Стриктура уретры: симптомы и лечение

Стриктура уретры представляет собой патологическое сужение просвета мочеиспускательного канала, возникающее вследствие образования рубцовой ткани в его стенке. Данное состояние приводит к частичному или полному нарушению оттока мочи, что влечет за собой комплекс неблагоприятных последствий для всей мочевыделительной системы. В медицинской практике данная патология также известна под термином «стеноз уретры».

Мочеиспускательный канал (уретра) представляет собой трубчатый орган, соединяющий мочевой пузырь с внешней средой и служащий для выведения мочи. У мужчин уретра значительно длиннее (около 18-22 см) и выполняет двойную функцию — выведение как мочи, так и семенной жидкости. У женщин уретра короче (примерно 3-5 см) и служит исключительно для мочеиспускания. Именно анатомические различия объясняют, почему стриктура уретры гораздо чаще встречается у представителей мужского пола.

Стриктура уретры является достаточно распространенной урологической проблемой, особенно среди мужчин старше 55 лет. По статистическим данным, частота выявления данной патологии составляет от 0,6 до 1,4% среди мужского населения, причем отмечается тенденция к увеличению заболеваемости с возрастом. У женщин данное заболевание диагностируется значительно реже ввиду анатомических особенностей.

Причины заболевания

Формирование стриктуры уретры обусловлено рядом этиологических факторов, которые можно классифицировать по нескольким группам. Понимание причин возникновения патологии имеет первостепенное значение для выбора оптимальной стратегии лечения и профилактики рецидивов.

Воспалительная этиология является одной из наиболее распространенных. Инфекционные агенты, вызывающие уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), могут спровоцировать развитие рубцовых изменений в стенке уретры. Особое значение имеют возбудители инфекций, передающихся половым путем, такие как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium. При хроническом течении воспалительного процесса происходит постепенное разрастание соединительной ткани, что приводит к образованию стриктуры.

Травматические повреждения уретры также являются значимой причиной формирования стриктур. К ним относятся:

• Ятрогенные травмы — возникают при медицинских вмешательствах. Длительная катетеризация мочевого пузыря, трансуретральные эндоскопические операции, цистоскопия могут вызвать микротравмы слизистой уретры с последующим рубцеванием. По статистике, около 30% всех стриктур имеют ятрогенное происхождение.
• Прямая травма промежности — падение на промежность с повреждением уретры, автомобильные аварии, спортивные травмы. Такие травмы часто сопровождаются разрывом уретры с последующим формированием грубого рубца.
• Переломы костей таза — могут сопровождаться повреждением задней части уретры, особенно мембранозного отдела, что в дальнейшем приводит к образованию рубцовой ткани и стенозу.

Врожденные аномалии развития мочеиспускательного канала, такие как гипоспадия, эписпадия или клапаны задней уретры, также могут быть ассоциированы с сужением просвета уретры. В таких случаях стриктура выявляется, как правило, в детском или подростковом возрасте.

Лучевая терапия области таза при лечении онкологических заболеваний (рак предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки) может вызывать поражение тканей уретры с последующим развитием фиброза и стриктуры. Данное осложнение развивается примерно у 5-10% пациентов, прошедших курс лучевой терапии.

Идиопатические стриктуры, причина которых остается неустановленной, составляют около 15-20% от общего числа случаев. Предполагается, что в их развитии могут играть роль аутоиммунные механизмы или нераспознанные инфекционные процессы.

Симптомы стриктуры уретры

Клиническая картина при стриктуре уретры характеризуется широким спектром симптомов, отражающих нарушение пассажа мочи по мочеиспускательному каналу. Выраженность симптоматики зависит от степени сужения просвета уретры, локализации стриктуры, скорости прогрессирования патологического процесса и наличия сопутствующих осложнений.

Основные симптомы стриктуры уретры можно разделить на несколько групп.

Симптомы обструктивного характера связаны непосредственно с механическим затруднением оттока мочи:

• Ослабление струи мочи — один из наиболее ранних и характерных признаков. Пациенты отмечают, что струя становится тонкой, вялой, прерывистой. Этот симптом постепенно прогрессирует с течением времени, по мере нарастания степени стеноза. Снижение напора струи мочи отмечается у 90-95% пациентов со стриктурой уретры.
• Увеличение продолжительности мочеиспускания — из-за препятствия нормальному потоку мочи время мочеиспускания существенно удлиняется, что может вызывать дискомфорт и социальную дезадаптацию пациентов.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря — после завершения акта мочеиспускания у пациента сохраняется чувство, что в мочевом пузыре осталась моча. Данный симптом обусловлен развитием остаточной мочи.
• Необходимость натуживания при мочеиспускании — для преодоления сопротивления суженного участка уретры пациент вынужден напрягать мышцы брюшного пресса.

Симптомы ирритативного характера обусловлены вторичными изменениями в мочевом пузыре и уретре:

• Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) — возникает вследствие уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря и гиперактивности его мышечной стенки. Пациенты могут отмечать необходимость мочеиспускания до 10-12 раз в течение дня.
• Императивные позывы к мочеиспусканию — внезапные, неконтролируемые позывы, которые трудно сдержать. Они связаны с повышенной чувствительностью рецепторов мочевого пузыря и формированием детрузорной гиперактивности.
• Ноктурия — учащенное мочеиспускание в ночное время, нарушающее нормальный сон пациента. Данный симптом отмечается у 60-70% больных со стриктурой уретры.

Болевой синдром при стриктуре уретры может проявляться различными вариантами:

• Боль или дискомфорт в уретре во время мочеиспускания (дизурия) — результат раздражения воспаленной слизистой оболочки мочеиспускательного канала в области стриктуры.
• Боль в надлобковой области — связана с перерастяжением мочевого пузыря и напряжением его стенки при хронической задержке мочи.
• Боль или дискомфорт в промежности, паховой области, мошонке — может быть обусловлена иррадиацией из области воспаления или присоединением осложнений (простатит, эпидидимит).

При длительном существовании стриктуры и развитии осложнений могут наблюдаться дополнительные симптомы:

• Макрогематурия — появление крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной задержки мочеиспускания.
• Выделения из уретры слизистого или гнойного характера — признак сопутствующего уретрита или простатита.
• Общие симптомы инфекции мочевыводящих путей — повышение температуры тела, озноб, общая слабость, особенно при присоединении пиелонефрита.
• Признаки почечной недостаточности — при длительно существующей обструкции мочевыводящих путей с двусторонним гидронефрозом: отеки, артериальная гипертензия, анемия, снижение аппетита, тошнота.

Важно отметить, что симптоматика стриктуры уретры может нарастать постепенно, в течение месяцев и даже лет, что зачастую приводит к поздней диагностике заболевания, когда уже развились серьезные осложнения.

Патогенез стриктуры уретры

Механизм формирования стриктуры уретры представляет собой сложный многоэтапный процесс, в основе которого лежит реакция тканей мочеиспускательного канала на повреждение. Понимание патогенетических механизмов необходимо для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования течения заболевания.

Ключевым звеном патогенеза стриктуры уретры является воспалительно-репаративный процесс в стенке мочеиспускательного канала. При воздействии повреждающего фактора (травма, инфекция, лучевое воздействие) происходит локальное повреждение эпителия уретры, а в некоторых случаях и подлежащих тканей. В ответ на это развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся инфильтрацией очага воспаления лейкоцитами, макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками.

В острой фазе воспаления происходит активация каскада цитокинов, факторов роста и других биологически активных веществ, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и продукцию ими коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. При нормальном течении репаративного процесса происходит восстановление целостности эпителиального покрова и минимальное рубцевание. Однако при тяжелом повреждении, хроническом воспалении или повторных травмах баланс между процессами регенерации и фиброзирования нарушается в сторону последнего.

Избыточное образование коллагена (преимущественно I и III типов) приводит к формированию плотной фиброзной ткани, которая замещает нормальные структуры стенки уретры. В результате происходит сужение просвета мочеиспускательного канала и утрата эластичности его стенок. Важную роль в патогенезе играет трансформация фибробластов в миофибробласты — клетки, обладающие повышенной способностью к синтезу коллагена и контрактильной активностью, что приводит к дополнительному сжатию рубцовой ткани.

Гистологически в области стриктуры наблюдаются следующие изменения:

• Утолщение эпителиального слоя со снижением количества бокаловидных клеток
• Замещение нормальной губчатой ткани спонгиозного тела плотной фиброзной тканью
• Уменьшение или полное исчезновение кровеносных сосудов в подслизистом слое
• Гиалиноз и склероз мышечных волокон

На фоне обструкции уретры развиваются вторичные патофизиологические изменения во всей мочевыделительной системе. В мочевом пузыре происходит компенсаторная гипертрофия детрузора (мышечной стенки) в ответ на повышенное сопротивление оттоку мочи. Длительное существование обструкции приводит к истощению компенсаторных возможностей и развитию детрузорной недостаточности с формированием хронической задержки мочи.

Нарушение оттока мочи создает благоприятные условия для развития инфекции мочевыводящих путей. Бактерии, попадающие в уретру, находят благоприятную среду для размножения в застойной моче выше уровня стриктуры. Развивается хронический уретрит, который, в свою очередь, может способствовать прогрессированию стриктуры.

При длительном существовании обструкции на уровне уретры повышается внутрипузырное давление, что приводит к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса — обратного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Это создает условия для распространения инфекции вверх по мочевыводящим путям, с развитием пиелонефрита и потенциальным повреждением почечной паренхимы.

В тяжелых случаях длительно существующая обструкция может приводить к двустороннему гидронефрозу с постепенным снижением функции почек и развитием хронической почечной недостаточности. Нарушение оттока мочи также повышает риск формирования мочевых камней как в мочевом пузыре, так и в верхних мочевыводящих путях.

Таким образом, патогенез стриктуры уретры представляет собой сложный каскад взаимосвязанных процессов, начинающихся с локального повреждения стенки мочеиспускательного канала и потенциально приводящих к системному поражению всей мочевыделительной системы.

Классификация и стадии развития стриктуры уретры

В урологической практике используется несколько взаимодополняющих классификаций стриктур уретры, позволяющих всесторонне охарактеризовать патологический процесс и выбрать оптимальную тактику лечения. Каждая из этих классификаций акцентирует внимание на различных аспектах заболевания.

По этиологическому принципу выделяют следующие типы стриктур:

• Воспалительные (инфекционные) — развиваются вследствие перенесенных уретритов, особенно гонорейной, хламидийной или микоплазменной этиологии. Исторически это был наиболее распространенный тип стриктур, однако с улучшением антибактериальной терапии их частота снизилась.
• Травматические — возникают после механических повреждений уретры. В эту группу входят ятрогенные стриктуры (после катетеризации, трансуретральных операций), стриктуры после тупой травмы промежности, переломов костей таза с разрывом уретры.
• Постлучевые — формируются после лучевой терапии органов малого таза. Характеризуются особой устойчивостью к консервативному лечению из-за выраженных нарушений микроциркуляции в тканях.
• Врожденные — связаны с аномалиями развития мочеиспускательного канала (гипоспадия, эписпадия, клапаны задней уретры и др.).
• Идиопатические — стриктуры неустановленной этиологии, предположительно связанные с неспецифическими воспалительными процессами или аутоиммунными механизмами.

По локализации патологического процесса стриктуры классифицируют на:

Передней уретры:

• Меатостеноз — сужение наружного отверстия уретры
• Стриктуры ладьевидной ямки
• Стриктуры пенильного отдела
• Стриктуры бульбозного отдела (наиболее частая локализация, составляет около 40-45% всех стриктур)

Задней уретры:

• Стриктуры мембранозного отдела (часто травматического генеза)
• Стриктуры простатического отдела (редко встречающаяся локализация)

По протяженности стриктуры подразделяют на:

• Короткие — менее 1 см
• Средние — от 1 до 3 см
• Длинные — более 3 см
• Пануретральные — поражающие значительную часть или всю уретру

По степени сужения просвета уретры выделяют:

• Легкая степень — сужение просвета уретры на 1/3 от нормы
• Умеренная степень — сужение просвета на 1/2 от нормы
• Тяжелая степень — сужение просвета более чем на 2/3 от нормы
• Облитерация — полное закрытие просвета уретры

По количеству суженных участков различают:

• Одиночные стриктуры — наиболее распространенный вариант
• Множественные стриктуры — две и более стриктуры с нормальными участками между ними

Важной с практической точки зрения является классификация по плотности рубцовой ткани:

• Мягкие стриктуры — характеризуются умеренным фиброзом с сохранением эластичности стенки уретры
• Плотные стриктуры — с выраженным фиброзом, распространяющимся на спонгиозное тело

В клинической практике также используется шкала оценки тяжести стриктуры, предложенная Американской ассоциацией урологов (AUA), которая основана на комплексной оценке клинических, рентгенологических и уродинамических параметров:

• Стадия I — минимальное сужение просвета уретры, незначительное снижение скорости мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи
• Стадия II — умеренное сужение просвета, снижение максимальной скорости потока мочи до 10-15 мл/с, объем остаточной мочи менее 50 мл
• Стадия III — выраженное сужение просвета, снижение максимальной скорости потока мочи до 5-10 мл/с, объем остаточной мочи 50-100 мл, периодические эпизоды острой задержки мочи
• Стадия IV — критическое сужение или облитерация просвета уретры, максимальная скорость потока мочи менее 5 мл/с, объем остаточной мочи более 100 мл, хроническая задержка мочи, признаки поражения верхних мочевыводящих путей

Классификация стриктур уретры по стадиям отражает не только анатомические изменения мочеиспускательного канала, но и функциональные нарушения всей мочевыделительной системы, что имеет ключевое значение для выбора метода лечения и прогнозирования его результатов.

Осложнения стриктуры уретры

Стриктура уретры представляет серьезную урологическую проблему не только из-за непосредственных симптомов, связанных с затруднением мочеиспускания, но и вследствие многочисленных осложнений, которые могут значительно ухудшить качество жизни пациента и даже представлять угрозу для его здоровья. Осложнения стриктуры уретры развиваются по мере прогрессирования обструкции мочевыводящих путей и охватывают различные отделы мочеполовой системы.

Наиболее частыми и клинически значимыми осложнениями стриктуры уретры являются:

Острая и хроническая задержка мочи представляет собой неотложное состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Острая задержка мочи проявляется внезапной невозможностью самостоятельного мочеиспускания, сопровождается сильными болями в надлобковой области, беспокойством пациента. При пальпации и перкуссии определяется переполненный мочевой пузырь. Хроническая задержка мочи характеризуется постепенным нарастанием объема остаточной мочи, что создает благоприятные условия для развития инфекции и повреждения верхних мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей являются частым осложнением стриктуры уретры вследствие застоя мочи и нарушения нормального уродинамического потока. К ним относятся:

• Хронический уретрит — воспаление мочеиспускательного канала, проявляющееся дискомфортом при мочеиспускании, выделениями из уретры. Хронический воспалительный процесс может способствовать дальнейшему рубцеванию и прогрессированию стриктуры.
• Простатит — воспаление предстательной железы, возникающее вследствие распространения инфекции из уретры или застоя секрета простаты. Проявляется болью в промежности, расстройствами мочеиспускания, нарушением половой функции.
• Эпидидимит и орхоэпидидимит — воспаление придатка яичка и яичка, развивающееся при распространении инфекции по семявыносящим протокам. Характеризуется болезненным увеличением мошонки, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.
• Цистит — воспаление мочевого пузыря, проявляющееся учащенным болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, иногда примесью крови в моче.
• Пиелонефрит — воспаление почек и чашечно-лоханочной системы, возникающее при восходящем распространении инфекции. Проявляется болью в поясничной области, лихорадкой, общей интоксикацией. Хронический пиелонефрит может привести к постепенному снижению функции почек.

Камнеобразование в мочевыводящих путях наблюдается у 10-15% пациентов со стриктурой уретры и связано с застоем мочи, изменением ее рН и присоединением инфекции. Камни могут формироваться:

• В мочевом пузыре (везикальный уролитиаз) — крупные камни, часто фосфатной природы, способные вызывать макрогематурию, боль и инфекционные осложнения.
• В уретре (уретральный уролитиаз) — обычно небольшие камни, которые могут вызывать острую задержку мочи, боль при мочеиспускании.
• В верхних мочевыводящих путях (нефролитиаз, уретеролитиаз) — при длительно существующей обструкции и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Структурные изменения мочевыводящих путей развиваются в ответ на хроническую обструкцию:

• Дивертикулы мочевого пузыря — мешковидные выпячивания стенки мочевого пузыря, возникающие в результате повышенного внутрипузырного давления. В дивертикулах часто застаивается моча, что способствует развитию инфекции и камнеобразованию.
• Гипертрофия детрузора — утолщение мышечной стенки мочевого пузыря как компенсаторная реакция на повышенное сопротивление оттоку мочи. Со временем может привести к детрузорной недостаточности.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, возникающий при повышении внутрипузырного давления. Способствует распространению инфекции в верхние мочевыводящие пути.
• Гидронефроз — расширение чашечно-лоханочной системы почек вследствие нарушения оттока мочи. При двустороннем гидронефрозе может развиться почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность является наиболее тяжелым осложнением длительно существующей стриктуры уретры. Развивается вследствие длительного повышения давления во всей мочевыделительной системе, присоединения инфекции, прогрессирующего гидронефроза. Проявляется постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации, нарастанием уровня креатинина и мочевины в крови, электролитными нарушениями.

Уросепсис представляет собой жизнеугрожающее состояние, возникающее при генерализации инфекции мочевыводящих путей. Характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, нарушением гемодинамики, полиорганной недостаточностью. Летальность при уросепсисе достигает 20-30%.

Сексуальная дисфункция может развиваться у мужчин со стриктурой уретры вследствие хронического воспалительного процесса в мочеполовой системе, психологического дискомфорта, связанного с проблемами мочеиспускания, а также как осложнение хирургического лечения стриктуры.

Свищи уретры формируются при прорыве абсцесса или разрушении некротизированной ткани в области стриктуры. Уретроперинеальные, уретроректальные и другие типы свищей значительно ухудшают качество жизни пациента и требуют сложных реконструктивных операций.

Злокачественная трансформация в области длительно существующей стриктуры уретры описана в медицинской литературе, хотя встречается редко. Хроническое воспаление и раздражение эпителия могут приводить к метаплазии и малигнизации.

Раннее выявление и адекватное лечение стриктуры уретры имеют решающее значение для предотвращения развития этих серьезных осложнений, которые могут существенно ухудшить прогноз заболевания и качество жизни пациента. Важно отметить, что риск развития осложнений возрастает пропорционально длительности существования стриктуры, степени сужения просвета уретры и наличию сопутствующих заболеваний.

Профилактика осложнений включает регулярное наблюдение у уролога, своевременное обращение за медицинской помощью при появлении симптомов обструкции мочевыводящих путей, адекватную антибактериальную терапию при инфекционных осложнениях и выполнение рекомендаций врача после хирургического лечения стриктуры.

Диагностика стриктуры уретры

Диагностика стриктуры уретры представляет собой комплексный процесс, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование и ряд инструментальных методов исследования. Своевременная и точная диагностика имеет решающее значение для выбора оптимальной тактики лечения и предотвращения осложнений.

Анамнез заболевания является первым и важнейшим этапом диагностического поиска. При опросе пациента врач обращает внимание на следующие аспекты:

• Характер и длительность нарушений мочеиспускания (ослабление струи мочи, затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, ноктурия)
• Наличие в прошлом травм промежности, переломов костей таза, урологических операций или манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия)
• Перенесенные инфекции мочеполовой системы, особенно уретриты, вызванные инфекциями, передающимися половым путем
• Лучевая терапия органов малого таза в анамнезе
• Ранее проводившееся лечение стриктуры уретры и его эффективность
• Наличие эпизодов острой задержки мочи

Физикальное обследование включает:

• Общий осмотр с оценкой состояния кожных покровов, наличия отеков (при почечной недостаточности)
• Пальпация органов брюшной полости с особым вниманием к надлобковой области (выявление переполненного мочевого пузыря при хронической задержке мочи)
• Осмотр наружных половых органов на предмет выявления аномалий развития, выделений из уретры, свищей
• Пальпация уретры (у мужчин) для определения уплотнений, болезненности по ходу мочеиспускательного канала
• Пальцевое ректальное исследование для оценки состояния предстательной железы (размер, консистенция, болезненность)

Лабораторные методы исследования при подозрении на стриктуру уретры направлены на выявление сопутствующих инфекционных осложнений и оценку функции почек:

• Общий анализ мочи — позволяет выявить лейкоцитурию, эритроцитурию, бактериурию, что указывает на воспалительный процесс в мочевыводящих путях
• Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам — проводится при подозрении на инфекцию мочевыводящих путей
• Общий анализ крови — для оценки выраженности воспалительного процесса (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
• Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины, электролитов — для оценки функции почек при подозрении на хроническую почечную недостаточность
• Исследование на инфекции, передающиеся половым путем (ПЦР-диагностика на хламидии, гонококки, микоплазмы и др.)

Инструментальные методы исследования играют ключевую роль в диагностике стриктуры уретры:

• Урофлоуметрия — неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость потока мочи. Характерными признаками стриктуры являются снижение максимальной скорости потока мочи (менее 15 мл/с), удлинение времени мочеиспускания, изменение формы кривой мочеиспускания (уплощенная кривая с плато). Метод информативен, прост в выполнении, не имеет противопоказаний, поэтому широко используется для скрининга и контроля эффективности лечения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи — позволяет оценить объем мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Увеличение объема остаточной мочи (более 50 мл) является косвенным признаком инфравезикальной обструкции. При УЗИ также можно выявить утолщение стенки мочевого пузыря, дивертикулы, камни.
• УЗИ почек и верхних мочевыводящих путей — проводится для выявления осложнений стриктуры уретры, таких как гидронефроз, нефролитиаз, признаки пиелонефрита.
• Уретроцистоскопия — эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Метод имеет ограниченное применение при стриктурах уретры из-за риска усугубления имеющегося сужения и необходимости использования детского цистоскопа или гибкого уретроцистоскопа при выраженных стриктурах.
• Ретроградная уретрография — рентгенологический метод, считающийся «золотым стандартом» в диагностике стриктур уретры. Заключается во введении контрастного вещества в уретру и получении рентгеновских снимков. Позволяет определить локализацию, протяженность, степень сужения уретры, наличие множественных стриктур. Ограничением метода является двухмерное изображение, не дающее полной информации о состоянии периуретральных тканей.
• Микционная цистоуретрография — рентгенологический метод, при котором контрастное вещество вводится в мочевой пузырь, после чего производятся снимки во время мочеиспускания. Позволяет оценить состояние задней уретры, выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря.
• Восходящая уретрография — применяется в случаях, когда ретроградное введение контраста невозможно (например, при полной облитерации уретры). Контраст вводится через надлобковый катетер во время мочеиспускания.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — используется для оценки состояния верхних мочевыводящих путей, выявления осложнений стриктуры уретры (гидронефроз, нефролитиаз), а также при подозрении на травматическое повреждение уретры в сочетании с переломами костей таза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза — дает наиболее полную информацию о состоянии периуретральных тканей, особенно при травматических стриктурах задней уретры. Позволяет оценить протяженность спонгиофиброза (рубцового поражения губчатого тела), что имеет важное значение для планирования хирургического лечения.
• Уретросонография — ультразвуковое исследование уретры с введением физиологического раствора. Метод позволяет оценить состояние стенки уретры, выявить дивертикулы, периуретральные абсцессы, определить толщину спонгиофиброза. Преимуществом метода является отсутствие лучевой нагрузки.
• Уродинамическое исследование — комплексная оценка функционального состояния нижних мочевыводящих путей. Включает цистометрию, профилометрию уретры, исследование «давление-поток». Позволяет выявить детрузорную гиперактивность, детрузорную недостаточность, оценить сократительную способность мочевого пузыря.

Для полноценной диагностики стриктуры уретры, как правило, необходимо сочетание нескольких методов исследования. Выбор конкретных диагностических процедур определяется индивидуальными особенностями пациента, предполагаемой этиологией стриктуры, наличием осложнений и техническими возможностями медицинского учреждения.

Дифференциальная диагностика стриктуры уретры проводится с другими заболеваниями, вызывающими инфравезикальную обструкцию:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
• Рак предстательной железы
• Склероз шейки мочевого пузыря
• Нейрогенные нарушения мочеиспускания
• Камни уретры
• Инородные тела уретры
• Уретральные клапаны (у детей)

Комплексная диагностика стриктуры уретры позволяет не только подтвердить диагноз, но и получить исчерпывающую информацию о характере патологического процесса, что необходимо для выбора оптимального метода лечения и прогнозирования его результатов.

Лечение стриктуры уретры

Лечение стриктуры уретры представляет собой сложную и многогранную задачу, требующую индивидуального подхода к каждому пациенту. Выбор метода лечения определяется многими факторами, включая этиологию стриктуры, ее локализацию, протяженность, степень сужения просвета уретры, наличие осложнений, общее состояние пациента и его предпочтения.

Современные подходы к лечению стриктуры уретры можно разделить на несколько групп:

Консервативные методы лечения имеют ограниченное применение и могут рассматриваться лишь как временные меры или дополнение к основному лечению. К ним относятся:

• Периодическая катетеризация мочевого пузыря — может применяться у пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению или при отказе от операции. Требует специального обучения пациента технике самокатетеризации, использования стерильных катетеров и строгого соблюдения гигиенических правил. Недостатками метода являются риск инфицирования, дискомфорт для пациента, возможность травматизации уретры с прогрессированием стриктуры.
• Временное дренирование мочевого пузыря (цистостомия) — устанавливается при острой задержке мочи, когда невозможна катетеризация уретры, или перед плановым хирургическим лечением стриктуры для санации мочевыводящих путей. Цистостомический дренаж может быть установлен пункционно под местной анестезией или открытым способом под общим обезболиванием.
• Антибактериальная терапия — используется для лечения сопутствующих инфекционных осложнений (уретрит, цистит, пиелонефрит). Выбор антибиотика определяется результатами бактериологического исследования мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам.

Малоинвазивные эндоскопические методы лечения применяются при коротких стриктурах (до 1-1,5 см) с умеренным сужением просвета уретры:

• Бужирование уретры — расширение суженного участка мочеиспускательного канала с помощью специальных инструментов (бужей) возрастающего диаметра. Процедура может выполняться под местной анестезией амбулаторно. Недостатком метода является высокая частота рецидивов (до 60-80% в течение года) и риск усугубления спонгиофиброза при травматичном выполнении процедуры.
• Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) — рассечение рубцовой ткани в области стриктуры под контролем эндоскопа. Обычно выполняется на 12 часах условного циферблата (в дорсальном направлении) во избежание повреждения кавернозных тел и развития эректильной дисфункции. После процедуры в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер на 3-7 дней. Эффективность ВОУ составляет около 50-60% при первичных коротких стриктурах и значительно снижается при рецидивных и протяженных стриктурах.
• Лазерная уретротомия — модификация внутренней уретротомии с использованием различных типов лазеров (гольмиевый, неодимовый, диодный). Теоретическим преимуществом метода является более прецизионное воздействие на ткани с меньшей травматизацией и кровоточивостью. Однако по данным клинических исследований, частота рецидивов после лазерной уретротомии существенно не отличается от таковой после стандартной ВОУ.
• Стентирование уретры — установка металлических или полимерных стентов в область стриктуры для поддержания просвета уретры. Метод имеет ограниченное применение из-за высокой частоты осложнений (инкрустация стента, смещение, врастание в слизистую уретры, инфекционные осложнения) и в настоящее время используется преимущественно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к реконструктивным операциям.

Открытые реконструктивные операции являются наиболее эффективным методом лечения стриктуры уретры, особенно при протяженных и рецидивных стриктурах. К ним относятся:

Анастомотическая уретропластика — применяется при коротких стриктурах (до 2 см) и заключается в иссечении суженного участка уретры с последующим соединением (анастомозом) здоровых участков мочеиспускательного канала. Эффективность метода достигает 90-95% при правильном подборе пациентов и технически грамотном выполнении операции.

Заместительная уретропластика — используется при протяженных стриктурах (более 2 см), когда анастомоз здоровых участков уретры невозможен без натяжения. Для замещения дефекта уретры используются различные ткани:

• Кожные лоскуты (из крайней плоти, полового члена, мошонки) — применяются реже из-за высокой частоты осложнений (контрактура лоскута, волосатость при использовании кожи мошонки)
• Буккальная слизистая оболочка (слизистая щеки) — в настоящее время является «золотым стандартом» для заместительной уретропластики благодаря своим оптимальным характеристикам: устойчивость к действию мочи, отсутствие волос, хорошая васкуляризация, доступность получения, низкая частота осложнений в донорской зоне
• Слизистая оболочка языка — альтернатива буккальной слизистой при необходимости получения большого объема ткани
• Тканеинженерные конструкции — находятся на стадии экспериментальных исследований и клинических испытаний

Двухэтапная уретропластика — применяется при сложных случаях (пануретральные стриктуры, выраженный спонгиофиброз, ранее неудачные операции). На первом этапе формируется неоуретральная площадка с использованием лоскутов или трансплантатов, а через 6-12 месяцев выполняется второй этап — тубуляризация неоуретры.

Перинеостомия (промежностная уретростомия) — паллиативная операция, заключающаяся в выведении просвета уретры на промежность. Применяется у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при множественных неудачных уретропластиках, когда реконструкция уретры технически невозможна или связана с высоким риском осложнений.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомой на период заживления тканей (от 7 дней до 3-4 недель в зависимости от объема операции)
• Антибактериальную профилактику для предотвращения инфекционных осложнений
• Противовоспалительную терапию
• Контроль уродинамики после удаления дренажей (урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи)
• Регулярное наблюдение уролога для раннего выявления рецидивов

Выбор метода лечения стриктуры уретры должен осуществляться индивидуально с учетом всех особенностей конкретного клинического случая. В настоящее время существует тенденция к более широкому применению реконструктивных операций даже при коротких стриктурах, поскольку эндоскопические методы лечения ассоциированы с высокой частотой рецидивов и могут усложнять последующую реконструкцию из-за прогрессирования спонгиофиброза.

Перспективными направлениями в лечении стриктуры уретры являются:

• Разработка новых материалов для уретропластики с использованием достижений тканевой инженерии
• Применение стволовых клеток и факторов роста для улучшения регенерации тканей и снижения риска рецидивов
• Совершенствование хирургической техники с использованием роботизированных систем для повышения прецизионности вмешательств
• Индивидуализация подхода к лечению на основе молекулярно-генетических характеристик пациента и особенностей патологического процесса

Важно отметить, что успех лечения стриктуры уретры в значительной степени зависит от опыта хирурга, технического оснащения медицинского учреждения и комплексного подхода к ведению пациентов в до- и послеоперационном периоде.

Прогноз

Прогноз при стриктуре уретры зависит от многих факторов, включая этиологию заболевания, протяженность и локализацию стриктуры, степень выраженности спонгиофиброза, наличие осложнений, выбранный метод лечения и опыт хирурга. В целом, при адекватном лечении и соблюдении рекомендаций по послеоперационному ведению и профилактике, большинство пациентов могут рассчитывать на благоприятный исход.

После эндоскопических вмешательств (внутренняя оптическая уретротомия, бужирование) частота рецидивов является достаточно высокой и составляет по разным данным от 50 до 90% в течение 1-2 лет после операции. Наиболее неблагоприятные результаты наблюдаются при протяженных стриктурах (более 1 см), стриктурах бульбозного отдела уретры и при повторных вмешательствах.

После реконструктивных операций прогноз значительно лучше. При анастомотической уретропластике по поводу коротких стриктур эффективность достигает 90-95% с минимальным риском рецидива в отдаленном периоде. После заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой оболочки долгосрочная эффективность составляет около 80-85%.

Факторы, негативно влияющие на прогноз:

• Протяженные стриктуры (более 3 см)
• Пануретральные стриктуры
• Выраженный спонгиофиброз
• Ранее выполненные неудачные операции
• Лучевые стриктуры
• Продолжающееся воздействие этиологического фактора (например, неадекватно леченная инфекция мочевыводящих путей)
• Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния)

Профилактика

Профилактика стриктуры уретры включает комплекс мер, направленных на предотвращение развития заболевания и его рецидивов после лечения.

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития стриктуры уретры и включает следующие меры:

• Своевременное и адекватное лечение инфекций мочеполовой системы, особенно уретритов, вызванных инфекциями, передающимися половым путем. Важно обеспечить полную эрадикацию возбудителя и провести контрольное обследование после завершения курса антибактериальной терапии.
• Профилактика травм уретры:
  • Соблюдение техники катетеризации мочевого пузыря (использование катетеров соответствующего размера, адекватная лубрикация, атравматичное введение)
  • Минимизация продолжительности катетеризации
  • Предпочтение надлобковому дренированию мочевого пузыря при необходимости длительного отведения мочи
  • Использование современного эндоскопического оборудования при трансуретральных вмешательствах
  • Соблюдение мер безопасности в травмоопасных видах деятельности для предотвращения травм промежности
• Своевременная коррекция врожденных аномалий развития мочеиспускательного канала у детей (гипоспадия, эписпадия, клапаны задней уретры)
• Применение современных протоколов лучевой терапии при онкологических заболеваниях органов малого таза с целью минимизации лучевого повреждения уретры

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов стриктуры после проведенного лечения:

• Регулярное наблюдение у уролога с контролем качества мочеиспускания:
  • Урофлоуметрия (каждые 3-6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно)
  • УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи
  • Уретрография или уретроцистоскопия при подозрении на рецидив стриктуры
• Санация очагов хронической инфекции в мочеполовой системе
• После эндоскопических вмешательств (внутренней оптической уретротомии, бужирования) возможно применение схем прерывистой самодилатации уретры для профилактики рецидива. Пациента обучают технике самостоятельного бужирования уретры с использованием специальных катетеров-бужей, которое проводится с постепенно увеличивающимися интервалами (от еженедельного до ежемесячного). Метод эффективен у определенных категорий пациентов, однако требует высокой степени комплаентности и соблюдения правил асептики.
• Медикаментозная терапия для улучшения регенерации тканей и предотвращения избыточного рубцевания (антифиброзные препараты, инъекции стероидов в область анастомоза, системная противовоспалительная терапия) — эффективность данных методов остается предметом исследований.
• Исключение факторов, способствующих повреждению уретры (травматичная катетеризация, использование уретральных стентов, контрактных инфекций)
• Коррекция общих факторов риска:
  • Лечение сахарного диабета и других эндокринных нарушений
  • Отказ от курения (курение негативно влияет на процессы заживления тканей)
  • Адекватная гидратация для снижения концентрации мочи и ее раздражающего действия на слизистую уретры
  • Лечение иммунодефицитных состояний

Для повышения эффективности профилактических мер важно обеспечить осведомленность пациента о природе его заболевания, возможных осложнениях и мерах по их предотвращению. Информированное и ответственное отношение пациента к своему здоровью, своевременное обращение за медицинской помощью при появлении настораживающих симптомов, регулярное наблюдение у специалиста являются важными составляющими успешной профилактики рецидивов стриктуры уретры.

В целом, при комплексном подходе к лечению и профилактике, большинство пациентов со стриктурой уретры могут рассчитывать на сохранение удовлетворительного качества мочеиспускания и предотвращение развития осложнений, существенно влияющих на качество жизни и общий прогноз.