Современный мужчина постоянно сталкивается с вызовами, которые предъявляет ему современный ритм жизни. Хронический стресс, сидячий образ жизни, нерегулярное питание, вредные привычки и многочисленные психоэмоциональные нагрузки создают благоприятную почву для развития различных патологических состояний, среди которых хронический простатит (ХП) и синдром хронической тазовой боли (СХТБ) занимают лидирующие позиции. Данные заболевания представляют собой одну из самых распространенных урологических проблем у мужчин моложе 50 лет, встречаясь у 2–16% мужской популяции. Многообразие клинических проявлений, сложность патогенеза и отсутствие универсальных подходов к терапии делают эти заболевания сложной медицинской и социальной проблемой. За внешне простым диагнозом «хронический простатит» скрывается целый комплекс патологических процессов, требующих индивидуального подхода к каждому пациенту.
Негативное влияние ХП и СХТБ на качество жизни трудно переоценить. Постоянный дискомфорт, боль, нарушения мочеиспускания и сексуальной функции приводят к социальной дезадаптации, развитию депрессивных и тревожных расстройств. Пациенты с хроническим простатитом имеют схожее снижение качества жизни, что и больные с инфарктом миокарда, стенокардией или болезнью Крона. При этом традиционные подходы к терапии, основанные исключительно на применении антибактериальных препаратов, часто оказываются малоэффективными, что требует разработки и внедрения новых методов диагностики и лечения.
Согласно наиболее распространенной классификации, помимо первого типа – острого бактериального простатита, выделяют еще три категории: второй тип – хронический бактериальный, третий – синдром хронической тазовой боли (СХТБ), имеющий два подтипа (воспалительный и невоспалительный) в зависимости от наличия лейкоцитоза в лабораторных анализах, и четвертый тип – асимптомное воспаление предстательной железы, диагностируемое при исследовании биоптатов простаты.
В клиническую практику классификация UPOINT была внедрена в 2008 году с целью стандартизации подходов к диагностике и лечению пациентов с ХП/СХТБ. Эта система позволяет разделить жалобы пациентов на шесть доменов, что обеспечивает более персонализированный подход к терапии. Каждый домен требует специфических диагностических и лечебных мероприятий, определяя необходимость привлечения различных специалистов.
Домен U (urinary) включает симптомы нижних мочевыводящих путей – учащенное мочеиспускание, императивные позывы, ослабление струи мочи. Домен P (psychological) объединяет симптомы тревожности, депрессии и чувства беспомощности. Домен O (organic) характеризуется болезненностью простаты при пальпации, изменением ее размеров и динамикой болей после мочеиспускания. Домен I (infection) определяется выявлением инфекционных агентов в лабораторных анализах. Домен N (neurological) включает наличие болей вне таза и симптомы раздраженного кишечника. Домен T (tenderness) характеризуется болями в скелетных мышцах и тазовом дне.
Некоторые исследователи предлагают дополнительно учитывать наличие сексуальной дисфункции как домен S (sexual), однако в классическом варианте сумма баллов UPOINT может варьироваться от 1 до 6. Количество выявленных доменов определяет тактику ведения пациентов – в зависимости от преобладания того или иного домена пациент направляется к соответствующему специалисту, назначается специфическая терапия.
Такой подход позволяет преодолеть ограничения стандартной терапии ХП, когда все пациенты получают схожее лечение без учета индивидуальных особенностей патологического процесса. Именно поэтому оценка распространенности отдельных доменов классификации UPOINT и определение эффективности различных методов терапии при преобладании конкретных доменов представляет значительный научный и практический интерес.
Основной целью настоящего исследования стала оценка распространенности отдельных доменов классификации UPOINT среди пациентов с ХП/СХТБ и определение эффективности простатоселективных цитомединов в комплексной терапии хронического простатита с преобладающим органическим компонентом. Данная задача имеет высокую клиническую значимость, поскольку органный домен является одним из наиболее часто встречающихся у пациентов с ХП/СХТБ, а его адекватная коррекция способна существенно улучшить качество жизни пациентов.
В период с января 2017 по декабрь 2018 года во 2-м урологическом отделении было проведено комплексное обследование и лечение 96 пациентов с ранее установленным диагнозом ХП/СХТБ. Исследование получило одобрение локального этического комитета.
Возрастной диапазон обследованных пациентов составил от 24 до 48 лет (средний возраст – 36,5±9,0 года). Продолжительность заболевания у всех участников исследования превышала 1 год и в среднем составляла 18±6,2 месяца. При оценке по шкале симптомов ХП-СХТБ (NIH-CSPI) средний суммарный балл достигал 24±7,3, включая показатели боли (0±4,9), мочеиспускания (7,0±2,7) и качества жизни (8,0±2,3).
При физикальном обследовании у 67 (70%) пациентов определялись болезненность и/или увеличение предстательной железы в размерах. Инструментальные исследования выявили следующие показатели: максимальная скорость потока мочи составляла 16,0±8,2 мл/с, объем простаты – 34,0±12 см³.
Лабораторные исследования включали анализ мочи после массажа простаты, что позволило выявить лейкоцитурию у 52 (54%) обследованных. Средний показатель лейкоцитов составил 28±14 в поле зрения. Микробиологические исследования (посев мочи после массажа простаты или спермы) выявили рост микрофлоры в 22 (23%) наблюдениях.
Распределение пациентов по наличию доменов UPOINT представлено следующим образом:
- U (urinary) – 61 (64%) пациент
- P (psychological) – 14 (15%) пациентов
- O (organic) – 67 (70%) пациентов
- I (infection) – 52 (54%) пациента
- N (neurological) – 11 (11%) пациентов
- T (tenderness) – 14 (15%) пациентов
- S (sexual) – 22 (23%) пациента
Таким образом, органный домен (O) вместе с симптомами нижних мочевыводящих путей (U) и лабораторными признаками воспаления (I) оказались наиболее распространенными среди обследованных пациентов. Это соответствует данным других исследователей, указывающих на высокую частоту выявления этих доменов у пациентов с ХП/СХТБ.
Лечение пациентов проводилось с учетом выявленных доменов по классификации UPOINT. При наличии инфекционного домена (I) или лейкоцитов в моче после массажа простаты назначалась антибактериальная терапия. Для коррекции дизурических расстройств (домен U) применялись α-адреноблокаторы и/или м-холиноблокаторы. Нестероидные противовоспалительные препараты использовались всеми пациентами независимо от доминирующего домена.
При выявлении психологического (P) или неврологического (N) компонента пациентов направляли на консультации к неврологу, психоневрологу и, в ряде случаев, к гастроэнтерологу. Пациентам с доменом T (tenderness) проводили магнитно-резонансную томографию малого таза и крестцово-поясничного отдела позвоночника, назначали консультацию физиотерапевта с последующим проведением соответствующих процедур.
Особое внимание в уделялось пациентам с преобладанием органного домена (O). Для данной категории больных был разработан 40-дневный курс органотропной терапии, включавший 20-дневный прием суппозиториев Витапрост-форте® с последующим приемом таблетированного препарата Витапрост® такой же продолжительности. Основанием для использования данного препарата послужил длительный опыт его применения в терапии хронического простатита и реабилитации пациентов после операций на предстательной железе. Механизм действия данного препарата обусловлен содержанием в нем цитомединов – веществ, обладающих простатселективностью, то есть воздействующих преимущественно на ткани предстательной железы. Механизм их действия заключается в изменении метаболизма клеток простаты путем усиления выработки противовоспалительных цитокинов, активации негормональных путей, ингибирующих пролиферацию клеток предстательной железы, нормализации кровообращения в органе.
Витапрост® обладает рядом свойств, выгодно отличающих его от других препаратов природного происхождения:
- Органотропный и биорегуляторный эффекты, улучшающие межклеточные взаимодействия в простате и восстанавливающие нормальную функциональную активность предстательной железы.
- Выраженные противоотечный и дренирующий эффекты, непосредственно влияющие на снижение выраженности застойных явлений в простате и улучшение микроциркуляции. Препарат уменьшает тромбообразование, обладает антиагрегантной активностью, препятствует развитию тромбоза венул предстательной железы.
- Учитывая, что в предстательной железе аккумулируется до 50% циркулирующей в малом тазу крови, значимость восстановления нормального кровоснабжения органа трудно переоценить. С улучшением микроциркуляции снижаются симптомы воспаления, уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция. Одновременно восстанавливается и повышается активность секреторного эпителия желез простаты, исчезает застой секрета, нормализуются его свойства.
- Улучшение микроциркуляции крови и трофики в стенке мочевого пузыря, стимуляция регенераторных процессов и мышечного тонуса мочевого пузыря (дополнительный эффект при сочетании заболеваний простаты с гиперактивным мочевым пузырем, более выраженный эффект в отношении как обструктивной, так и ирритативной симптоматики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы).
Следует отметить, что традиционная схема лечения ХП, включающая антибактериальные, противовоспалительные препараты в сочетании с α-адреноблокаторами («3А-therapy» – antibiotics, alpha-blockers, anti-inflammatory), высокоэффективна при наличии инфекционного и мочевого доменов ХП. При выявлении органного домена целесообразно дополнение данной схемы терапией цитомединами, что позволяет не только повышать эффективность лечения, но и снижать риск развития рецидивов заболевания.
После проведенного курса терапии у всех пациентов оценивали выраженность симптомов по шкале ХП/СХТБ, проводили физикальное обследование, ультразвуковое и лабораторное исследования.
Контрольное обследование через 3 месяца после завершения курса терапии прошли 72 (75%) пациента. Остальные 24 (25%) по различным причинам (проживание в другом городе, загруженность на работе и другие) не смогли пройти контрольное обследование в клинике и не были учтены при анализе результатов.
Из 72 пациентов, прошедших контрольное обследование, 58 (из 67 больных с доменом О; 87%) получили полный курс терапии препаратами Витапрост-форте® и Витапрост®. Девять пациентов с органным доменом, не пришедших на контрольное обследование, были опрошены по телефону и отметили субъективное улучшение состояния.
В результате проведенного лечения у пациентов с преобладанием органного домена наблюдалась выраженная положительная динамика. Суммарный балл NIH-CSPI в группе из 58 пациентов снизился с 24±7,3 до 15,6±5,1, включая показатели боли (с 10±4,9 до 6,3±3,8), мочеиспускания (с 7,0±2,7 до 4,6±2,2) и качества жизни (с 8,0±2,3 до 4,7±2,0). Данные физикального обследования продемонстрировали, что у 42 (72%) из 58 пациентов полностью исчезла болезненность при пальпации простаты, а у остальных 16 (28%; p<0,05) она существенно уменьшилась. По результатам ультразвукового обследования средний объем простаты уменьшился с 34,0±12 см³ до 24±6 см³ (р>0,05). При оценке функционального состояния нижних мочевыводящих путей значимой динамики максимальной объемной скорости мочеиспускания не отмечено – при контрольном обследовании она составила 16,0±3,8 мл/с, что соответствовало исходным показателям. Однако существенно улучшились лабораторные показатели – после лечения число лейкоцитов в моче после массажа или в секрете простаты снизилось с 28±14 до 8±4 в поле зрения (p<0,05).
Особо следует отметить результаты микробиологических исследований. Из 22 пациентов с положительным результатом посева секрета простаты или порции мочи после массажа контрольное обследование прошли 17 (77%) больных. При контрольных посевах ни в одном случае не было получено роста микрофлоры, что свидетельствует о высокой эффективности проводимой терапии.
Опыт клинического наблюдения и ведения пациентов с ХП/СХТБ показал, что использование классификации UPOINT позволяет назначать индивидуальную терапию на основании результатов обследования, проведенного в соответствии с рекомендациями Российского и Европейского обществ урологов. Проведенное исследование подтвердило, что органный домен (O) является одним из наиболее распространенных среди пациентов с ХП/СХТБ, встречаясь у 70% обследованных больных. Это согласуется с данными других исследований, указывающих на высокую частоту изменений предстательной железы при физикальном обследовании пациентов с хроническим простатитом.
Высокая распространенность мочевого (U – 64%) и инфекционного (I – 54%) доменов также соответствует литературным данным и подчеркивает необходимость комплексного подхода к терапии пациентов с ХП/СХТБ.
Следует обратить внимание на важность использования анкеты симптомов NIH-CPSI в клинической практике. Данный инструмент позволяет качественно и количественно оценить все группы симптомов заболевания по признакам боли, нарушениям мочеиспускания и влиянию на качество жизни. Применение анкеты при первичном осмотре пациента дает возможность объективизировать оценку пациентом результатов лечения через определенный промежуток времени и проследить динамику симптомов в процессе терапии.
В исследовании все пациенты не были первичными и имели результаты ранее проведенных анализов, поэтому им не назначали мазки из уретры, входящие в стандарт обследования пациентов с подозрением на ХП/СХТБ. Примечательно, что основанием к определению органного домена служило выявление болезненности или увеличения предстательной железы в размерах и наличие лейкоцитурии в порции мочи после массажа простаты или в секрете предстательной железы. Согласно стандартам лечения, для терапии данного домена рекомендуется использовать фитотерапию, α-адреноблокаторы и массаж предстательной железы. При наличии ирритативных жалоб или подозрении на гиперактивность детрузора описано применение ботулотерапии, инстилляций стабилизаторов гликозаминогликанового слоя, м-холиноблокаторов и β3-адреномиметиков.
В качестве фитотерапевтического компонента использовался препарат Витапрост®, содержащий цитомедины – вещества с простатоселективным действием. Выбор был обусловлен его многообразными эффектами на ткань предстательной железы, включая органотропное, биорегуляторное, противоотечное и дренирующее действие, а также способность улучшать микроциркуляцию и восстанавливать функциональную активность простаты.
Результаты эксперимента убедительно продемонстрировали эффективность 40-дневного курса терапии препаратом Витапрост® у пациентов с преобладанием органного домена ХП/СХТБ. Наблюдалось статистически значимое снижение суммарного балла по шкале NIH-CSPI, уменьшение или исчезновение болезненности предстательной железы при пальпации, нормализация объема простаты и уменьшение лейкоцитурии.
Особый интерес представляет влияние терапии на микробиологические показатели. У всех пациентов с исходно положительными результатами бактериологических исследований, прошедших контрольное обследование, отмечена эрадикация патогенной микрофлоры. Это подтверждает целесообразность комплексного подхода к терапии ХП/СХТБ с учетом всех выявленных доменов по классификации UPOINT.
В ряде исследований показано, что персонализированный подход к лечению пациентов с ХП/СХТБ позволяет повысить эффективность терапии на 25-30% по сравнению со стандартными методами. Результаты согласуются с этими данными и подтверждают необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики.
Следует отметить, что ряд авторов рекомендует для снижения риска рецидивов заболевания проводить повторные курсы терапии цитомединами в течение года после основного лечения. Этот аспект требует дальнейшего изучения и может стать предметом будущих исследований.
Полученные данные позволяют рекомендовать использование цитомединов для терапии ХП с преобладающим органным доменом, а также в комплексном лечении при наличии у пациентов нескольких доменов по классификации UPOINT. 40-дневный курс терапии (20 дней – суппозитории Витапрост-форте® и 20 дней – таблетированный препарат Витапрост®) способствует устранению или уменьшению болезненности предстательной железы, уменьшает ее объем, снижает балл по шкале ХП/СХТБ, уменьшает число лейкоцитов в секрете простаты.
Важным практическим аспектом является необходимость междисциплинарного подхода к ведению пациентов с ХП/СХТБ. При выявлении доменов, выходящих за рамки компетенции уролога (психологический, неврологический), целесообразно направление пациента к соответствующим специалистам для совместного ведения.
Рутинное использование анкеты NIH-CPSI в клинической практике позволяет объективизировать оценку тяжести состояния пациента и эффективности проводимой терапии, что способствует оптимизации лечебного процесса.
Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли представляют собой своеобразную головоломку, состоящую из множества фрагментов. Только собрав воедино все детали этой сложной мозаики, можно получить целостную картину и подобрать эффективный терапевтический подход. Как показало исследование, в развитии этих состояний играют роль многочисленные факторы, среди которых не только воспаление в ткани предстательной железы, но и сосудистые, неврологические и психические компоненты.
Использование классификации UPOINT позволяет выделить ведущие патогенетические механизмы в каждом конкретном случае и индивидуализировать терапевтическую стратегию. Исследование продемонстрировало, что органный домен является одним из наиболее распространенных среди пациентов с ХП/СХТБ, и его коррекция с помощью простатоселективных цитомединов способна существенно улучшить результаты лечения.
Мультидисциплинарный подход, включающий не только урологические методы лечения, но и привлечение специалистов других профилей (психологов, неврологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов), позволяет комплексно воздействовать на все звенья патогенеза и добиваться стойкой ремиссии заболевания.
Терапия простатоселективными цитомединами становится важным компонентом лечения пациентов с преобладанием органного домена, позволяя не только устранять симптомы заболевания, но и воздействовать на его патогенетические механизмы. 40-дневный курс терапии препаратом Витапрост® способствует нормализации структуры и функции предстательной железы, улучшению микроциркуляции и восстановлению качества жизни пациентов.
В современной медицине все больше внимания уделяется персонализированному подходу к лечению, и ХП/СХТБ не является исключением. Выбор терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента и преобладающего домена по классификации UPOINT позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск рецидивов заболевания.
Безусловно, требуются дальнейшие исследования для выяснения возможностей комбинированной терапии различных форм данного заболевания, а также изучения эффективности повторных курсов терапии цитомединами для профилактики рецидивов. Однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что многогранный подход к диагностике и лечению ХП/СХТБ с учетом классификации UPOINT и применением простатоселективных цитомединов открывает новые перспективы в повышении качества жизни пациентов, страдающих этим распространенным и социально значимым заболеванием.
