции органа мочеиспускания, являться причиной болевого синдрома. Лечение заболевания требует применения соответствующих патогенетических методов, а не только антибиотикотерапии.
Новые данные указывают на то, что атипичная микрофлора может вызывать и поддерживать хроническое воспаление в предстательной железе посредством нескольких механизмов. Во-первых, эти патогены могут индуцировать прямое повреждение эпителиальных клеток предстательной железы. Во-вторых, они способны модулировать иммунный ответ, приводя к продолжительному воспалению и повреждению тканей. В-третьих, хроническая инфекция может вызывать оксидативный стресс, который, в свою очередь, способствует развитию фиброза и других патологических изменений в ткани простаты. В исследовании лишь у 6,9% пациентов с предварительно установленным диагнозом хронического абактериального уретропростатита не выявлено урогенитальной инфекции, что является патогенетическим обоснованием отказа от антибактериальной терапии этих больных. Таким образом, истинно абактериальным (в широком смысле слова) следует считать только такой простатит, возбудителей которого не удалось выявить методами углубленного, нерутинного микробиологического исследования.
Полученные результаты позволяют исключить у большинства больных диагноз «абактериальный простатит» и трактовать его как специфическое воспаление простаты, что имеет ключевое значение в определении тактики лечения хронического рецидивирующего уретропростатита. Это требует пересмотра подходов к диагностике и лечению данного заболевания, с более широким внедрением углубленных методов микробиологической диагностики в клиническую практику.
Современные данные свидетельствуют о том, что атипичные инфекции могут быть связаны не только с хроническим простатитом, но и с другими урологическими заболеваниями. Так, недавние исследования показали возможную ассоциацию C. trachomatis с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы и даже рака простаты. Кроме того, хроническая инфекция T. vaginalis может приводить к нарушению фертильности у мужчин, что требует своевременной диагностики и лечения.
Исследование открывает новую перспективу понимания хронического абактериального простатита как заболевания, в большинстве случаев имеющего инфекционную природу. Мы стоим на пороге парадигмального сдвига в диагностике и лечении этой патологии – от симптоматического подхода к этиопатогенетическому. Использование углубленных методов лабораторных экспериментов позволяет выявить атипичных возбудителей у подавляющего большинства пациентов с предварительным диагнозом абактериального простатита. Полученные результаты свидетельствуют о том, что хламидийная, герпесвирусная и трихомонадная инфекции играют важную роль в этиологии хронического уретропростатита, и лишь у небольшого процента пациентов (6,9%) диагноз истинно абактериального простатита является обоснованным.
Эти данные имеют не только теоретическое, но и важное практическое значение. Они указывают на необходимость пересмотра подходов к лечению хронического простатита, отказа от эмпирической антибиотикотерапии в пользу этиотропного лечения, учитывающего специфику выявленного возбудителя. Лечение хронических простатитов, вызванных атипичной инфекцией, должно предусматривать назначение противовирусных, противотрихомонадных и противохламидийных препаратов по показаниям, а не просто антибиотиков широкого спектра действия. Результаты побуждают к дальнейшему изучению роли атипичных инфекций в патогенезе хронического простатита и связанных с ним состояний. Необходимы дополнительные исследования для уточнения механизмов взаимодействия различных патогенов при сочетанной инфекции и их влияния на течение заболевания. Также требуется разработка более доступных и чувствительных методов диагностики для широкого внедрения в клиническую практику.
Переосмысление концепции абактериального простатита должно привести к улучшению результатов лечения этого распространенного заболевания, снижению частоты рецидивов и повышению качества жизни пациентов. Возможно, в недалеком будущем термин «абактериальный простатит» будет использоваться лишь для обозначения небольшой группы пациентов, у которых после тщательного углубленного обследования действительно не будет выявлено инфекционного агента, а остальные случаи будут классифицированы в соответствии с выявленным этиологическим фактором.
