Уретероцеле: симптомы и лечение

Уретероцеле представляет собой кистозное выпячивание или расширение терминального отдела мочеточника, которое пролабирует в полость мочевого пузыря. Данная патология проявляется в виде баллонообразного выпячивания терминального отдела мочеточника, покрытого слизистой оболочкой мочевого пузыря. Уретероцеле формируется вследствие врожденного сужения устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи и расширению дистальной части мочеточника.

Хотя уретероцеле чаще диагностируется у женщин, у мужчин оно также может встречаться, но с меньшей частотой. Интересно отметить, что при мужском уретероцеле симптоматика и клиническая картина имеют определенные особенности, обусловленные анатомическими различиями мочеполовой системы. У мужчин уретероцеле может вызывать обструкцию мочевыводящих путей, что порой приводит к серьезным осложнениям.

Распространенность уретероцеле среди мужского населения составляет приблизительно 1 случай на 4000-5000 человек, что делает эту патологию относительно редкой, но требующей пристального внимания специалистов урологического профиля.

Причины заболевания

Этиология уретероцеле у мужчин многофакторна и включает как врожденные, так и приобретенные факторы. Превалирующей причиной формирования данной аномалии выступают генетические факторы, обуславливающие нарушение эмбрионального развития мочевыделительной системы.

Основные причины возникновения уретероцеле у представителей мужского пола включают:

• Врожденные аномалии развития мочеточникового устья, характеризующиеся гипоплазией или стенозом дистального отдела мочеточника. Данные структурные дефекты препятствуют нормальному оттоку мочи, что создает условия для формирования уретероцеле.
• Генетические мутации, затрагивающие гены, ответственные за морфогенез мочевыводящих путей. Исследования показывают корреляцию между определенными генетическими аберрациями и повышенным риском развития уретероцеле.
• Нарушение каналикулярного этапа эмбриогенеза, когда происходит неадекватное формирование протоков мочевыделительной системы. Этот период развития плода является критическим для правильного формирования уретеровезикального соустья.
• Удвоение почки и мочеточника, которое в 80% случаев ассоциировано с уретероцеле. При этой аномалии верхний сегмент удвоенной почки дренируется мочеточником, который часто имеет эктопическое расположение устья и формирует уретероцеле.

Реже уретероцеле может иметь приобретенный характер и возникать вследствие хронических воспалительных процессов мочевыводящих путей, травматических повреждений или длительной обструкции мочеточника.

Симптомы уретероцеле

Клиническая манифестация уретероцеле у мужчин характеризуется определенным симптомокомплексом, который варьирует в зависимости от размера образования, локализации и наличия осложнений. Зачастую небольшие уретероцеле протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении инструментальных обследований по поводу иных патологий мочеполовой системы.

При симптоматическом течении пациенты могут предъявлять следующие жалобы:

• Дизурические явления, проявляющиеся учащенным мочеиспусканием, императивными позывами и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Эти симптомы обусловлены механическим воздействием уретероцеле на шейку мочевого пузыря и заднюю уретру.
• Боли в поясничной области, которые могут иррадиировать в пах или мошонку. Болевой синдром особенно выражен при обструкции мочеточника с развитием гидронефроза и возникает вследствие растяжения почечной капсулы.
• Макрогематурия, наблюдаемая при травматизации стенки уретероцеле или присоединении воспалительного процесса. Эпизоды кровотечения обычно непродолжительны и самостоятельно купируются.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, манифестирующие лихорадкой, ознобами, интоксикационным синдромом и пиурией. Застой мочи в уретероцеле создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов.

У мужчин старшего возраста уретероцеле может симулировать симптоматику доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что затрудняет своевременную диагностику. Кроме того, крупные уретероцеле могут провоцировать нарушения эректильной функции и ухудшение качества половой жизни.

Патогенез уретероцеле

Патофизиология формирования и прогрессирования уретероцеле у мужчин представляет собой комплексный процесс, в основе которого лежит нарушение эмбрионального развития дистального отдела мочеточника. Ключевым моментом является неадекватная канализация мембраны Чеда, которая в норме разделяет первичный мочеточниковый зачаток и мочеполовой синус.

Последовательность патогенетических механизмов при уретероцеле включает:

Нарушение формирования устья мочеточника с формированием субэпителиального сужения, что создает препятствие для оттока мочи. Это приводит к повышению внутрипросветного давления в дистальном отделе мочеточника.

При нарастании давления происходит постепенное выпячивание терминального отдела мочеточника в полость мочевого пузыря, формируя мешотчатое образование – уретероцеле. Стенка уретероцеле состоит из истонченной мышечной оболочки мочеточника и слизистой мочевого пузыря.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Развивается уретерогидронефроз, обусловленный затрудненным оттоком мочи из почки, что потенциально может привести к атрофии почечной паренхимы.

У мужчин, в отличие от женщин, уретероцеле редко имеет эктопическую локализацию из-за особенностей эмбрионального развития и большей протяженности мужской уретры. Однако, при значительных размерах, уретероцеле может обтурировать выход из мочевого пузыря, вызывая острую задержку мочи.

При длительном существовании уретероцеле возникают вторичные изменения в стенке мочевого пузыря, включая трабекулярность, дивертикулы и гипертрофию детрузора, что еще больше усугубляет нарушения мочеиспускания.

Классификация и стадии развития уретероцеле

В клинической практике существует несколько классификаций уретероцеле, основанных на анатомическом расположении, этиологии и клинических проявлениях данной патологии. Наиболее широко применяется классификация Американской ассоциации урологов, которая дифференцирует уретероцеле на следующие типы:

Ортотопическое (интравезикальное) уретероцеле – локализуется в типичном месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Данный вариант наиболее характерен для мужчин и составляет около 70% всех случаев уретероцеле у представителей мужского пола. Ортотопическое уретероцеле обычно связано с одиночным мочеточником и реже вызывает выраженные клинические проявления.

Эктопическое уретероцеле – устье мочеточника с уретероцеле располагается вне типичной зоны, чаще в области шейки мочевого пузыря или в проксимальном отделе уретры. У мужчин данный тип встречается значительно реже, чем у женщин, и часто ассоциирован с удвоением чашечно-лоханочной системы почки.

По размерам уретероцеле классифицируют на:

• Малые (до 1 см в диаметре)
• Средние (1-3 см)
• Крупные (более 3 см)
• Гигантские (занимающие более половины объема мочевого пузыря)

В зависимости от степени обструкции мочеточника и нарушения функции почки выделяют следующие стадии развития уретероцеле:

I стадия – компенсированная, характеризуется отсутствием дилатации верхних мочевых путей, функция почки сохранена полностью.

II стадия – субкомпенсированная, отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, функция почки снижена незначительно.

III стадия – декомпенсированная, выявляются выраженный гидронефроз, истончение паренхимы почки и значительное снижение ее функции.

IV стадия – терминальная, характеризуется формированием гидронефротической трансформации почки с практически полной утратой ее функции.

У мужчин особое клиническое значение имеет цистоскопическая классификация, учитывающая отношение уретероцеле к шейке мочевого пузыря и задней уретре, что определяет риск развития инфравезикальной обструкции.

Осложнения уретероцеле

Уретероцеле у мужчин, особенно при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения, способно провоцировать ряд серьезных осложнений, негативно влияющих на функцию мочевыделительной системы и качество жизни пациентов.

К наиболее значимым осложнениям относятся:

• Гидронефроз – прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки вследствие хронической обструкции мочеточника. Длительный гидронефроз приводит к атрофии паренхимы почки, нефросклерозу и необратимому снижению почечной функции, вплоть до развития хронической почечной недостаточности.
• Инфекционно-воспалительные осложнения, включающие пиелонефрит, цистит и уретрит. Нарушение уродинамики и застой мочи в уретероцеле создают благоприятные условия для бактериальной колонизации и развития хронического воспалительного процесса, резистентного к антибактериальной терапии.
• Острая задержка мочи, возникающая при обтурации шейки мочевого пузыря или простатического отдела уретры крупным уретероцеле. Данное осложнение требует экстренного урологического вмешательства и чаще встречается у мужчин старшей возрастной группы.
• Камнеобразование в полости уретероцеле или мочевом пузыре. Стаз мочи, изменение ее физико-химических свойств и хроническое воспаление способствуют литогенезу, что усугубляет обструктивный компонент и повышает риск развития инфекционных осложнений.
• Выпадение (пролапс) уретероцеле через уретру – редкое, но грозное осложнение, которое может сопровождаться острой ишемией стенки уретероцеле с последующим некрозом и перфорацией.
• Вторичная гиперплазия детрузора с формированием трабекулярности стенки мочевого пузыря и образованием дивертикулов, что усугубляет нарушения мочеиспускания и повышает риск развития цистита.

У мужчин молодого возраста особое значение имеют репродуктивные осложнения уретероцеле, включающие обструкцию семявыносящих протоков, рецидивирующие орхоэпидидимиты и, как следствие, нарушение фертильности.

Диагностика уретероцеле

Диагностический алгоритм при подозрении на уретероцеле у мужчин включает комплексное обследование с применением как лабораторных, так и инструментальных методов исследования. Первоначальный этап диагностики основывается на тщательном сборе анамнеза и оценке клинической симптоматики.

Базовое лабораторное обследование включает:

Общий анализ мочи, позволяющий выявить признаки воспаления (лейкоцитурию, бактериурию) или микрогематурию, характерные для уретероцеле, осложненного инфекционным процессом.

Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и мочевины для оценки функционального состояния почек, особенно при подозрении на развитие гидронефроза.

Бактериологическое исследование мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, что критически важно при наличии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Визуализирующие методы диагностики играют ключевую роль в верификации уретероцеле:

Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря — скрининговый метод, позволяющий визуализировать кистозное образование в области устья мочеточника, оценить степень дилатации верхних мочевых путей и состояние почечной паренхимы. При трансректальном ультразвуковом исследовании возможна более детальная оценка структуры уретероцеле и его отношения к предстательной железе.

Экскреторная урография предоставляет информацию о функциональном состоянии почек, характере контрастирования полостной системы и наличии дефекта наполнения в проекции устья мочеточника. Классическим урографическим признаком уретероцеле является симптом «кобры» или «головы змеи».

Компьютерная томография с контрастированием обеспечивает детальную визуализацию анатомических структур, позволяет определить точную локализацию и размеры уретероцеле, оценить состояние паренхимы почки и выявить сопутствующие аномалии развития мочевыделительной системы.

Магнитно-резонансная урография особенно информативна при недостаточной функции почки, когда экскреторная урография малоэффективна, и позволяет получить детальное изображение мочевых путей без введения йодсодержащего контраста.

Цистоскопия остается золотым стандартом диагностики уретероцеле, обеспечивая прямую визуализацию кистозного выпячивания в области устья мочеточника. Во время цистоскопии оценивается размер уретероцеле, его локализация, состояние слизистой и наличие сопутствующих изменений в мочевом пузыре.

Радионуклидные методы исследования (динамическая нефросцинтиграфия) используются для объективной оценки функционального состояния почек и степени обструкции мочевых путей, что особенно важно при планировании хирургического лечения.

У мужчин с уретероцеле обязательным компонентом диагностического алгоритма является оценка состояния предстательной железы, так как симптомы уретероцеле могут маскироваться клинической картиной доброкачественной гиперплазии простаты.

Лечение уретероцеле

Терапевтическая стратегия при уретероцеле у мужчин определяется размерами образования, его локализацией, наличием осложнений и функциональным состоянием почки. Лечение может варьировать от консервативного наблюдения до радикальных хирургических вмешательств.

Консервативное лечение применимо при бессимптомных малых уретероцеле без признаков обструкции и нарушения функции почки. Оно включает:

• Динамическое наблюдение с периодическими контрольными обследованиями (УЗИ, общий анализ мочи) для своевременного выявления прогрессирования заболевания.
• Антибактериальную терапию при присоединении инфекционно-воспалительных осложнений.
• Назначение альфа-адреноблокаторов для улучшения оттока мочи и уменьшения обструктивной симптоматики, особенно у пациентов старшей возрастной группы.

Хирургическое лечение является основным методом коррекции уретероцеле у мужчин и включает различные эндоскопические и открытые вмешательства:

Эндоскопическое рассечение (инцизия) уретероцеле – малоинвазивная процедура, выполняемая трансуретрально с использованием лазера или электрокоагуляции. Данный метод эффективен при ортотопическом уретероцеле небольших и средних размеров. Преимуществами вмешательства являются короткий период реабилитации и минимальный риск осложнений, однако существует вероятность развития пузырно-мочеточникового рефлюкса после операции.

Пункционная декомпрессия уретероцеле с установкой стента или нефростомы – паллиативное вмешательство, применяемое в ургентных ситуациях при остром гидронефрозе или пиелонефрите для восстановления оттока мочи из почки.

Реимплантация мочеточника по антирефлюксной методике (операция Коэна, Политано-Лидбеттера) – выполняется при крупных уретероцеле или при развитии рефлюкса после эндоскопического рассечения. Вмешательство предусматривает иссечение уретероцеле и формирование нового устья мочеточника с созданием антирефлюксного механизма.

Геминефруретерэктомия – при уретероцеле, связанном с удвоенным мочеточником, осуществляется удаление верхнего сегмента почки и соответствующего мочеточника при значительном снижении их функции.

Нефруретерэктомия – радикальное вмешательство, применяемое при терминальном гидронефрозе с утратой функции почки на фоне длительно существующего уретероцеле.

В последние годы активно развиваются лапароскопические и робот-ассистированные технологии реконструктивных операций при уретероцеле, которые сочетают в себе радикальность открытых вмешательств с минимальной травматичностью и быстрым восстановительным периодом.

Послеоперационное ведение пациентов с уретероцеле включает антибактериальную профилактику, контроль уродинамики и периодические контрольные обследования для оценки эффективности хирургического лечения и своевременного выявления возможных осложнений.

Прогноз

Прогноз при уретероцеле у мужчин в значительной степени зависит от своевременности диагностики, адекватности выбранной тактики лечения и наличия осложнений на момент выявления патологии. В целом, при раннем выявлении и правильном лечении прогноз благоприятный.

Факторы, определяющие прогностические исходы:

• Размер и локализация уретероцеле – небольшие ортотопические уретероцеле имеют лучший прогноз по сравнению с крупными эктопическими образованиями.
• Функциональное состояние почки – сохранение более 40% функции пораженной почки ассоциировано с благоприятным отдаленным прогнозом.
• Возраст пациента на момент диагностики – раннее выявление патологии, особенно у молодых мужчин, позволяет предотвратить развитие необратимых изменений в почках.
• Наличие сопутствующих аномалий развития мочевыделительной системы – множественные пороки развития усложняют лечение и ухудшают прогноз.

После хирургического лечения большинство пациентов отмечает значительное улучшение качества жизни, купирование дизурических явлений и снижение частоты инфекционных осложнений. Однако существует риск рецидива уретероцеле или развития вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, что требует длительного диспансерного наблюдения.

Профилактика

Специфической профилактики уретероцеле не существует в силу врожденного характера патологии, однако имеется ряд мер, направленных на предотвращение развития осложнений:

1. Пренатальная диагностика – ультразвуковой скрининг во время беременности позволяет выявить расширение мочевых путей плода, что может свидетельствовать о наличии уретероцеле.
2. Раннее выявление и лечение инфекций мочевыводящих путей, особенно у мужчин с рецидивирующими эпизодами пиелонефрита или цистита.
3. Регулярные профилактические урологические обследования, включающие УЗИ мочевыделительной системы, особенно у лиц с отягощенным семейным анамнезом по аномалиям развития почек и мочевых путей.
4. Адекватная гидратация и соблюдение режима регулярного опорожнения мочевого пузыря для предотвращения застоя мочи и снижения риска инфекционных осложнений.
5. Контроль артериальной гипертензии и других факторов, потенциально влияющих на функцию почек, у пациентов с уже диагностированным уретероцеле.

Диспансерное наблюдение после хирургического лечения включает регулярные контрольные обследования с оценкой функционального состояния почек, выявлением возможных рецидивов патологии или развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Частота контрольных визитов индивидуализируется в зависимости от особенностей клинического случая и результатов оперативного вмешательства.