Медицинская наука продолжает развиваться даже в сложные времена. Пандемия COVID-19, охватившая мир, не стала препятствием для продолжения профессиональной деятельности врачей различных специальностей. В настоящее время особенно актуальным становится обсуждение медицинских проблем в удаленном формате. Урология, как одна из важнейших отраслей медицины, также приспособилась к новым реалиям. Московская урологическая школа, проводимая в on-line-формате, стала площадкой для обсуждения актуальных вопросов урологии. В рамках данного мероприятия профессор кафедры урологии ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава, руководитель отделения андрологии ФГБУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова МЗ РФ, доктор медицинских наук Сафар Исраилович Гамидов представил доклад по важнейшим аспектам хронического простатита (ХП). Его выступление затронуло множество дискуссионных вопросов, которые на протяжении долгого времени волнуют практикующих урологов.
В урологическом сообществе существуют определенные проблемы, связанные с хроническим простатитом, которые требуют постоянного обсуждения и поиска новых решений. К ним относятся дискуссионные вопросы классификации заболевания, неоднозначные статистические данные о распространенности, трудности в определении истинного этиологического фактора, отсутствие универсального протокола для ведения всех пациентов с данной патологией, недостаточная или временная эффективность антибактериальных препаратов, а также отсутствие четких рекомендаций по профилактике рецидивов. Эти аспекты были подробно освещены в докладе профессора С.И. Гамидова, что представляет значительный интерес для практикующих врачей-урологов.
Для понимания проблематики хронического простатита необходимо обратиться к классификации, разработанной в 1995 году Национальным институтом здоровья США. Согласно данной классификации, простатит подразделяется на четыре категории. Первая категория – острый бактериальный простатит, представляющий собой острое инфекционное воспаление предстательной железы (ПЖ). Вторая категория – хронический бактериальный простатит, который характеризуется повторными инфекциями мочевыводящих путей и хроническим инфицированием предстательной железы. К третьей категории относится хронический абактериальный простатит (ХАП) и синдром хронической тазовой боли (СХТБ), которые связаны с дискомфортом или болью в области малого таза, различными нарушениями мочеиспускания, сексуальными дисфункциями при отсутствии выявляемой инфекции в предстательной железе. При этом СХТБ подразделяется на два подтипа: с признаками воспаления (повышенное число лейкоцитов в эякуляте, секрете ПЖ и третьей порции мочи) и без признаков воспаления (незначительное число лейкоцитов в исследуемом материале). Четвертая категория включает асимптоматический простатит, при котором имеются признаки воспаления в биоптате ПЖ, эякуляте, секрете ПЖ или в третьей порции мочи, но отсутствуют клинические проявления заболевания.
С момента появления данной классификации профессиональное сообщество урологов возлагало на нее большие надежды, предполагая, что она поможет решить большинство проблем, связанных с диагностикой и лечением пациентов с хроническим простатитом. Однако, как отмечает профессор С.И. Гамидов, почти каждый из пунктов данной классификации, за исключением острого бактериального простатита, вызывает вопросы и сомнения у многих специалистов. Существенным недостатком классификации является условность деления, поскольку одна форма хронического простатита может легко трансформироваться в другую. В частности, переход из категории ХП III А/В в категорию II делает возможным проведение этиотропной терапии, если инициирующим звеном действительно была бактериальная инфекция. Кроме того, могут возникать затруднения с адекватным дренированием ацинусов предстательной железы, что также влияет на эффективность терапии и возможность перехода одной формы заболевания в другую.
Распространенность хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли является предметом дискуссий в урологическом сообществе. Согласно статистическим данным, приводимым некоторыми исследователями, во всем мире это заболевание наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 35-50 лет. В российской популяции, по некоторым сведениям, им страдают до 35% мужчин в возрастной группе 20-40 лет. Более того, имеются данные, свидетельствующие о том, что хронический абактериальный простатит обнаруживается более чем у 90% пациентов с симптомами простатита, а хронический абактериальный воспалительный простатит (категория IIIA) диагностируется в 54-90% случаев.
Профессор С.И. Гамидов выражает скептицизм относительно существования «эпидемии» хронического простатита, подчеркивая, что все зависит от того, каким образом уролог определяет наличие данного заболевания. К сожалению, часто врачи ориентируются не на международное определение (согласно которому «ХП/СХТБ характеризуется симптомами хронической тазовой боли в течение, по крайней мере, 3 месяцев за последние 6 месяцев, при отсутствии мочевой бактериальной инфекции, но в сочетании с нарушенным мочеиспусканием и сексуальной дисфункцией»), а на результаты ультразвукового исследования, выявляющего очаговые изменения в предстательной железе. Если бы урологи действительно следовали международным критериям диагностики, количество пациентов с диагнозом «хронический простатит» значительно сократилось бы. Для правильной постановки диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики, исключающей другие заболевания – как урологические (инфекционно-воспалительные заболевания верхних мочевыводящих путей, хронический эпидидимит, рак простаты, доброкачественную гиперплазию ПЖ, рак мочевого пузыря, интерстициальный цистит, камень мочеточника), так и неурологические (аноректальные расстройства, тазовый миофасциит, паховая грыжа, пояснично-крестцовый радикулит), имеющие схожую клиническую картину.
Каково реальное число пациентов с хроническим простатитом или синдромом хронической тазовой боли? По мнению профессора С.И. Гамидова, встречаемость простатитоподобных симптомов сопоставима со статистикой заболеваемости ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом и составляет от 2,2 до 9,7%, при этом средняя оценка равняется 8,2%. Эти данные существенно отличаются от ранее приведенных показателей распространенности (35% у мужчин в возрасте 20-40 лет), что свидетельствует о необходимости пересмотра диагностических критериев и подходов к выявлению данного заболевания.
Для оптимизации диагностики хронического простатита, по мнению докладчика, следует использовать весь арсенал современных методов лабораторной диагностики. Среди них: полимеразно-цепная реакция (ПЦР), в том числе в режиме реального времени «Андрофлор», масс-спектрометрия, четырехстаканная проба, использование провокационных тестов или фармакологических препаратов до исследования секрета предстательной железы. Применение этих методов диагностики помогает врачу определить, с какой категорией пациента с хроническим простатитом он имеет дело. Однако даже эти современные способы не дают ответов на все вопросы, связанные с диагностикой этого сложного заболевания.
Внедрение метода полимеразно-цепной реакции в диагностику пациентов с хроническим простатитом и синдромом хронической тазовой боли позволило выявить, что простатит, вызванный «атипичными» микроорганизмами, характеризуется более легким течением. При этом эрадикация атипичной флоры, включая Ureaplasma urealyticum, увеличивает шансы пациента на выздоровление. Четырехстаканный локализационный тест Meares-Stamey при наличии хронического простатита показывает, что количество микроорганизмов и лейкоцитов именно в третьей порции мочи или образце секрета предстательной железы будет достоверно выше по сравнению с первой и второй порциями мочи. Существует исследование, посвященное роли теста Meares-Stamey при выявлении вида инфекции у пациентов с ХП/СХТБ. В этой работе оценивалась встречаемость хламидий, микоплазм и трихомонад у 254 пациентов, которых ранее лечили от хронического простатита или синдрома хронической тазовой боли при отрицательных результатах исследования уретрального мазка, мочи и секрета предстательной железы. У пациентов брали мазки из уретры и проводили стандартный четырехстаканный тест Meares-Stamey. В результате 13,8% пациентов имели положительный результат исследования секрета ПЖ/постмассажной мочи, а у 10,1% пациентов в образцах были обнаружены возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые не выявлялись при предшествующем обследовании. Это свидетельствует о высокой диагностической ценности данного метода и необходимости его включения в алгоритм обследования пациентов с подозрением на хронический простатит.
Профессор С.И. Гамидов также упомянул исследование, в котором применялась масс-спектрометрия при диагностике хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Сравнительный анализ микробиома в трех порциях мочи, полученный у 110 пациентов с ХП/СХТБ и у 115 здоровых добровольцев, с использованием бисенсорной технологии, сочетавшей амплификацию нуклеиновых кислот с масс-спектрометрией, выявил значительные отличия микробиома в исследуемых группах. У пациентов с синдромом хронической тазовой боли была выявлена гиперэкспрессия бактерии Burkholderia cenocepacia в первой порции мочи. Авторы других исследований также выявили отличия микробиома у 25 пациентов с СХТБ по сравнению с таким же числом здоровых мужчин, а также внутри группы пациентов с СХТБ с различными его фенотипами. Различия в экспрессии различных микроорганизмов у пациентов и здоровых мужчин определяли отличия в микробном метаболизме, что в будущем может быть использовано в качестве основы для разработки метаболизмориентированных методов лечения. Данное направление исследований представляется перспективным для разработки новых подходов к терапии хронического простатита, особенно в случаях, резистентных к стандартной антибактериальной терапии.
Докладчик также остановился на вопросе сомнительных тестов, применяемых при исследовании секрета предстательной железы. Когда у пациента есть признаки воспаления ПЖ, но микроорганизмы при этом не обнаружены, секрет ПЖ иногда исследуется с помощью провокационного теста (пищевого или с использованием иммуномодулятора, повышающего температуру тела). Однако, как отметил профессор С.И. Гамидов, эти тесты вряд ли можно отнести к доказательной медицине. Также отсутствуют четкие данные относительно влияния α-адреноблокаторов на дренажную функцию ацинусов предстательной железы, когда при исследовании ее секрета применяются такие препараты. В этой связи возникает вопрос о целесообразности использования данных методик в рутинной клинической практике и необходимости проведения дополнительных исследований для оценки их диагностической ценности.
При обследовании пациентов с подозрением на хронический простатит возникает вопрос: какой материал лучше использовать для лабораторных исследований — эякулят или секрет предстательной железы? По мнению профессора С.И. Гамидова, идеальной методики не существует, поскольку оба способа имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами использования эякулята являются одновременная оценка состояния нескольких репродуктивных органов (яичек, предстательной железы, семенных пузырьков, пара- и бульбоуретральных желез) и возможность получения материала без участия врача. Среди недостатков необходимо отметить следующие: невозможность получения содержимого закрытых и измененных ацинусов (поскольку во время эякуляции дренируются преимущественно здоровые ацинусы), отсутствие возможности локализации очага воспаления, невозможность контроля качества получения материала, затруднения при получении материала у пациентов с эякуляторными нарушениями и при наличии у пациента определенных психологических проблем. Преимуществами использования секрета предстательной железы являются: возможность получения материала врачом с соблюдением всех требований, увеличение шансов на получение содержимого пораженных ацинусов, возможность определения очага воспаления. К недостаткам относятся: необходимость врачебной услуги для получения материала, дискомфорт или другие психологические проблемы у пациента при заборе материала, сложность получения материала при заболеваниях прямой кишки, нежелательность выполнения массажа предстательной железы при остром простатите и крупных кальцинатах простаты. Таким образом, выбор метода получения материала для исследования должен осуществляться индивидуально, с учетом клинической ситуации и особенностей конкретного пациента.
Следует отметить, что в последнее время в научной литературе появляется все больше данных о роли микробного биома в развитии и прогрессировании хронического простатита. Исследования показывают, что изменения в составе микрофлоры уретры и предстательной железы могут играть ключевую роль в патогенезе этого заболевания. Метод «Андрофлор», основанный на ПЦР в реальном времени, позволяет выявить широкий спектр микроорганизмов и оценить их количественное соотношение, что может быть использовано для определения тактики лечения и прогнозирования его эффективности. Новые технологии секвенирования также открывают перспективы для более глубокого понимания роли микробиома в патогенезе хронического простатита и разработки персонализированных подходов к терапии.
Одной из проблем, связанных с этиологией хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, профессор С.И. Гамидов назвал низкую или временную эффективность антибактериальных препаратов, что в первую очередь бывает связано со сложностью выявления истинного этиологического фактора заболевания. Среди возможных причин неэффективности антибактериальных препаратов были названы следующие: отсутствие роли инфекционного фактора (при хроническом абактериальном простатите), проведение эмпирической антибактериальной терапии без учета чувствительности к антибиотикам, антибиотикорезистентность или назначение антибиотиков без оснований, назначение неадекватной дозы антибактериальных препаратов, недостаточная длительность антибактериальной терапии, назначение антибиотиков без учета биодоступности препарата, наличие состояний, ограничивающих накопление антибиотика в предстательной железе. Эти факторы необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии пациентам с хроническим простатитом для повышения ее эффективности и снижения риска развития резистентности микроорганизмов.
В своем докладе профессор С.И. Гамидов привел результаты исследования, в котором оценивалось наличие инфекционного компонента при хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли, предполагающее эффективность антибактериальной терапии. В этой работе материал из предстательной железы получали во время проведения трансперинеальной биопсии ПЖ и подкожных тканей, а затем исследовали его с помощью ПЦР-диагностики на наличие микроорганизмов. В случаях, когда ПЦР-анализ был положительным, эффективность антибактериальной терапии была в три раза выше, чем при отрицательном результате. Это подтвердило, что одним из факторов низкой эффективности антибактериальной терапии является отсутствие роли инфекционного компонента в патогенезе заболевания. Данный факт свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к назначению антибактериальных препаратов при хроническом простатите и целесообразности предварительного обследования пациентов для выявления инфекционного компонента.
Особое внимание в докладе было уделено роли микробных биопленок в клинической картине хронического простатита. Биопленки представляют собой конгломерат микроорганизмов на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Они образуются в контакте с жидкостями при наличии необходимых для их роста веществ. Поверхность, к которой прикреплена биопленка, может быть как неживой (например, камни), так и поверхностью живого организма. Считается, что 95-99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленок. Биопленки могут являться причиной хронического простатита, поскольку постоянство симптомов заболевания связано с наличием бактерий в бактериальных пленках. Кроме того, биопленки объясняют высокую резистентность к лечению антибиотиками и необходимость в длительном курсе лечения противомикробными препаратами. Антибиотики более эффективны при остром простатите, когда еще не образовался матрикс биопленок. Известно, что бактерии прекращают активно размножаться при неблагоприятных условиях для их существования. И, напротив, активация размножения бактерий ведет к кристаллизации секрета, кальцификации и образованию камней.
Кальцификаты предстательной железы являются продуктом деятельности биопленок в результате длительного хронического воспаления органа. Кальцинаты в ПЖ имеют кристаллическую структуру и содержат кокковую флору и внеклеточный полимерный матрикс микробной биопленки. Согласно исследованиям, 85% возбудителей хронического бактериального простатита активно или умеренно образуют биопленки. Поэтому необходимо помнить о том, что наличие биопленок является одним из главных факторов, обеспечивающих частые рецидивы хронического простатита. Этот факт имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения пациентов с данной патологией.
Современные подходы к терапии хронического простатита включают комплексное воздействие на различные звенья патогенеза заболевания. Помимо антибактериальной терапии, которая назначается при выявлении бактериального компонента, применяются и другие группы препаратов: α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы 5α-редуктазы, фитопрепараты, биорегуляторные пептиды и другие. Физиотерапевтические методы, такие как трансректальная микроволновая термотерапия, трансуретральная микроволновая термотерапия, трансректальная и трансперинеальная гипертермия, лазерная терапия, магнитотерапия, ударно-волновая терапия, также нашли применение в лечении хронического простатита. Однако эффективность этих методов требует дальнейшего изучения в рамках контролируемых клинических исследований.
В последние годы все большее внимание уделяется изучению роли иммунных нарушений в патогенезе хронического простатита. Иммунологические исследования показывают, что у пациентов с этим заболеванием часто наблюдаются изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета, нарушения цитокинового баланса. Это создает предпосылки для разработки новых методов терапии, направленных на коррекцию иммунных нарушений. Применение иммуномодуляторов при хроническом простатите требует дифференцированного подхода и должно основываться на результатах иммунологического обследования пациента.
Хронический простатит остается сложной медицинской проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Несмотря на значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза заболевания, а также в разработке новых методов диагностики и лечения, многие вопросы остаются нерешенными. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на уточнение механизмов развития заболевания, разработку эффективных методов диагностики, а также на поиск новых терапевтических стратегий, которые позволят улучшить качество жизни пациентов с хроническим простатитом.
Отдельного внимания заслуживает проблема профилактики хронического простатита, которая включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития заболевания и его рецидивов. К ним относятся: своевременное лечение инфекций мочеполовой системы, соблюдение гигиены половых органов, регулярная половая жизнь, физическая активность, нормализация питания, отказ от вредных привычек, профилактика переохлаждения и других неблагоприятных факторов. Однако эффективность этих мероприятий в отношении хронического простатита требует подтверждения в рамках научных исследований.
Можно отметить, что проблема хронического простатита в современной урологии остается актуальной и далекой от окончательного решения. Сложность патогенеза, многообразие клинических проявлений, трудности диагностики и лечения — все это требует дальнейшего изучения и разработки новых подходов к ведению пациентов с данной патологией. Информационный обмен между специалистами, подобный тому, что был представлен в докладе профессора С.И. Гамидова, способствует распространению знаний и опыта, необходимых для повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с хроническим простатитом. В этом контексте особую ценность приобретают научные мероприятия, подобные Московской урологической школе, которые даже в условиях пандемии продолжают выполнять важную образовательную и координационную функцию.
Нельзя не отметить, что путь к пониманию природы хронического простатита и разработке эффективных методов его лечения напоминает сложный лабиринт, где за каждым поворотом открываются новые перспективы и возникают новые вопросы. Поэтому особенно важно, чтобы урологи не только следовали установленным протоколам, но и сохраняли критическое мышление, основанное на принципах доказательной медицины. Только такой подход позволит со временем преодолеть существующие трудности и разработать оптимальные стратегии диагностики и лечения хронического простатита, которые будут эффективны для большинства пациентов. А пока мы продолжаем исследовать этот сложный медицинский феномен, важно помнить, что за каждым клиническим случаем стоит конкретный пациент со своими индивидуальными особенностями, и именно забота о его благополучии должна быть главным приоритетом для врача.
