За последние десятилетия в урологической практике появилось немало серьезных вызовов, среди которых особое место занимает проблема хронического простатита и тазовой боли. Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин представляет собой одну из наиболее загадочных и противоречивых патологий современной урологии. Этот клинический феномен стал настоящим испытанием как для пациентов, так и для врачей. Несмотря на впечатляющий прогресс в понимании различных урологических заболеваний, СХТБ до сих пор остается своеобразным «черным ящиком» для медицинской науки, где причинно-следственные связи подобны запутанному клубку ниток.
Пациент с СХТБ подобен человеку, вошедшему в лабиринт: боль, дискомфорт, сексуальные дисфункции, психологические проблемы формируют сложную, индивидуальную картину заболевания. Для врача же встреча с таким пациентом сравнима с детективным расследованием, где необходимо найти связи между множеством симптомов и определить оптимальную тактику лечения. Современные научные данные свидетельствуют, что СХТБ – это не просто локальное воспаление предстательной железы, как считалось ранее, а комплексная проблема, затрагивающая различные системы организма.
В рамках данной статьи мы предпримем попытку систематизировать современные представления об этиологии и патогенезе СХТБ, проанализируем существующие подходы к диагностике и лечению данного синдрома. Особое внимание будет уделено концепции мультифакторной природы СХТБ, согласно которой в развитии данного заболевания участвуют факторы инфекционной природы, иммунологические и неврологические нарушения, а также психологические аспекты.
Простатит является одним из самых распространенных урологических заболеваний, с которым на протяжении жизни сталкиваются 35–50% мужчин независимо от возраста, социального положения или этнической принадлежности. Этот показатель впечатляет и заставляет задуматься о масштабах проблемы, особенно учитывая негативное влияние данной патологии на качество жизни пациентов.
В соответствии с критериями Американского Национального института здравоохранения (NIH, США), которые широко используются урологами во всем мире, понятие «простатит» включает четыре различных клинических состояния. Примечательно, что эти состояния могут не иметь общих симптомов, что существенно затрудняет диагностику и выбор тактики лечения. Данная классификация включает: острый бактериальный простатит (категория I), хронический бактериальный простатит (категория II), хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III) с подкатегориями IIIa (воспалительная форма) и IIIb (невоспалительная форма), а также бессимптомный воспалительный простатит (категория IV).
Нельзя не отметить, что термин «простатит» этимологически подразумевает наличие воспаления в предстательной железе, однако клинические исследования демонстрируют, что не у всех пациентов с тем или иным типом простатита наблюдаются воспалительные процессы в этом органе. В частности, среди пациентов с диагнозом «синдром хронической тазовой боли» лишь у трети при биопсии обнаруживаются признаки воспаления простаты. Отсутствие четкой корреляции между клиническими проявлениями и патоморфологическими изменениями в тканях предстательной железы подтверждает комплексную природу данного заболевания и необходимость мультидисциплинарного подхода к его изучению и лечению.
СХТБ часто ассоциируют с наличием абактериального простатита категории III, который подразделяется на хронический с признаками воспаления (категория IIIa) и без признаков воспаления (категория IIIb). При второй отсутствуют медиаторы воспаления в секрете предстательной железы, что затрудняет понимание патогенетических механизмов заболевания и выбор оптимальной терапии. Современные исследования позволяют предположить, что категории IIIa и IIIb могут представлять собой различные стадии одного патологического процесса, при котором вторая является более поздней стадией, характеризующейся менее выраженным ответом на стандартные методы лечения.
Необходимо подчеркнуть, что именно на СХТБ приходится около 90% всех случаев простатита, что делает данную форму заболевания наиболее актуальной для изучения. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что распространенность СХТБ среди мужского населения составляет от 4,5 до 9%. Интересно, что заболеваемость СХТБ не зависит от возраста, хотя наибольшее число случаев регистрируется среди мужчин в возрасте 36–50 лет. Также не выявлено значимой корреляции между развитием СХТБ и демографическими особенностями, хотя могут наблюдаться некоторые вариации в тяжести симптомов и региональной распространенности синдрома.
Согласно последним публикациям, значительно возросла частота диагностирования СХТБ у более молодых пациентов (20-30 лет), что может быть связано как с улучшением методов диагностики, так и с изменением образа жизни современного мужчины. Это обстоятельство придает проблеме СХТБ дополнительную социальную значимость, поскольку патология поражает мужчин в их наиболее активном репродуктивном и профессиональном возрасте.
Синдром хронической тазовой боли характеризуется постоянной или рецидивирующей болью в области таза, продолжающейся не менее 3 месяцев в течение предшествующих 6 месяцев. Клиническая картина СХТБ многообразна и включает широкий спектр симптомов, затрагивающих различные функциональные системы организма. Однако ведущим и наиболее беспокоящим симптомом для большинства пациентов остается боль, локализующаяся в промежности, надлобковой области, мошонке, пенисе или пояснице.
Боль при СХТБ может варьировать по интенсивности от слабо выраженной до мучительной, существенно снижающей качество жизни пациента. Характер болевых ощущений также разнообразен: пациенты описывают боль как ноющую, жгучую, стреляющую или давящую. В большинстве случаев боль усиливается после длительного сидения, полового акта или при стрессовых ситуациях. Интересно, что механизмы формирования болевого синдрома при СХТБ могут быть различными и включать как воспалительные, так и нейрогенные компоненты, что обусловливает сложность подбора эффективной анальгетической терапии.
Помимо боли, клиническая картина СХТБ часто включает симптомы нижних мочевых путей, такие как учащенное мочеиспускание, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, снижение силы струи мочи. Эти симптомы могут существенно нарушать повседневную активность пациента и требовать комплексной терапии. Важно отметить, что выраженность симптомов нижних мочевых путей не всегда коррелирует с интенсивностью болевого синдрома, что еще раз подтверждает гетерогенность СХТБ.
Сексуальные дисфункции представляют собой еще один значимый аспект клинической картины СХТБ, который часто недооценивается как врачами, так и самими пациентами. К ним относятся боли при эякуляции, снижение либидо, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция. Согласно исследованиям, от 40 до 70% пациентов с СХТБ отмечают те или иные нарушения сексуальной функции, что оказывает негативное влияние на психоэмоциональное состояние и межличностные отношения. Причины сексуальных дисфункций при СХТБ многофакторны и включают как органические (воспаление, нарушение иннервации), так и психологические компоненты.
Клиническая картина СХТБ часто имеет сходство с таковой инфекционного простатита, что затрудняет дифференциальную диагностику и может приводить к необоснованному назначению антибактериальной терапии. Это особенно актуально в случаях так называемого «перекрывания симптомов» при наличии коморбидных заболеваний, таких как синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, хроническая тазовая боль у женщин. Подобное перекрывание симптомов существенно затрудняет выявление истинных причин заболевания и выбор оптимальной терапевтической стратегии. Следует отметить, что психоэмоциональные нарушения, такие как тревожность, депрессия, катастрофизация боли, часто сопутствуют СХТБ и могут как предшествовать развитию заболевания, так и возникать вторично в ответ на хроническую боль и дискомфорт. По данным ряда исследований, до 60% пациентов с СХТБ имеют те или иные психоэмоциональные нарушения, требующие соответствующей коррекции.
Таким образом, клиническая картина СХТБ представляет собой сложный комплекс симптомов, затрагивающих различные аспекты здоровья и качества жизни пациента. Комплексный подход к оценке клинических проявлений, включающий использование специализированных опросников и шкал, позволяет не только более точно охарактеризовать состояние пациента, но и оценить эффективность проводимой терапии.
Этиология и патогенез СХТБ
Развитие синдрома хронической тазовой боли обусловлено комплексом различных факторов, взаимодействие которых формирует уникальную патогенетическую картину в каждом конкретном случае. Исследования последних лет существенно расширили наши представления об этиологии и патогенезе СХТБ, однако многие аспекты данной проблемы по-прежнему остаются недостаточно изученными.
Образ жизни играет значительную роль в развитии и прогрессировании СХТБ. Несмотря на то, что данное утверждение может показаться спорным, учитывая различия в образе жизни населения разных стран, накоплено достаточно данных, подтверждающих связь между определенными поведенческими паттернами и риском развития СХТБ. Интересно отметить, что на течение заболевания может влиять и сезонный фактор: в летнее время наблюдается снижение частоты сильных болевых атак, тогда как зимой выраженность боли значительно возрастает. Это может быть связано как с психоэмоциональными факторами (сезонные аффективные расстройства), так и с физиологическими механизмами (изменение тонуса сосудов, воздействие холода).
Питание представляет собой еще один важный фактор, влияющий на течение СХТБ. Согласно опросам, 43,5% пациентов с СХТБ отмечают определенную чувствительность к тем или иным продуктам. Наиболее часто ухудшение состояния вызывают прием острой пищи, кофе, чая и особенно алкоголя. Метаболит этанола ацетальдегид вызывает вазодилатацию и усиливает воспаление при СХТБ, что объясняет негативное влияние алкоголя на течение заболевания. Необходимо также отметить, что несбалансированное питание, особенно преобладание в рационе мясных продуктов при недостатке клетчатки, может приводить к запорам, которые, в свою очередь, вызывают спазм мускулатуры таза и, как следствие, тазовые боли. Кроме того, мясной рацион характеризуется высокой калорийностью, что негативно влияет на состояние предстательной железы. Современные диетологические рекомендации для пациентов с СХТБ включают увеличение потребления овощей, фруктов, продуктов, богатых антиоксидантами и омега-3 жирными кислотами, а также ограничение употребления алкоголя, кофеина и острой пищи.
Факторы, связанные с сексуальной активностью, также играют значительную роль в патогенезе СХТБ. Как отсутствие половой жизни, так и чрезмерная половая активность считаются факторами риска развития данного заболевания. Механизмы, лежащие в основе этой связи, до конца не изучены, но предполагается, что они могут включать как физиологические (застой секрета, изменение кровотока в органах малого таза), так и психологические компоненты. Важно отметить, что сидячий образ жизни также провоцирует развитие СХТБ и усиливает болевые ощущения, в то время как регулярная физическая активность рассматривается как положительный фактор, способствующий ослаблению клинических проявлений заболевания. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе данной зависимости, включают улучшение кровообращения в органах малого таза, снижение мышечного напряжения, усиление выработки эндорфинов и снижение уровня стресса при регулярных физических нагрузках.
Инфекционная теория развития СХТБ исторически является одной из наиболее обсуждаемых. Несмотря на то, что СХТБ имеет принципиальное отличие от прочих типов простатита, а именно меньшую степень связи болевого синдрома с наличием бактерий в предстательной железе, многие исследователи продолжают рассматривать инфекцию как потенциальный триггер данного заболевания. У пациентов с СХТБ отсутствует корреляция между выраженностью воспаления в предстательной железе и интенсивностью симптомов заболевания, что заставляет искать альтернативные механизмы развития болевого синдрома.
Тем не менее, нельзя игнорировать тот факт, что у пациентов с СХТБ часто диагностируют уретриты, которые могут стать причиной дальнейшего воспаления и привести к развитию СХТБ. Бактериологический анализ биоматериала пациентов с СХТБ и лиц без симптомов нижних мочевых путей выявил практически одинаковое содержание бактерий в моче и соке предстательной железы. Примерно 8% мужчин имели уропатогенные микроорганизмы, и около 70% обследованных в каждой группе имели различные формы бактерий, что позволило заключить, что присутствие инфекционного агента не всегда связано с развитием заболевания и определенной симптоматикой. Интересно отметить, что бактерии, приводящие к развитию СХТБ, могут иметь фенотипические различия с таковыми, присутствующими в органе и не вызывающими развития данного заболевания. У больных СХТБ в простате обнаруживали различные микроорганизмы, включая кишечную палочку, клебсиеллу, энтеробактерии, энтерококки, стафилококки, стрептококки, хламидии и микоплазмы. В последние годы у большинства пациентов с СХТБ выявляют Burkholderia cenocepacia, что может указывать на особую роль данного микроорганизма в патогенезе заболевания.
Заслуживает внимания тот факт, что у 76% больных СХТБ в крови обнаружены антитела к Helicobacter pylori, известному возбудителю гастрита и язвенной болезни. Механизмы данной ассоциации требуют дальнейшего изучения, но могут быть связаны с общими иммунологическими нарушениями или перекрестными иммунными реакциями. Нанобактерии также рассматриваются в качестве возможных источников инфекции при СХТБ, хотя их роль в патогенезе данного заболевания остается предметом дискуссий.
Подтверждено, что наличие микрофлоры в ряде случаев утяжеляет течение СХТБ. Например, у больных СХТБ с диагностированным хламидиозом отмечается повышение числа лейкоцитов и усиление болевых ощущений по сравнению с пациентами, страдающими только СХТБ. Помимо бактерий, из секрета простаты пациентов с СХТБ был выделен ряд вирусов, включая цитомегаловирус, вирус папилломы человека и вирус герпеса 2-го типа. Отмечена связь между наличием вируса папилломы человека и выраженностью воспаления предстательной железы, что указывает на потенциальную роль вирусной инфекции в патогенезе СХТБ.
Иммунологические механизмы играют значительную роль в развитии СХТБ. Многочисленные исследования подтверждают роль адаптивного иммунного ответа и аутоиммунных реакций в патогенезе данного заболевания. У пациентов с СХТБ в спермальной плазме наблюдается повышение содержания ряда интерлейкинов (IL), включая IL-1, IL-1β, IL-6, IL-8, а также фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), но не IL-17, что указывает на наличие воспалительного процесса в простате и семенных протоках. Важно отметить, что состав цитокинов при СХТБ категорий IIIa и IIIb в секрете предстательной железы различается: повышение уровня IL-1β, IL-8 и ФНО-α обнаружено при категории IIIa, но не при IIIb, что может объяснять различия в клиническом течении и ответе на терапию между этими подтипами заболевания.
При СХТБ также отмечается повышение содержания триптаз тучных клеток и усиление Т-клеточного ответа в спермальной плазме по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у пациентов с СХТБ наблюдается увеличение лимфопролиферативного ответа на антигены предстательной железы, что может указывать на аутоиммунный компонент в патогенезе заболевания.
Схематически развитие СХТБ может быть представлено следующим образом: травма или бактериальная инфекция повреждает эпителиальные клетки предстательной железы, что приводит к секреции и активации провоспалительных цитокинов, хемокинов и презентации антигенов посредством антигенпрезентирующих клеток (АПК). В результате каскада сигнальных реакций происходит активация CD4+-Т-клеток, преимущественно Th1, продуцирующих интерферон гамма. На более поздних стадиях наблюдается активация Th17, которой предшествует снижение количества регуляторных супрессорных Т-клеток, секретирующих IL-10, и сдвиг в сторону Th1/17-ответов. Прекращение подавления тучных клеток вследствие активации Т-клеток запускает механизм обратной положительной связи в тучной клетке, в результате чего происходит дегрануляция и высвобождение протеаз (например, триптаз и химаз), медиаторов аллергических реакций (например, гистамина) и секреция цитокинов (IL-6, ФНО-α); в итоге увеличивается число клеток воспаления, возрастает проницаемость гематоэнцефалического барьера и наблюдается демиелинизация нейронов. Все указанные процессы приводят к нейрональной активации и сенситизации. Тучные клетки выступают посредником в данном процессе, а обратная положительная связь усиливает каскад реакций. Повреждение эпителиальных клеток является следствием повышенной активности тучных клеток. Антигены предстательной железы в присутствии активированных CD4+-Т-клеток, на фоне дегрануляции тучных клеток и повышения числа CD8+-T-клеток могут стать причиной аутоиммунного ответа.
Неврологические аспекты СХТБ привлекают все большее внимание исследователей. В качестве одного из маркеров развития СХТБ рассматривается фактор роста нервов (NGF) – нейропептид, участвующий в процессах ноцицепции. Исследования показали, что уровень NGF понижен у мужчин с СХТБ, положительно отвечающих на лечение, что может указывать на потенциальную роль данного фактора как прогностического маркера эффективности терапии. Имеются данные, согласно которым введение антител к NGF приводит к некоторому уменьшению болевых ощущений у пациентов с СХТБ, что открывает новые перспективы для таргетной терапии данного заболевания.
У пациентов с СХТБ выявлены изменения в вегетативной нервной системе, в частности, снижение симпатической активности, что проявляется в снижении показателя вариабельности сердечного ритма. Кроме того, у пациентов с СХТБ в 6 раз чаще наблюдается сердечно-сосудистая патология, особенно гипертония, по сравнению с общей популяцией. У таких пациентов отмечаются изменение артериальной ригидности, снижение индекса реактивной гиперемии и кардиоваскулярная дисфункция, что может быть опосредовано как нарушением функции автономной нервной системы, так и эндотелиальной дисфункцией. При этом важно отметить, что сама по себе гипертония не приводит к развитию СХТБ: исследования показали отсутствие связи между риском возникновения СХТБ и наличием у больных гипертонии и ожирения.
К неврологической патологии при СХТБ также относят нарушение функции мышц тазового дна, которое проявляется в повышении тонуса мышц в покое и снижении амплитуды их сокращения. Предполагается, что хроническая невоспалительная тазовая боль может быть связана с псевдодиссинергией внутреннего сфинктера, тонической миалгией тазового дна или пудендопатией. Эти нарушения могут приводить к формированию порочного круга, когда боль вызывает мышечный спазм, который, в свою очередь, усиливает боль.
При СХТБ отмечены также некоторые изменения в мозговой анатомии и функциях головного мозга. Тазовая боль характеризуется функциональной активацией правой передней островковой зоны коры головного мозга, причем степень активации коррелирует с интенсивностью боли. Объем серого вещества у больных СХТБ не изменяется, однако плотность серого вещества в областях, ответственных за восприятие боли (передняя островковая и передняя поясная кора), положительно коррелирует с интенсивностью боли и длительностью ее персистенции. Кроме того, у больных СХТБ нарушено нормальное соотношение между анизотропией белого вещества и объемом серого вещества неокортекса, что может указывать на структурные изменения в центральной нервной системе при данном заболевании.
Гипотеза центральной сенситизации объясняет ряд симптомов, наблюдающихся при СХТБ. Согласно классической теории функционирования нервной системы, реакция ЦНС определяется длительностью, интенсивностью и локализацией стимула. Однако исследования показывают, что сенситизация нервных волокон может наблюдаться даже после прекращения действия стимула, и продолжительная нервная активность может иметь место в отсутствие стимула как такового. Одним из признаков центральной сенситизации является распространение боли на непораженные ткани. Именно это наблюдается у пациентов с СХТБ, у которых боль в одной области вызывает болевые ощущения в близлежащих органах, что объясняет широкий спектр жалоб и затрудняет диагностику и лечение.
Психологические факторы играют значительную роль в патогенезе СХТБ. В конце 1980-х годов для обозначения СХТБ использовали термин «простатит стресса», подчеркивая связь симптомов заболевания с психологическим стрессом. Современные исследования подтверждают связь между развитием СХТБ и психологическими аспектами, такими как катастрофизация боли, стресс и особенности личности, а также социальными факторами. Отмечено, что длительное пребывание в условиях стресса (в течение 6 месяцев и более) приводит к усилению интенсивности боли у больных СХТБ, что может быть связано с нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и изменением уровня нейромедиаторов.
Негативный личный опыт, включая насилие сексуального, физического или эмоционального характера, также может способствовать развитию СХТБ. Исследования показывают, что травматический опыт в анамнезе увеличивает риск развития хронических болевых синдромов, в том числе СХТБ, что может быть связано с формированием устойчивых патологических нейронных связей и изменением порога болевой чувствительности. Интересно, что страх пациента заразиться инфекциями, передающимися половым путем, часто сопровождается усилением боли, что подчеркивает тесную взаимосвязь психологических факторов и физиологических проявлений заболевания.
Мужчины с СХТБ часто имеют в анамнезе другие хронические заболевания с болевым синдромом, такие как синдром раздраженной толстой кишки, фибромиалгия, синдром хронической усталости. Общим звеном в развитии заболеваний, характеризующихся хроническими болями, является изменение лимбико-гипоталамо-питуитарно-адреналовой оси, что отмечается и при СХТБ. У больных СХТБ уровень адренокортикотропного гормона в покое был низким, но в условиях стресса отмечался его резкий рост, превышающий таковой у мужчин без болевого синдрома, что указывает на нарушение адаптационных механизмов организма.
Эндокринные нарушения также играют определенную роль в патогенезе СХТБ. При анализе зависимости простатитподобных симптомов у пациентов с СХТБ от уровня тестостерона было отмечено, что при низком уровне тестостерона в сыворотке крови наблюдается усиление симптомов заболевания. Механизмы данной зависимости могут быть связаны как с прямым влиянием тестостерона на предстательную железу и мышцы тазового дна, так и с его ролью в регуляции психоэмоционального состояния и болевой чувствительности.
Изменение уровня простатспецифического антигена (ПСА) при СХТБ не является показательным параметром для диагностики, но может иметь патогенетическое значение. Анализ уровня ПСА у больных СХТБ выявил некоторое повышение данного показателя, что может являться косвенным доказательством аутоиммунной природы заболевания. Кроме того, у пациентов отмечается усиление пролиферативного ответа CD4+-Т-лимфоцитов на ПСА, что подтверждает вовлеченность иммунной системы в патогенез СХТБ.
Как уже упоминалось ранее, СХТБ характеризуется изменениями в сердечно-сосудистой системе – повышением артериальной ригидности и эндотелиальной дисфункцией сосудов. Оценка некоторых показателей протеолитической системы крови пациентов с СХТБ категории IIIb выявила зависимость активности протеолитической системы крови от степени повреждения эндотелия сосудов. Установлено, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сопровождается дисбалансом про- и антипротеолитических систем крови, что может вносить дополнительный вклад в патогенез заболевания и объяснять сложности в его лечении.
Современные исследования также указывают на роль окислительного стресса в патогенезе СХТБ. У пациентов с данным заболеванием отмечается повышение уровня маркеров окислительного стресса и снижение активности антиоксидантных систем в секрете предстательной железы и сперме. Окислительный стресс может способствовать повреждению тканей предстательной железы, усилению воспалительных процессов и нейрональной сенситизации, что приводит к появлению или усилению болевого синдрома.
Этиология и патогенез СХТБ представляют собой сложный комплекс взаимосвязанных факторов, включающих инфекционные, иммунологические, неврологические, психологические и сосудистые компоненты. Мультифакторная природа данного заболевания объясняет как разнообразие клинических проявлений, так и трудности в подборе эффективной терапевтической стратегии. Понимание сложных патогенетических механизмов СХТБ является ключом к разработке новых подходов к диагностике и лечению данного заболевания.
Лечение СХТБ
Поскольку до сих пор отсутствует четкое понимание этиопатогенетических механизмов развития СХТБ и установлено, что помимо инфекционного процесса имеют место различные нарушения, затрагивающие сердечно-сосудистую, нервную, опорно-двигательную, эндокринную, иммунную системы, лечение данного синдрома нередко вызывает затруднения как у врачей, так и у пациентов. Традиционные подходы к терапии СХТБ были основаны на концепции лечения «простатита», при которой акцент делался на борьбу с инфекцией и воспалением в предстательной железе. Неудивительно, что в большинстве случаев придерживались общепринятых подходов к лечению заболеваний предстательной железы, в частности, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). При этом в лечении использовали α-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, фитопрепараты и даже прибегали к операционному вмешательству.
В арсенале современной терапии СХТБ находится широкий спектр фармакологических и нефармакологических методов, однако эффективность многих из них остается предметом дискуссий. Для борьбы с болью используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), анальгетики (в том числе и наркотические в тяжелых случаях), антидепрессанты. Стоит отметить, что использование ряда препаратов было клинически неоправданным и, следовательно, неэффективным, что подчеркивает необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту на основе тщательного анализа клинической картины и предполагаемых патогенетических механизмов заболевания.
В настоящее время для лечения СХТБ применяют различные группы препаратов – антибиотики, противовоспалительные средства, нейромодуляторы, α-адреноблокаторы, причем наиболее эффективным считается комбинированное лечение. Помимо фармакотерапевтического подхода прибегают к физиотерапии, массажу предстательной железы и нетрадиционным методам лечения, таким как акупунктура. Лечение успешно сочетают с когнитивной поведенческой терапией и коррекцией образа жизни.
Распределение по частоте использования различных видов лечения в клинической практике выглядит следующим образом: в 80,7% случаев назначается психологическая терапия, в 80,4% – медикаментозное лечение, причем α-адреноблокаторы используют 68,9% пациентов, антибиотики – 61%, рекомендации по коррекции образа жизни получают 79,6% пациентов. Эти данные свидетельствуют о преобладании комплексного подхода к лечению СХТБ, однако не всегда такой подход базируется на достаточной доказательной базе, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований в данной области.
Важную роль в комплексной терапии СХТБ играет коррекция образа жизни. Изменение пищевых привычек (отказ от продуктов и напитков, усиливающих болевые ощущения), оздоровительные тренировочные программы (за исключением упражнений высокой интенсивности или травматических для данного заболевания видов физической активности, например велосипедного спорта), местная гипертермия (применение грелки-подушки на промежность) положительно влияют на общее состояние больных с СХТБ. Имеются данные, подтверждающие, что физическая активность снижает риск развития СХТБ у мужчин среднего возраста и старше, а спортивные тренировки облегчают болевые ощущения при СХТБ.
Особое место в лечении СХТБ занимает антибактериальная терапия. При подборе терапии СХТБ большинство врачей прибегают к назначению антибиотиков, несмотря на недостаточность клинических данных об эффективности их применения при данной патологии. В описанных в научной литературе исследованиях показана эффективность тетрациклина, левофлоксацина, ципрофлоксацина. В работах последних лет представлен положительный опыт использования рокситромицина в лечении хронического простатита категории IIIb, причем его эффект был сопоставим с таковым ципрофлоксацина и ацеклофенака.
Интересно, что исследование in vitro выявило, что на фоне введения ципрофлоксацина в эндотелиальных клетках человека отмечается снижение содержания IL-6 и IL-8, что указывает на противовоспалительные свойства данного антибиотика. Для левофлоксацина также была доказана способность снижать пролиферативную активность мононуклеарных клеток крови. Возможно, именно этими дополнительными эффектами объясняется эффективность антибиотиков для пациентов, у которых не было выявлено инфекционных возбудителей.
Блокаторы α-адренорецепторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) широко используются для лечения симптомов нижних мочевых путей у пациентов с ДГПЖ и СХТБ. Альфа-адреноблокаторы расслабляют гладкие мышцы предстательной железы, уретры, шейки мочевого пузыря, в результате чего уменьшается выраженность обструкции и отмечается усиление тока мочи. Эффект α-адренергической блокады при симптомах нижних мочевых путей также может быть связан с ингибированием нейрогенного воспалительного ответа.
Механизм, благодаря которому α-адреноблокаторы способствуют уменьшению болевых ощущений у пациентов с СХТБ, до конца не изучен. Предполагается, что это обусловлено улучшением функции мочеиспускания, т.е. оптимизацией опорожнения мочевого пузыря, при блокировании α-адренорецепторов в периферической и центральной нервной системе. Хотя при приеме препаратов данной группы и отмечается снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни больных СХТБ, эффект от α-адреноблокаторов достаточно умеренный. Препараты данной группы не рекомендуют назначать пациентам без проблем с мочеиспусканием.
Крайне важно учитывать побочные действия α-адреноблокаторов при назначении пациентам молодого возраста, особенно их влияние на эякуляцию (возможно развитие ретроградной эякуляции). У альфузозина данное побочное действие выражено меньше, чем у тамсулозина, что делает его предпочтительным выбором для молодых сексуально активных мужчин.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются в лечении СХТБ с целью уменьшения местного воспаления в предстательной железе и купирования болевого синдрома. Однако обезболивающая активность препаратов данной группы является относительно невысокой, этим и объясняется умеренное снижение балла по шкале NIH-CPSI у пациентов, получающих монотерапию НПВС. По этой причине их часто комбинируют с антибиотиками и α-адреноблокаторами для достижения синергического эффекта.
На фоне приема ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) отмечается уменьшение продукции простагландинов, что способствует ослаблению боли. Была показана умеренная эффективность рофекоксиба, селективного блокатора ЦОГ-2, в лечении СХТБ. Несмотря на умеренную эффективность, на фоне приема препарата больные отмечали значительное улучшение качества жизни. Прием другого селективного ингибитора ЦОГ-2, целекоксиба, приводил к уменьшению выраженности симптомов хронического простатита, но при отмене препарата эффект исчезал, что указывает на симптоматический, а не патогенетический характер действия препарата.
Глюкокортикостероиды, обладающие мощным противовоспалительным действием, не нашли широкого применения в лечении СХТБ. Даже при пероральном приеме преднизолона у больных СХТБ не наблюдалось заметного улучшения состояния, что может свидетельствовать о ограниченной роли воспаления в патогенезе СХТБ или о недостаточном проникновении препарата в ткани предстательной железы.
В научной литературе описан опыт применения ряда антидепрессантов (амитриптилин, сертралин, дулоксетин, циталопрам) в лечении урологических хронических болевых синдромов, включая СХТБ. Данные препараты характеризуются хорошей переносимостью и умеренным эффектом. На фоне приема сертралина и циталопрама, относящихся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), отмечалась лишь тенденция к уменьшению выраженности боли. Эти препараты могут быть рекомендованы для лечения нетяжелых форм заболевания, особенно при наличии сопутствующих психоэмоциональных нарушений.
Включение дулоксетина, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, в схему лечения СХТБ тамсулозином и экстрактом Serenoa repens способствовало усилению эффекта от терапии, а именно к улучшению показателей по шкале NIH-CPSI, по сравнению с группой, которой дулоксетин не назначался. Флуоксетин, также относящийся к группе СИОЗС, продемонстрировал хороший клинический результат у пациентов с тяжелой формой СХТБ, не поддающейся лечению стандартными препаратами, и характеризовался высоким профилем безопасности.
Применение ингибитора 5α-редуктазы финастерида в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров предстательной железы. В ряде исследований показана эффективность финастерида в лечении СХТБ, превосходящая таковую Serenoa repens. На фоне приема финастерида больными СХТБ категории IIIa отмечается заметное улучшение их состояния и снижение выраженности основных симптомов заболевания.
Несмотря на полученные положительные результаты, финастерид не может быть рекомендован в качестве монотерапии для лечения СХТБ, за исключением пациентов, имеющих также в анамнезе ДГПЖ. Это связано как с умеренной эффективностью препарата при изолированном СХТБ, так и с потенциальными побочными эффектами, включающими снижение либидо, эректильную дисфункцию и гинекомастию, которые могут негативно влиять на качество жизни пациентов.
На фоне приема полусинтетического мукополисахарида пентосана полисульфата пациентами с СХТБ была отмечена тенденция к улучшению основных показателей, характеризующих заболевание (балл NIH-CPSI). Считается, что эффект пентосана полисульфата обусловлен его противовоспалительной активностью и способностью восстанавливать целостность уротелия.
В настоящее время для лечения СХТБ используют фитопрепараты, например экстракт пыльцы растений (цернилтон), кверцетин, экстракт Serenoa repens. В клинических исследованиях была доказана эффективность цернилтона в лечении СХТБ, причем она была сопоставимой с таковой эвипростата, фитотерапевтического препарата, широко используемого в лечении ДГПЖ. Биофлаваноиды рассматриваются в качестве альтернативы антибиотикам в случае отсутствия инфекции в предстательной железе.
Имеются данные о том, что в основе действия указанных препаратов лежит способность подавлять иммунологические реакции в тканях предстательной железы, семенной жидкости и плазме крови пациентов с СХТБ. Кроме того, многие фитопрепараты обладают антиоксидантными свойствами, что может способствовать уменьшению окислительного стресса, играющего важную роль в патогенезе СХТБ.
Имеются также результаты клинических исследований, подтверждающих эффективность микроэлемента цинка в лечении хронического простатита. Необходимо отметить, что при данном заболевании отмечается снижение концентрации цинка в предстательной железе, который на клеточном уровне вовлечен в процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Цинк обладает противовоспалительной и антиоксидантной активностью.
Ионы цинка обусловливают ферментативную активность ПСА, направленную на поддержание вязкости секрета простаты и регуляцию факторов роста в тканях железы. Указанные факторы делают цинк незаменимым микроэлементом в функционировании предстательной железы и обосновывают целесообразность его применения в комплексной терапии СХТБ.
Использование токсина ботулизма при СХТБ является новым и перспективным подходом к лечению данного заболевания. Терапевтический эффект токсина обусловлен расслабляющим действием на мышцы и анальгетическим эффектом в условиях хронического воспаления. Механизм анальгетического действия заключается в уменьшении числа ваниллоидных TRPV1 и пуринергических Р2Х3-рецепторов, стимулирование которых вызывает гипералгезию. В клинических исследованиях была подтверждена эффективность токсина ботулизма в лечении заболеваний таза, сопровождающихся болью, что открывает новые перспективы для его применения у пациентов с СХТБ, особенно в случаях, резистентных к стандартной терапии.
Физиотерапевтические методы лечения СХТБ включают массаж предстательной железы, гипертермию, физиотерапевтический массаж, инъекции анестетиков, акупунктуру, электронейрональную модуляцию, расслабляющие упражнения (например, йога), гипноз. Эффективность всех указанных методов требует дополнительных исследований и доказательств.
Массаж простаты исторически являлся основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ. Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. Согласно данным литературы, эффективность этого метода не очень высока, и он рекомендован как дополнительный способ лечения ограниченного числа пациентов.
В последние годы в клинической практике используются препараты нового класса, содержащие релиз-активные антитела, которые оказывают значимый терапевтический эффект и характеризуются практически полным отсутствием нежелательных лекарственных явлений. Препараты данного класса давно используются в урологической практике и уже хорошо себя зарекомендовали.
Так, препарат импаза, содержащий аффинно очищенные антитела к эндотелиальной NO-синтазе (АТ к eNOS) в релиз-активной форме, применяется для лечения эректильной дисфункции. Препарат афала, содержащий аффинно очищенные антитела к простатспецифическому антигену (АТ к ПСА) в релиз-активной форме, используется в лечении ДГПЖ и хронического простатита.
Поскольку эректильная дисфункция часто развивается на фоне заболеваний предстательной железы, в том числе CХТБ, и терапия данных заболеваний в большинстве случаев предполагает комплексный подход, был разработан комбинированный препарат афалаза, содержащий и АТ к eNOS, и АТ к ПСА, воздействующих на различные биохимические механизмы. Так, АТ к eNOS влияют на eNOS, под действием которой образуется оксид азота (NO) – один из важнейших медиаторов внутриклеточного и межклеточного взаимодействия в организме.
Нарушение продукции NO является главным звеном патогенеза не только эректильной дисфункции, но и эндотелиальной дисфункции в целом. Антитела к ПСА обладают антипролиферативной и противовоспалительной активностью в условиях ДГПЖ и хронического простатита, причем противовоспалительный эффект препарата обусловлен также повышением концентрации ионов цинка в предстательной железе. Релиз-активные антитела к eNOS за счет эндотелийпротективного действия и усиления кровотока повышают антипролиферативную и противовоспалительную активность релиз-активных антител к ПСА.
В клинических исследованиях была доказана эффективность данной комбинации в лечении пациентов с ДГПЖ и эректильной дисфункцией. При этом отмечалось уменьшение выраженности симптомов заболевания, повышение качества жизни больных, уменьшение объема остаточной мочи, улучшение эректильной функции и мочеиспускания, появление кровотока в ранее «немых» зонах в предстательной железе, что подтверждает восстановление секреторной функции органа.
При лечении СХТБ прием комбинации АТ к eNOS и АТ к ПСА на фоне стандартной терапии приводит к значимому снижению болевой и дизурической симптоматики, улучшению эректильной функции. Причем препарат характеризуется высоким профилем безопасности, что позволяет рекомендовать его для длительного применения.
Психотерапевтические методы также играют важную роль в комплексном лечении СХТБ. Когнитивно-поведенческая терапия, направленная на изменение негативных паттернов мышления и поведения, связанных с болью, показала свою эффективность у пациентов с хроническими болевыми синдромами, включая СХТБ. Методы релаксации, медитации и осознанности (mindfulness) могут способствовать уменьшению мышечного напряжения, снижению уровня стресса и, как следствие, уменьшению интенсивности боли.
Психоэдукация, заключающаяся в информировании пациентов о природе их заболевания, механизмах развития боли и доступных методах лечения, также является важным компонентом комплексной терапии СХТБ. Понимание сути заболевания может помочь пациентам лучше управлять своими симптомами и снизить уровень тревожности, связанной с неопределенностью диагноза и прогноза.
СХТБ представляет собой сложное многофакторное заболевание, этиология и патогенез которого до конца не изучены. Представления о нём как о локальном воспалительном процессе в предстательной железе сменились пониманием комплексной природы данного синдрома, включающей инфекционные, иммунологические, неврологические, психологические и сосудистые компоненты. Эта эволюция взглядов на природу СХТБ отражена в современных подходах к его лечению.
Путешествие по лабиринту СХТБ все еще продолжается, и мы находимся лишь в начале пути к полному пониманию этого загадочного заболевания.
